腦電雙頻指數監測在腦出血伴輕中度意識障礙患者丙泊酚全麻誘導中的應用

曹 露，李 紅，母 國，余 璇，鄭業英，繆冬梅

(1.四川省自貢市第四人民醫院麻醉科，四川 自貢 643000； 2.三六三醫院麻醉科，四川 成都 610041)

近年來，腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)在臨床麻醉中的應用日益廣泛，特別是對于高齡和接受重大手術的患者，BIS能為麻醉醫生的用藥提供更多參考，對于預防術中低BIS和術后認知功能障礙等具有重要意義[1]。腦出血患者術前常伴有不同程度的意識障礙。研究表明，術前格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)低于8分的重度昏迷患者的BIS值多在60以下[2]，在全麻誘導時可以不使用丙泊酚，而評分高于8分的輕中度昏迷患者，其大腦抑制程度并不滿足氣管插管的需求，故在氣管插管時仍需要使用鎮靜藥物。對于術前即有意識障礙的患者，常采用將起效快、代謝快、可控性強且不增加顱內壓的丙泊酚作為麻醉誘導的首選鎮靜藥物。臨床醫生主要根據患者的意識、生命體征等臨床表現判斷給藥，但這種主觀的用藥方式可能會導致麻醉過深或過淺，引起術后認知功能障礙或發生術中知曉[3]，對于已經存在中樞神經系統損害的患者，可能存在更大危害性。本研究擬對這類患者采用以BIS為目標導向的麻醉誘導觀察，以期為臨床用藥提供更多理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年8月至2021年7月自貢市第四人民醫院收治的腦出血患者43例。納入標準：術前GCS評分在8～15分、ASAⅢE～ⅣE級、年齡20～60歲。排除標準：既往患有中樞神經系統疾病、重要臟器嚴重病變者；有丙泊酚、乙醇等過敏史者；術前給予鎮靜藥或有精神類藥物濫用史者；術前評估屬于返流誤吸高風險者。采用隨機數字表法分為試驗組(B組)21例，對照組(G組)22例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、術前GCS評分及ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者或家屬均知情同意。本研究經自貢市第四人民醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法患者入室后即行心電監護、面罩吸氧并進行BIS監測和GCS評分，隨后開放動靜脈、建立有創動脈壓監測。誘導時所有患者先緩慢靜脈注射(1 min內)枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg/kg(生理鹽水稀釋成 2.5 μg/ml)，2 min后B組的患者若BIS值低于50則不再使用丙泊酚，反之則用靶控輸注泵輸注丙泊酚，丙泊酚的血漿靶濃從1.5 μg/ml開始遞增, 遞增梯度為0.5 μg/ml,每一靶濃度維持1 min，當BIS值降至50后停止輸注，并由麻醉醫生呼喚或輕拍患者確保無反應后靜脈注射羅庫溴銨1.0 mg/kg，肌松劑起效后在可視喉鏡下行氣管插管機械通氣。G組患者鎮痛藥和肌松藥的使用與B組相同，丙泊酚停止輸注的時機由對BIS監測值不知情的主麻醉醫師根據臨床經驗判斷，該組患者麻醉誘導過程中BIS的變化情況由助手背對主麻醉醫師記錄。誘導期間若MAP波動超過基礎值的20%、HR低于45次/分時，分別單次給于去氧腎上腺素25 μg(或硝酸甘油50 μg)、阿托品 0.3 mg靜脈注射等對癥處理。

1.3 觀察指標記錄兩組、麻醉前GCS評分、丙泊酚使用量，并于麻醉誘導前(T0)、丙泊酚推注完成即刻(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)記錄兩組患者BIS值、MAP、HR及血液中皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)濃度，同時記錄BIS<40、心動過緩(HR≤60次/分)、心動過速(HR≥100次/分)、平均動脈壓波動超過基礎血壓的20%及血管活性藥物使用情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0軟件對數據進行分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數的比較用t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析(Repeated ANOVA)，不符合正態分布的用中位數M(Q1,Q3)進行統計描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血流動力學比較兩組T1時刻MAP都低于T0時刻(P<0.05)，T1時G組MAP低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各時點組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。B組患者HR在T1～T3均低于G組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各時點比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標的比較

2.2 兩組患者丙泊酚用量、BIS、GCS評分比較B組丙泊酚用量明顯低于G組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的BIS值及在T0、T2、T3時刻的組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但在T1時間點G組BIS低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者皮質醇和ACTH比較兩組內各時點及組間皮質醇和ACTH比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者丙泊酚用量、BIS、GCS評分比較

表4 兩組患者皮質醇和ACTH比較 (pg/ml)

2.4 兩組不良反應比較兩組阿托品使用次數差異無統計學意義(P>0.05)；但B組在MAP降低幅度超過20%、竇性心動過速、竇性心動過緩、BIS低于40的例數及血管活性藥的使用次數均低于G組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應情況比較 [n(%)]

3 討論

腦出血患者常出現不同程度的意識障礙，以GCS評分標準推算，當GCS≥9分時，患者處于輕中度昏迷，部分睜眼反應、運動反應及語言反應尚存在，手術時仍需要全身麻醉進一步加深大腦的抑制，而全麻藥本質上也是對腦電活動的可逆性抑制，通過監測腦電活動變化反應其意識狀態和麻醉深度是相對客觀和準確的方法[4]。BIS是通過計算機實時、連續的提取腦電信號，將腦電圖經快速傅立葉轉換和雙頻譜分析得到的混合信息，用0～100數字表示，通常認為BIS值在85～100為正常狀態，65～85則表示鎮靜狀態，40～65為麻醉狀態，一旦低于40分，則評價為爆發抑制狀態，這種監測方法以數字的高低來反映大腦的抑制程度，可以間接的提示鎮靜深度[5]。此外紀金芬等[6]的研究顯示BIS值40～50更能降低應激反應，減少不良反應的發生率。因此本實驗的BIS目標值為40～50。

丙泊酚因其起效迅速、半衰期短、無蓄積、停藥后蘇醒迅速、副作用相對較少等優點被廣泛運用于臨床麻醉誘導，并且研究證實丙泊酚與BIS具有良好的相關性[7]。另外劉素霞等[8]研究也證明BIS能很好地評估重癥腦損傷患者的鎮靜水平，提示BIS對意識障礙患者丙泊酚麻醉鎮靜監測的可行性。本研究將BIS應用于腦出血意識障礙患者的麻醉誘導，結果顯示兩組患者BIS值均隨丙泊酚用量的增加而逐漸降低，且G組患者的丙泊酚用量明顯較B組增加而低BIS的發生率也明顯升高，表明將BIS監測用于腦傷意識障礙患者可使其麻醉誘導更準確可控。進一步證明BIS個體化指導該類患者丙泊酚麻醉誘導的可行性，與張艷梅等[9]的觀點一致。其原因可能與丙泊酚通過結合突觸后的r-氨基丁酸A型受體(GABAA-receptors)，誘導向內的氯離子電流，使突觸后神經元超極化，從而產生腦電變化的全腦活動抑制效應[10]有關，而BIS通過實時描記腦生物電信號的改變，及時反映了腦電的生理、病理變化和規律，因此更敏感、有效。

全麻誘導是麻醉的關鍵時期之一，是整個麻醉過程中血流動力學最易不穩定的階段。本實驗觀察到兩組患者在誘導后MAP均較基礎值明顯下降，但B組下降幅度較G組更小，下降幅度超過基礎值20%的發生率明顯低于G組,同時心率變化也更小，表明B組循環相對更穩定，主要原因為丙泊酚對外周血管的擴張和心臟抑制作用呈劑量與血藥濃度依賴性[11]，而B組在BIS指導下，麻醉深度掌握更有據可依，使得丙泊酚使用最小量達到目標鎮靜深度，從而避免循環劇烈波動，減少了不良事件的發生率和血管活性藥物的使用。此外兩組患者插管前后的應激指標均無明顯差異，但G組血管活性藥物的使用次數、低BIS、竇速、竇緩的發生率明顯高于B組，說明B組雖然丙泊酚用量相對較少，但并未增加不良反應和插管應激激素的表達，其原因可能為：① BIS通過實時、連續測定腦電的線性部分和非線性部分即將代表不同鎮靜水平的各種腦電信號提取出來進行標準化和數字化的處理，對患者的鎮靜深度更準確和及時[12]，而G組由于對麻醉深度判斷的主觀性和相關臨床體征的滯后性，麻醉相對更易過深而出現低BIS,而深麻醉易使外周血管過度擴張，全身有效循環血量不足導致血液動力學狀態不穩定；②腦出血等意識障礙患者由于顱壓增高等病理性刺激已經使其應激激素處于較高水平，在一定的麻醉深度下氣管插管的刺激更不易導致激素的進一步增高。

本研究不足之處：由于該類患者病理生理改變較復雜，而手術消毒范圍限制了BIS監測在麻醉全程中的實施，術后也未進行追蹤隨訪，故無法評估麻醉誘導時丙泊酚使用過量及低BIS對患者愈后的影響，故尚需進一步的探討和研究。

綜上所述，將BIS監測應用于輕中度意識障礙的腦出血手術患者的麻醉誘導時可以明顯減少丙泊酚的使用量，降低了麻醉誘導期低BIS和低血壓的發生率，麻醉誘導過程更平穩安全。