改良超聲雙顯影線引導下小兒橈動脈穿刺的臨床應用及安全性研究

夏鵬志，任青竹，劉 霜，謝 靜

(重慶市大足區人民醫院，重慶 402360)

小兒橈動脈穿刺置管是手術室、重癥監護室與急診室常見的操作，可有效觀察患兒血壓變化、血氣分析。但由于小兒橈動脈口徑較小，使得臨床穿刺難度加大，首次嘗試失敗率較高，而多次穿刺會出現動脈局部水腫[1]。橈動脈穿刺方法包括觸摸盲法定位、超聲引導下定位，前者穿刺難度較高，且對操作者要求較高，需具備豐富臨床經驗。超聲引導下穿刺已被諸多研究證實穿刺成功率更高，但穿刺速度并不比傳統觸診技術快，認為可能與操作者缺乏臨床經驗、對成像不熟悉有關[2，3]。因超聲成像特點，在用于引導橈動脈穿刺過程中，需熟練的手眼協調配合，一定程度上增加了超聲引導下穿刺難度。相關研究顯示，橈動脈穿刺患兒年齡多不超過1歲[4]。但臨床實際治療中以6～8歲多見，目前有關該年齡段患兒橈動脈穿刺的報道少見。鑒于此，本研究通過回顧分析行橈動脈穿刺置管的患兒資料，并探討改良超聲雙顯影線定位法引導小兒橈動脈穿刺效果，為臨床穿刺置管提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2021年5月至2022年3月收治的需接受全麻手術患兒104例。納入標準：①需行動脈測壓者；②實驗室、影像學等資料完整；③15.5 kg/m2≤ BMI ≤ 17.0 kg/m2；④ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；⑤因手術和病情需行動脈連續測壓者。排除標準為：①Allen試驗陽性；②尺動脈異常；③橈動脈穿刺部位感染；④先天性心臟病；⑤出血性休克或心源性休克；⑥試驗開始前1個月內進行動脈穿刺的患者；⑦存在麻醉過敏史。其中男61例，女43例，年齡6～8歲[(7.21±1.03)歲]。按不同引導穿刺方法分為傳統組50例與改良組54例，兩組患兒性別、年齡、體重、平均動脈壓及ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者家屬均知情同意，且本研究已經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 兩組患兒術前均不用藥，入手術室后平躺，連接采用Beneview T5(監護儀mindray)監測心電圖、無創動脈血壓和指脈氧飽和度。開放靜脈通路，面罩吸氧，同時先后靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg行全身麻醉誘導氣管插管，以麻醉機Drager行機械通氣，同時以丙泊酚10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+苯磺順阿曲庫銨1 μg/(kg·min)泵注全憑靜脈麻醉維持。隨后選擇左手進行橈動脈穿刺，所有穿刺都由同一麻醉醫師進行操作。

1.2.2引導穿刺方法 患兒前臂抬高3 cm，手置于背屈。用潔爾碘對前臂插入部位(前臂掌側腕關節近2 cm)周圍的皮膚進行消毒處理。帶一次性無菌蓋的超聲探頭連接到彩色超聲多普勒診斷儀。調整頻率為10 MHz、深度為1 cm，以優化圖像。兩組橈動脈穿刺都使用短軸平面外入路進行。傳統組：使用超聲短軸平面外入路開始穿刺時，針以與皮膚30°的角度進針，當針頭進入橈動脈后，針尖的角度從30°減至15°并緩慢向前推進1～2 mm，針尖被引導到動脈腔，在將針抽出幾毫米后，套管被完全引入橈動脈。然后固定套管，并用壓力傳感器監測血壓。改良組：同樣采用短軸平面外入路穿刺。從X射線檢測的手術紗布中取出的含金屬絲線的顯影線，平行(間隔2 mm)固定在超聲探頭上，并垂直于探頭的長軸。在超聲探頭上涂上超聲耦合劑，并以一次性使用無菌敷貼覆蓋雙顯影線。調整探頭，垂直于患兒皮膚，動脈穿刺針與皮膚呈30°于兩條顯影線間進針。針尖在超聲波屏幕上呈高密度白點，顯影線產生兩條低密度聲影，調整探頭，將橈動脈置于兩條低密度聲影間。針進入橈動脈后，針的角度從30°降至15°，針緩慢向前推1～2 mm，將針芯撤出，馬上將穿刺針套管送入橈動脈，連接換能器，固定套管針。

1.3 觀察指標①比較兩組穿刺、置管成功率。穿刺成功：進針見回血即為成功。若進針較深仍未見回血，提供調整進針角度，反復嘗試3次后仍未見回血為失敗一次。置管成功：穿刺成功后將套管成功置入即為成功。穿刺可見回血，但未置入套管為失敗。②比較兩組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間。③比較兩組出血、血管痙攣等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺、置管成功率比較改良組首次穿刺、置管成功率及總穿刺、置管成功率均優于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺、置管成功率比較 [n(%)]

2.2 兩組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間比較改良組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間均短于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間比較 (s)

2.3 兩組圍手術期并發癥發生率比較兩組不良反應經止血、抗血小板聚集、消腫等對癥處理后緩解或痊愈。改良組并發癥總發生率為11.11%，低于傳統組28.00%，差異有統計學意義(χ2=4.768，P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍手術期并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

動脈穿刺是較為重要的一項臨床操作技能，橈動脈因位置方便、手臂雙動脈供血特點等優勢常作為動脈穿刺的首選部位[5]。但因小兒脈搏弱、血管細、組織疏松等，導致橈動脈穿刺難度較大，可能會出現血管痙攣、出血等并發癥。近年來，大量研究證實在超聲引導下進行動脈穿刺可一定程度提高穿刺成功率[6,7]。

小兒因動脈內徑細、位置表淺，在超聲上會出現強烈回聲，而穿刺針針尖亦會顯示為高亮回聲，往往接近血管時才易被發現，導致穿刺過程中如何尋找穿刺針針尖成為難題[8～10]。同時超聲引導下穿刺對操作者經驗、技術要求較高，如何降低超聲引導下橈動脈穿刺難度，使操作更便捷已成為目前臨床醫師研究熱點[11,12]。曹穎莉等[13]指出，在小兒橈動脈深度2～4 mm處穿刺成功率最高，進針太淺無法提高穿刺成功率，主要是因為穿刺針只有到達一定深度時才會在超聲上顯影。Leigh等[14]通過將平板電腦放在患者手臂上方，通過無線遠程顯示超聲圖像，讓操作者眼睛平視方向與穿刺針方向平行，從而提高穿刺成功率。但該方法對設備要求高，無法普及。

動脈穿刺置管一般分為定位穿刺點、動脈針穿透血管壁、置入管套三步[15]。Oh等[16]發現，采用雙顯影穿刺技術有助于操作者將其注意力集中在兩條顯影線間的低密度陰影中；同時在穿刺過程有助于穿刺針保持在兩條顯影線間進針，更易獲取進針位置，從而降低手眼配合難度，提高穿刺置管成功率。本研究結果亦顯示，改良組穿刺、置管成功率均高于傳統組，與上述報道相符。進一步對比兩組穿刺情況發現，與傳統組相比，改良組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間更短，與楊璐璐等[17]報道相符。推測其原因可能是由于超聲雙顯影線投影中點便是動脈穿刺點，且雙顯影更有助于指引操作者快速精準定位，一定程度縮短了定位與穿刺時間[18,19]。由此可見改良超聲雙顯影線引導下小兒橈動脈穿刺可減少穿刺置管與超聲定位時間。通過對比兩組并發癥發現，改良組出血、水腫等并發癥發生率明顯較傳統組低。表明改良超聲雙顯影線引導下穿刺可降低穿刺點出血、血管痙攣等并發癥發生。考慮其原因可能與改良超聲雙顯影線引導下首次穿刺成功率高、減少反復操作可能等有關[20]。然而本研究屬于回顧性分析、納入患兒年齡段僅為6～8歲，結果可能存在偏倚。后續有待進一步擴大納入患兒年齡，進行前瞻性分析。

綜上所述，改良超聲雙顯影線引導下進行小兒橈動脈穿刺可提高穿刺、置管成功率，減少穿刺、置管及超聲定位時間，降低并發癥發生率。同時本研究納入對象年齡段稍大于既往相似研究中所涉及的年齡范圍，填補了該年齡段內的實驗結果空白。