中藥紅花化瘀湯熏洗聯合關節腔注射治療退行性膝關節炎的臨床效果觀察

胡艷昭，劉顏華，劉長利，崔麗紅，王旭洋，于國勝

(河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000)

退行性膝關節炎是我國中老年人常見骨關節疾病，與關節軟骨退化損傷和增生有關，可引起膝關節反復疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。關節腔注射治療具備提高局部藥物利用度、全身反應小等優勢，可減輕患者疼痛、改善關節功能[1]，但有諸多學者認為，西醫療法雖改善臨床癥狀顯著，但無法治本，故應當結合中醫治療以達到治本效果。在我國傳統醫學理論中，無病名可與本病直接對應，按癥狀可歸于“骨痹”范疇，隨著年齡增長，機體臟腑精氣漸衰，無力衛外，外邪侵入，痹阻于膝，則可見膝關節疼痛、腫脹，且經絡痹阻，瘀滯氣血，加重疼痛，表現為關節刺痛，此為不通，氣血不暢導致骨骼經脈失養，此為不榮，二者交纏則病難痊愈，屬虛實夾雜[2]。故中醫治療退行性膝關節炎治法多以活血化瘀為主，除口服藥物外亦采用多種中醫特色外治法，包括中藥熏洗、針灸、推拿等[3]，可減少口服藥物引起的不良反應。本研究觀察了中藥紅花化瘀湯熏洗聯合關節腔注射的臨床療效以及對患者中醫證候、細胞因子及關節功能的的影響，以期為中醫外治法治療退行性膝關節炎提供可靠的臨床支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2019年11月我院收治的退行性膝關節炎患者150例，納入標準：①年齡>50歲；②符合退行性膝關節炎診斷標準[4]；③近半年內未接受膝關節局部或全身治療；④患者了解本研究具體內容，同意參與研究。排除標準：①由骨腫瘤或外傷等其他原因引起關節疼痛；②合并其他器官嚴重疾病或腫瘤；③存在藥物過敏或玻璃酸鈉應用禁忌癥；④患有精神疾病。采用隨機數表法分為對照組和觀察組各75例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法對照組采用關節腔注射玻璃酸鈉治療[5]：患者坐位并保持膝關節屈曲，小腿與地面垂直，對髕骨外側進行常規消毒，從髕骨外緣膝眼處定位關節腔，無菌注射器平行于脛骨平臺向內斜刺至有落空感，進針時應避免刺傷軟組織和關節軟骨，應先抽出關節腔內積液再進行注射，注射藥品為玻璃酸鈉注射液2.5 ml(日本明治制藥，批準文號：H20170243)，注射后拔出注射器后采用無菌敷料包扎，適當活動患者膝關節，日常生活中應避免過度運動和創口感染，每周1次，共注射5次，治療期間關節疼痛明顯可口服用非甾體抗炎藥。觀察組：在關節腔注射3日后加用中藥熏洗，紅花化瘀湯組成：紅花15 g，透骨草10 g，桑枝10 g，防風10 g，丹參10 g，伸筋草10 g，三棱9 g，莪術9 g，花椒6 g。紅花化瘀湯由本院藥房煎制，在1500～2000 ml熱水中加入藥湯1劑煮沸，轉入盆中，將患肢置于盆口上方約30 cm處，膝關節敷蓋毛巾熏蒸15 min，再將患肢膝關節浸于藥液中15 min，同時進行關節按摩和屈伸動作，每日一次至下次關節腔注射之日停止，持續4周，最后一次關節腔注射后不再進行中藥熏蒸。

1.3 觀察指標①臨床療效[6]：痊愈：膝關節疼痛、腫脹癥狀消失；顯效：非運動狀態下膝關節無疼痛、腫脹癥狀，運動時偶有疼痛但不影響日常工作、生活；有效：膝關節疼痛時有發作，日常生活略有不適，關節活動度降低；無效：癥狀改善不明顯或加重。總有效=痊愈+顯效+有效。②中醫證候評分[6]：膝關節刺痛、屈伸不利為主證，分為無、輕、中、重四個等級，對應0、2、4、6分；面色黧黑次證，分為無、輕、中、重四個等級，對應0、1、2、3分，舌紫暗有瘀斑，脈沉澀按有、無分為0、2分。③膝關節活動度：患者取坐位，坐于椅子邊緣，屈伸膝關節，測量患者屈伸時膝關節最大活動度，正常值為0～135°，觀察膝關節活動度改善情況。④膝關節功能[7]：包括3項評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法，分數為0～10分，分數越低表明疼痛程度越低；關節炎指數(WOMAC)包括24個項目，從3方面評價患者骨關節炎嚴重程度，分數越低表明骨關節炎嚴重程度越低；Lysholm評分評價了8項膝關節活動，關節正常100分，分數低于70分則表明膝關節功能受損。⑤血清細胞因子：比較兩組患者治療前、治療4周后血清細胞因子白介素-1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。⑥安全性評估：記錄并比較兩組患者在關節腔注射后關節疼痛、腫脹、感染等以及中藥熏洗后皮膚燙傷等局部不良反應。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較治療4周后觀察組臨床療效優于對照組，總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組中醫證候評分比較治療4周后，兩組患者膝關節刺痛、屈伸不利、面黧黑、舌暗有瘀、脈沉澀評分均降低(P<0.05)，且觀察組評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

表3 兩組患者中醫證候評分比較 (分)

2.3 兩組膝關節活動度比較治療4周后兩組患者膝關節活動度均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善程度優于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組膝關節功能比較治療4周后兩組患者疼痛評分、WOMAC指數均顯著降低，Lysholm評分顯著升高(P<0.05)，且觀察組各指標優于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組血清細胞因子水平比較治療4周后兩組患者血清細胞因子水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組水平低于對照組(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者膝關節活動度比較 (°)

表5 兩組患者膝關節功能比較

表6 兩組患者血清細胞因子水平比較 (pg/ml)

2.6 安全性評價治療期間，出現關節腔注射后輕度腫脹對照組2例，觀察組1例，給予冰敷處理后緩解。觀察組出現1例熏洗后輕度燙傷，患者自行對局部皮膚降溫后約1 周恢復，期間停用中藥熏洗。兩組不良反應發生率均為2.67%，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

退行性膝關節炎的病機為正氣虛衰，衛外不固，外邪易襲，無力御邪，邪氣痹阻于膝，氣血升降失司，日久則為瘀血，與邪氣相互博結，更加重疼痛，臨床表現為膝關節刺痛[8]，中醫外治法可一定程度的改善本病癥狀。本研究采用的紅花化瘀湯方具有活血化瘀止痛功效，方中紅花、丹參、透骨草能活血散瘀止痛，桑枝通利關節，防風、伸筋草勝濕止痛，三棱、莪術破血行氣，化瘀止痛，花椒辛溫止痛，整方以活血化瘀止痛藥為主，輔以祛風除濕和活血行氣藥物增強通痹之效，其中紅花、透骨草、伸筋草、防風均為中醫外治法治療膝骨關節炎的高頻用藥[9]。紅花中的紅花黃色素可促進關節軟骨細胞自噬、抑制凋亡，降低炎性因子水平[10]，伸筋草總生物堿可調控關節細胞因子水平發揮抗炎作用，其中的黃酮類化合物也具有很強的抗氧化作用[11]。錢浩等[12]分析發現防風的18個活性化合物作用于骨關節炎的52個疾病靶點，與多種信號通路相關。本研究采用的聯合療法療效優于單純進行關節腔注射，且顯著降低患者膝關節刺痛、屈伸不利、面色黧黑、舌紫暗有瘀斑等中醫證候評分，于國勝等[13]發現紅花化瘀湯熏洗可改善膝關節鏡患者術后關節疼痛、腫脹，李曉純等[14]采用與本研究類似的聯合療法可改善膝骨關節炎患者中醫主、次證以及舌脈評分，與本研究結果一致，表明本研究采用的聯合療法對退行性膝骨關節炎具有活血化瘀，祛風止痛的治療作用，療效顯著，這與方中紅花、丹參等藥物活血化瘀止痛功效以及玻璃酸鈉具有潤滑關節、減輕關節腔內炎癥反應[15]的作用相關。

膝關節功能一直是退行性膝關節炎的診斷和療效評價的重要參考內容。本研究采用中藥紅花化瘀湯熏洗聯合關節腔注射可顯著降低退行性膝骨關節炎疼痛評分和WOMAC指數，增加Lysholm評分和膝關節活動度，效果優于單獨關節腔注射玻璃酸鈉，王鑫等[16]發現治療后骨關節炎患者關節炎指數顯著降低，周斌等[17]發現中藥熏洗聯合平衡訓練可顯著改善膝骨關節炎患者膝關節主動活動度，均表明中藥熏洗聯合西醫治療方法可大大增強臨床療效，與本研究結果類似。退行性膝關節炎的疼痛癥狀與其炎性細胞因子水平升高有關，IL-1β可誘導軟骨細胞肥大、軟骨細胞去分化和軟骨細胞凋亡，同時激活核因子κB信號通路來抑制II型膠原蛋白表達，促進IL-6和TNF-α的合成和分泌[18]，在骨關節炎大鼠模型中觀察到以上3種細胞因子的血清水平升高[19，20]。本研究采用的聯合療法可降低退行性膝關節炎患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平，吳楊玲等[21]發現膝骨關節炎患者治療后血清IL-1β水平降低，許治國等[22]發現老年膝骨關節炎患者治療后血清TNF-α和IL-6水平得到顯著改善，與本研究結果一致，表明本研究采用的聯合療法通過降低退行性膝關節炎患者血清細胞因子水平，減輕炎癥反應，進而改善膝關節功能和關節疼痛、腫脹等癥狀，這可能與紅花化瘀湯方中多種中藥具有抗炎、抗氧化作用以及玻璃酸鈉抑制炎癥反應和降低關節腔內細胞因子濃度相關。

最后對本研究采用的治療方法進行安全性評估，比較治療期間兩組患者不良反應發生率，發現聯合療法和單獨進行關節腔注射不良反應的發生率均處于較低水平，表明該療法具有一定的安全性，但在中藥熏蒸時應控制藥液浸洗溫度，以免燙傷皮膚，關節腔注射應預防傷口感染。

綜上，中藥紅花化瘀湯熏洗聯合關節腔注射治療可改善退行性膝關節炎患者膝關節功能，增加關節活動度，降低中醫證候評分，減輕炎癥反應，治療效果優于單純進行關節腔注射，值得臨床推廣。本次研究未將患者預后納入研究范圍，后續將圍繞中藥紅花化瘀湯熏洗聯合關節腔注射的遠期療效做進一步研究。