謝晶日教授從瘀論治大腸息肉的經驗

梁國英 秦肆輝 李慶偉

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫藥大學 3.黑龍江中醫藥大學佳木斯學院

大腸息肉是大腸黏膜上的突起性病變，大腸的任何部位均可出現，是消化系統的常見病及多發病[1]，其發病與體型肥胖，長期吸煙飲酒，某些代謝性疾病如高脂血癥、尿酸異常或長期應用質子泵抑制劑等因素密切相關[2]。近年來，大腸息肉的發病人數呈現出逐年上升的趨勢，并且以男性居多[3]。大腸息肉主要分為兩種，腺瘤性和非腺瘤性，其中腺瘤性息肉的發病率高達70%，此類息肉若進一步發展容易出現癌變[4]。因此，大腸息肉的早期診治顯得尤為重要。目前，內鏡下息肉切除術是治療本病并防止其進一步癌變的主要手段，但也存在著術后并發癥及息肉復發的風險[5]。西醫藥物治療包括環氧化酶-2抑制劑、非甾體類抗炎藥等，但藥物治療預防大腸息肉復發的效果有限，且不良反應較大，也有研究認為此類藥物并不能夠降低大腸息肉的復發率，故一般不作為首選治療方案[6-7]。隨著中醫藥的不斷發展，中藥預防大腸息肉復發的效果逐漸顯現，臨床醫師根據不同癥候辨證施治，不僅能在一定程度上消除息肉、降低息肉的復發率，而且對腸道功能恢復也具有獨特的優勢[8-9]。

謝晶日教授為黑龍江中醫藥大學博士研究生導師、全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，杏林懸壺40載，在防治大腸息肉方面臨床經驗豐富，見解獨到，現將謝晶日教授治療大腸息肉的經驗總結分享如下，以饗讀者。

1 大腸息肉的病因病機

古代醫學文獻中并沒有對大腸息肉的直接論述，依據其臨床特點，可將其歸屬于中醫學的“腸癖”“腸蕈”“積聚”“泄瀉”等范疇[10-11]。 楊文革等[12]認為，大腸息肉與脾虛濕盛、肝腎虧虛、飲食中傷、脾胃虛寒、氣滯血瘀等因素密切相關。李廷荃教授提出，腸息肉的發生離不開遺傳、飲食、情志等因素，而濕熱蘊腸、毒瘀互結是腸息肉最主要的發病機制[13]。羅云堅認為，大腸息肉多為本虛標實、虛實夾雜之證，中焦虛弱，濕邪內生，瘀血內停為其發病的主要病機[14]。謝晶日教授提出，大腸息肉的發病總體上離不開一個“瘀”字，多由于嗜食肥甘厚膩，或飲食無度，或外感寒邪，或情志內傷等因素傷及脾胃，造成中焦虛弱，內生痰濕，痰濕內蘊，進而瘀血阻滯，最終引起痰濕瘀互結，阻滯腸道脈絡，形成大腸息肉；也有部分患者因年老體虛或久病遷延，氣虛血瘀，腸絡不榮，最終致使脈絡瘀阻，發為大腸息肉。

1.1 氣機不暢，濕聚成瘀 肝主疏泄、喜條達而惡抑郁，可疏通暢達全身氣機。情志不遂，肝失疏泄，則氣機不暢，《靈樞·本神》有云：“憂愁者，氣閉塞不行。”謝晶日教授認為，患者終日情志不暢，郁郁寡歡，以致肝失疏泄，全身氣機升降失常，氣滯血瘀，血行不暢，阻滯腸道脈絡，糟粕內停，則可發為腸道息肉。此外，肝脾二臟密切相關。若肝氣不疏進一步發展，還可造成脾臟的功能失調，導致木雍土郁；或急躁易怒，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，津液輸布失常，津液不化，水反為濕，水濕凝聚成痰，下注大腸，血行受阻，最終形成大腸息肉。臨床上患者常有腹部脹滿不適，倦怠乏力，畏寒肢冷，口干口苦，食少便溏，舌質暗紅，體胖大，苔白膩，脈弦滑等癥。

1.2 痰濕中阻，稽留成瘀 謝晶日教授指出，脾胃虛弱，痰濕血瘀可發為此病。《脾胃論》云：“內傷脾胃，百病由生。”[15]《養生隨筆》中寫道：“胃陽弱而百病生，脾陰足而萬邪息。”[16]大腸息肉患者常常因飲食無度、嗜食肥甘，或嗜煙飲酒，或感受外邪，或素體脾胃虛弱，造成脾胃運化功能失職，進而飲食水谷不化，久之則水濕停而郁滯，聚而生痰，痰濕阻滯氣機，下注大腸，血絡阻塞，形成息肉。《靈樞·小針解》中記載：“寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃。”《素問·痹論》中也強調：“飲食自倍，腸胃乃傷。”臨床上此類患者常常伴有脘腹痞悶，食少納呆，惡心、嘔吐，大便溏薄，舌苔白膩，脈濡緩等癥。

1.3 氣虛血阻，積久成瘀 氣與血二者息息相關。《素問·調經論》云：“人之所有者，血與氣耳。”《諸病源候論》中也提到：“血之在身，隨氣而動，常無停積。”[17]氣能行血，氣虛則血運不暢，形成瘀血。謝晶日教授認為，任何疾病發病日久，由于正氣虧虛因而必顯瘀象，大腸息肉也同樣如此。此類患者多因發病早期未能及時干預，導致病情遷延日久，損傷正氣，氣虛血瘀，阻塞腸道脈絡，發為大腸息肉。臨床上患者常伴腹滿不適或腹痛拒按，或痛如針刺，神疲體倦，氣短懶言，舌質紫暗，邊有瘀斑，苔薄白，脈細澀等癥。

2 診療特色

2.1 肝脾同調，解郁化瘀 肝脾兩臟關系緊密，生理上，土得木而達之；病理上，二者也相互影響。清代醫家程杏軒[18]曾提出：“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。”因此，謝晶日教授本著“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則，治療大腸息肉時往往從整體出發，綜合辨證，不單純依靠疏肝，而是同時強調對脾臟的調護，做到肝脾同調。肝氣疏通則全身氣機暢達，氣能行津，還可行血，而肝的疏泄功能正常也有賴于脾胃的健運，脾胃健運，則肝臟疏泄得力。因此，治療息肉還應從濕論治，除濕先理氣，氣行濕去，瘀滯盡消，氣順瘀散，則息肉自除。臨證用藥時常配以柴胡、香附、川芎、郁金、香櫞、佛手等以疏肝理氣解郁，酌加砂仁、白扁豆、薏苡仁以健運脾胃。上述藥物合用，氣滯消失，郁結得散，脾土得安。

2.2 健脾補中，除濕化瘀 脾胃居中，二者聯系密切，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃旺則功能旺，不易感邪而發病。因此，謝晶日教授在治療大腸息肉時，常不忘顧護脾胃，用藥常側重健脾化濕。方藥中常用黨參健脾益氣，同時還可顯著提高機體抗病能力，促進胃腸蠕動[19]；茯苓、白術滲濕止瀉，并能增強黨參健脾益氣之功效，且現代藥理學研究證明白術的有效成分白術內酯和揮發油還能抑制腫瘤細胞的生長[13]；還加用砂仁、豆蔻醒脾，以助運化水濕；配以薏苡仁、白扁豆健脾滲濕。上述藥物合用，濕邪盡散，瘀滯不留，息肉不生。

2.3 補虛通絡，扶正化瘀 《素問·刺法論》中云：“正氣存內，邪不可干。”謝晶日教授認為，大腸息肉患者病情日久，或年老體虛、反復發作，均可導致體內正氣不足，故治療時當以補虛通絡為主。益氣以行氣道，化瘀以通血脈，氣血通暢，則邪氣自然無以附著，順行而出。臨證用藥時還應結合患者的實際情況，及時調整扶正藥與祛瘀藥二者之比重，中病即止，以使久服而無傷正之虞。臨證遣方用藥常用人參、黃芪、甘草、大棗等益氣扶正補虛，研究表明人參、黃芪均可提高免疫力，增強機體抗御病邪的能力[20]；同時配以三棱、莪術、紅花、丹參、赤芍等化瘀之品。上述藥物合用，益氣扶正而不留瘀，正氣漸復，邪無所戀，息肉無處以生。

3 病案舉例

張某，女，45歲，2019年6月5日初診。主訴：腹部脹滿疼痛2月余，加重5 d。患者自訴2年前無明顯誘因出現腹部脹滿不適，伴大便溏瀉等癥，自行口服多潘立酮、黃連素片等藥物治療，癥狀稍有緩解，但仍反復發作，時輕時重。為求進一步診治，遂到當地醫院行電子結腸鏡檢查，結腸鏡下提示：距肛門20 cm及50 cm處可見2枚0.4 cm×0.4 cm息肉樣隆起，表面光滑，診斷為“結腸息肉”，取材行病理檢查，并行息肉切除術。病理檢查結果提示：管狀腺瘤。后到當地醫院進行系統治療，癥狀緩解后出院。1年后復查腸鏡，結腸鏡下仍提示結腸息肉，遂再次行息肉切除術。為避免息肉復發，故來門診就診。刻下癥見：腹部隱隱作痛，伴腹部脹滿不適，飽食后尤甚，體倦乏力，食欲不振，口苦，大便稀溏，寐差，舌質暗紅，邊有瘀斑，苔厚膩，脈弦澀。西醫診斷：結腸息肉切除術后；中醫診斷：腸癖，辨證為肝郁脾虛、郁滯成瘀。治宜疏肝健脾、解郁化瘀。 方藥：柴胡15 g，川芎15 g，香附20 g，郁金15 g，茯苓15 g，炒白術20 g，厚樸20 g，陳皮15 g，酒白芍25 g，生甘草10 g，枳殼15 g，雞內金25 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草20 g，三棱15 g，莪術15 g，烏梅15 g，僵蠶15 g。共14劑，日一劑，水煎溫服。

2019年6月19日二診。服藥后腹痛消失，腹部脹滿不適較前明顯緩解，乏力改善，食欲尚可，大便較前改善，略成形，仍有口苦，舌質暗紅，苔膩，脈弦滑。上方去酒白芍、生甘草，加金錢草35 g、蒼術20 g。共14劑，服法同前。

2019年7月3日三診。患者腹脹消失，大便成形，食欲正常，偶有晨起口苦，舌質略紅，苔薄白，脈弦細。原方去雞內金、香附、郁金、蒼術，調治1個月。隨診1年，諸癥消失，患者自述上述癥狀未見復發，1年后再次復查腸鏡，腸鏡結果顯示：結直腸未見異常。

按語：患者中年女性，平素情志不暢，肝失疏泄，氣機不暢，氣機阻滯，不通則痛，故見腹部隱痛；肝氣橫逆犯脾，導致脾失健運，運化失常，濕阻中焦，可見腹部脹滿不適；納運失常，故食欲不振；脾虛還可導致清濁不分，清陽不升，濁陰不降，因而大便稀溏，結合舌脈，辨為肝郁脾虛、郁滯成瘀。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁；酒白芍、生甘草柔肝緩急止痛；川芎、厚樸、陳皮、枳殼行氣消脹；茯苓、白術健脾祛濕；三棱、莪術活血化瘀，可改善腸道供血，防止息肉生成；烏梅、僵蠶為治療息肉經驗用藥；半枝蓮、白花蛇舌草可解毒散結，常被用于抑制腫瘤細胞增長。諸藥合用，標本兼顧，病可愈也。

4 結語

大腸息肉作為國內的常見病及多發病，臨床治療主要以內鏡下息肉切除術為主，但其復發率仍居高不下，根本原因在于息肉切除術未能改變機體的內環境。也有一部分患者行息肉切除治療后，未能改變生活方式、戒除吸煙及飲酒等不良嗜好，這也是其復發的重要因素。因此，謝晶日教授提出治療本病時應做到身心同治。一是通過藥物來控制臨床癥狀，防止息肉的生成及復發。臨證選方用藥時不可拘泥于局部，應從整體上把握，抓住疾病的主要矛盾，從根本上論治。此外，大腸息肉的形成離不開一個“瘀”字，因此治療應在辨證的基礎上酌加活血化瘀之品。又因大腸腺瘤性息肉為常見的癌前病變，若不加以控制，容易生成癌變，故診療過程中還應加用抑制腫瘤生長的中藥以解毒消瘤，防止其癌變，治療時常選用半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草等藥物；烏梅酸斂收澀，消蝕腐肉，也被廣泛用于大腸息肉的治療。二是重視對患者情緒的疏導，《素問·湯液醪醴論》云“精神不進，志意不治，故病不可愈”，因此臨床醫生在診療本病時應給予患者精神安慰，以減輕其心理壓力。同時還應囑患者養成良好的生活習慣，保持積極樂觀的情緒，戒驕戒躁。