雷根平教授從痰濕論治手淫致重癥勞損思路

何旭愷 雷根平 董盛 王婷 謝炯東

1.陜西中醫藥大學 陜西，咸陽 712046 2.陜西中醫藥大學附屬醫院

重癥勞損是虛勞病的一種，是指由于各種原因導致的身體過度勞傷，臟腑及形體極度虛衰而出現一系列多樣化、錯綜復雜的癥候群，可見于中醫學“五勞七傷”的范疇。本文所探討的是由長期重度手淫這一特殊原因引起的重癥勞損，其虛衰的程度更深、病情更重，可歸于“精極”范疇[1]，多從補益論治。雷根平教授為陜西省名中醫，從事臨床工作二十余年，諳熟仲景經方學說，博采眾方之長，面對疑難雜癥，審慎求因，仔細辨證，治病求本，故能在較短的時間取得明顯效果。筆者通過跟師臨診發現，從痰論治不失為重癥勞損一種新的辨治思路，試作分析如下，并附醫案兩則，以饗同好。

1 病因病機

手淫是指非性交情況下，用手或其他物品摩擦性器官以獲得性欲滿足的行為[2]。據調查，大學生手淫發生率高達50%～80%，其中30%每周發生3次以上[3]。可見該行為較普遍地存在于中青年群體中，并具有一定的成癮性。因此，防治手淫導致的重癥勞損具有重要的研究意義。雷教授認為，該病病位在腎，久病可兼及心、脾、肺，出現陰陽失調、腎虛精虧、脾虛濕蘊、心虛膽怯等病機，并可與多種病理因素兼雜。

1.1 陰陽失調 雷教授臨證發現，這類患者往往以陰陽失調、寒熱錯雜等癥狀為主要表現，一方面表現出神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸冷等陽虛癥候，另一方面又存在五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢等陰虛內熱之象。究其根本在于勞損過度造成精的大量流失，精氣火三者的互根互用失調，導致氣的衰竭以及陰陽的失衡，進而引起一系列不同的錯雜癥狀。正如《理虛元鑒》云：“色欲過度，一時奪精，漸至精竭；精者火之原，氣之所至，精奪則火與氣相次俱竭，此奪精之兼火與氣也……陽虛者汗出無度，或盛夏裹棉或腰酸足軟而成痿癥，或腎虛生寒，木實生風，脾弱滯濕，腰背難于俯仰，胻股不可屈伸而成痺癥，或面色皎白，語音輕微，種種不一然。 ”[4]7-8

1.2 腎精虧耗 對于此類患者，腎精的流失一方面既是發病最直接的誘因，另一方面會引起腎精不足這一癥候。腎藏精，精生髓，腦為髓之海，精的虧損使腦髓與骨髓失充，出現成人早衰、精少不育、健忘恍惚、神情呆鈍、骨質疏松等虛損表現。

1.3 脾虛濕蘊 精的流失可引起腎陽虧虛，下焦虛寒，從而使中焦無以腐熟，升降失司，運化失調。脾的正常生理功能無法維持，不能有效運化水濕，水濕積聚久可形成有形的無痛痰結、痞塊；升清無力，可見嘔吐、腹瀉。此外，長期重度手淫造成腎精的嚴重流失還會導致體液代謝失常，從而出現痰濕阻滯、痰飲流注等濕邪為患的特殊病機。

1.4 心虛膽怯 心動念起而淫生，一方面虛火妄動，向下煎灼腎陰，使心腎既濟失調，表現出心煩驚悸、口干咽燥、五心煩熱、失眠耳鳴等虛熱癥狀；另一方面，精的流失而出現體液代謝異常，痰飲與虛熱相合，痰熱內擾，膽氣不寧，久之膽郁痰擾，出現膽怯易驚、口苦嘔惡、精神焦慮等癥狀。

2 治法思路

本癥臨床表現多樣，病機錯綜復雜，病程纏綿反復，單從補益著手較難取效。鑒于本癥多痰瘀互見，雷教授在治療中尤為重視化痰的重要性，常將化痰祛濕貫通治療始終，次第以調和陰陽、填補腎精等對癥治療，使痰去而后精微得攝，配合適當心理疏導，正心正念，可有效改善癥狀，糾正虛損狀態。

2.1 調和陰陽 陰陽者，治病之本也。雷教授方選桂枝加龍骨牡蠣湯燮理陰陽，桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，原文載“脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”。桂枝湯為經方之首，擅調和陰陽，桂枝合白芍酸甘化陰，桂枝、生姜、甘草、大棗辛甘化陽；龍骨牡蠣均為重鎮之品，可收斂心神、攝納浮陽，合地黃共奏心腎同調之功。正如張景岳[5]所謂“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心”。

2.2 補腎填精 補腎填精是針對本病直接病機的治法，黃芪、生地黃、熟地黃為雷教授經驗角藥，黃芪用量宜大，使氣行則血行，同時發揮氣的固攝作用；《素問》有言“精不足則補之以味”，生地黃與熟地黃同用，是以厚味補之于精，充盈腎水、補益陰血、填精補髓，補充虧耗的腎精；三者與腎四味（補骨脂、菟絲子、枸杞子、淫羊藿）同用，平補肝腎，使精微得攝，髓海得充，并可有效緩解腰酸腰痛等癥狀。

2.3 溫脾化濕 雷教授常選用黃芪、白術、桂枝等以建中，溫中焦脾土之陽，復運化水液之機。《理虛元鑒》曰：“黃芪之質，中黃表白，白入肺，黃入脾，甘能補中，重能實表。夫勞倦虛勞之癥，氣血既虧中外失守，上氣不下，下氣不上，左不維右，右不維左；得黃芪益氣甘溫之品，主宰中州，中央旌幟一建，而五方失位之師，各就其列，此建中之所由名也。”[4]18對于痰結多而難消者，常以玄參、蜈蚣、龍骨、牡蠣等通絡化痰、軟堅散結；針對中焦虛寒而出現嘔吐腹瀉者，常選用蒼術、防風、生姜及四逆、理中之輩溫中止嘔散寒；對于濕性重著纏綿者，多加入草果、砂仁、豆蔻等化濕行氣之品增強療效。

2.4 寧心利膽 此類患者由于膽郁痰擾，常伴有精神焦慮、心神不寧的癥狀。雷教授喜于溫膽湯中加柴胡、黃芩、青礞石，組成柴芩溫膽湯加味，加強清熱與墜痰之力，正如繆希雍[6]所云：“礞石稟石中剛猛之性，體重而降，能消一切積聚痰結，消積滯，墜痰涎，誠為要藥。”

3 驗案舉例

3.1 案例一 黑某，男，42歲，2020年11月12日初診。主訴“泄瀉伴全身乏力3年”。患者自述自小身體燥熱，嗜食冰冷，常一次性吃5支雪糕。14歲開始性行為，每周3～5次，每次2～4次不等，8年前因夫妻不睦，開始手淫至今。現癥見：每月不定時嘔吐清涎與腹瀉如水并見，吐瀉后渾身無力，三日后可自行緩解；精神疲乏，極度嗜睡；肌肉綿軟無力，觸之即痛；行路不穩，腳步虛浮，駝背拖沓，無法下蹲；小便斷續，大便無力；上肢、下肢、臀部、腹部等多處皮下結節，小如黃豆、大如鵪鶉蛋，可見色素沉著；雙足冰冷，膝以下輕微麻木，下腹部堅硬冰冷，精液涼，射精障礙，最長時間可達3 h，舌淡胖苔白滑，脈沉。中醫診斷：重度虛損，證屬：表虛不固，治當益氣溫中、平補脾腎。處方：生黃芪60 g，炒白術15 g，防風10 g，桂枝15 g，蒼術30 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，甘草15 g，補骨脂20 g，菟絲子20 g，玄參30 g，山藥15 g，丹參20 g，葛根20 g，生麻黃5 g，蜈蚣2條，生龍骨20 g，生牡蠣20 g。 共7劑，水煎服，日1劑。

2020年12月1日復診。訴服藥后，腹部回暖變軟，多處伴有針刺感與氣流感，精神變佳，疲勞感減輕，微有熱汗出，色素沉著開始消退，但出現口臭與體味。予砂仁10 g，草果5 g，生黃芪90 g，炒白術15 g，防風10 g，桂枝15 g，蒼術30 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，補骨脂20 g，菟絲子20 g，玄參10 g，山藥15 g，丹參20 g，葛根20 g，蜈蚣2條，全蝎5 g，柏子仁15 g，五味子10 g，浮小麥30 g，熟地黃30 g，肉桂5 g。 共7劑，水煎服，日1劑。

2020年12月22日再診。患者訴生殖器附近結節基本消失，予炒菟絲子20 g，補骨脂20 g，枸杞子20 g，淫羊藿20 g，山藥15 g，丹參20 g，葛根20 g，甘草50 g，生黃芪60 g，蒼術30 g，桂枝15 g，白芍15 g，炒白術15 g，防風10 g，生麻黃10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，蜈蚣2條，玄參30 g，生姜15 g，大棗15 g。 共7劑，水煎服，日1劑。后患者療效漸趨穩定，予自制丸藥善后。

按：患者自訴幼年時常自覺身體燥熱而嗜食冰冷，最多可一次性連吃5支雪糕，大量進食寒涼易損傷中焦陽氣，使脾胃功能受損，不能發揮正常的運化水濕與升清降濁功能，運化失司則水濕停聚，久則泛溢肌膚聚成結節，升降失調上則嘔吐清涎，下則如水流泄；同時寒邪傷中，脾胃陽虛無力腐熟水谷，亦可見腹瀉。患者現年42歲，屬五八之年，“腎氣衰，發墮齒槁”，先天之本已開始衰竭；14歲開始性生活，腎精消耗過早，加之8年前開始手淫至今，頻繁的腎精流失，下元虛乏，精微不攝。現行路不穩、腳步虛浮，小便斷續，為腎氣不固、腎精不足的表現；精神疲乏、嗜睡為腎氣虛的表現。本案以腎氣虛為本，以中陽損傷、痰飲流注為標。雷教授指出，腎精的大量流失也會導致體液代謝失常，加重水濕停留不化，形成痰飲，痰飲流注或于皮下凝結，形成了大量有形結節，因此在針對直接病機補腎填精的同時，需兼顧痰飲流注這一特殊病理現象。先治以扶脾陽、化濕邪，后以收斂固澀、補腎填精為主，以化痰通絡寧心貫通治療始終。故以黃芪以建中，白術以實土，桂枝以溫陽利水，使中陽得復則水濕得化、精微得運，氣血有生化之源。“清氣在下，則生飧泄”，蒼術辛散苦燥，既能散寒解表又能祛風除濕；防風辛溫而緩，祛風解表且勝濕止痙。施今墨認為，二藥合用可治水瀉、飧泄[7]。該患者吐利并見，已具少陰證之像，且雙足冰冷，中陽不得旁達四末，其中脘為寒水阻遏，熱藥不得下達，故雷教授以此二味治患者泄瀉。山藥性平，平補陰陽，滋后天之胃氣的同時補先天之腎氣，故腎四味合山藥平補其肝腎，標本兼治。加入葛根升清陽、少佐麻黃開肺氣，發在表水氣，開鬼門、潔凈府，以提壺開蓋。加蜈蚣、玄參以解毒散結，現代藥理學研究證明，蜈蚣具有調節免疫作用、抗炎作用和消炎鎮痛作用[8]，有利于改善本案多發結節癥狀；牡蠣龍骨軟堅散結；入丹參以活血促進新陳代謝。二診患者訴腹部回暖，疲勞減輕，說明藥證相符，且多處出現有針刺感和氣流感并有微汗，但出現口臭與體味，考慮其濕性黏滯如油入面，故于原方加入砂仁、草果增強化濕行氣之力；黃芪加至90 g，加大利水之功；加五味子、浮小麥稍收斂其陽，以防過汗傷津；加熟地黃、肉桂，與腎四味同用滋補精血、固本培元。三診患者訴下體處結節基本消失，藥已對癥，然濕熱相搏，如油入面，難舍難分，當增強脾胃運化功能，遂更添生姜、大棗，顧護脾胃。

3.2 案例二 孫某，男，31歲，2020年11月24日初診。主訴“全身乏力伴腰酸腿疼1年余”。患者自述曾手淫十余年，于1年前禁欲后開始反復出現多種戒斷反應，如雙腿麻木、頭暈、頸腰不適、驚恐不安等，并自感身體虛弱，下肢不穩，由輪椅推入病房，容易疲乏，精神焦慮，多項檢查均無異常。現癥見全身無力，腰酸腿軟肢冷，無法正常行走，汗出如油，時時眩暈，左側頭脹伴左側肢體發酸，膽怯易驚，眼神飄忽，精神緊張，舌紅，苔白膩，有齒痕，脈沉伏無力。中醫診斷：重度虛損，證屬：氣陰兩虛、陰陽不調、心膽虛怯，治當氣陰同補、調和陰陽、理氣化痰。予桂枝加龍骨牡蠣湯合柴芩溫膽湯加味，用藥如下：黃芪90 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，桂枝30 g，生白芍30 g，甘草15 g，生姜30 g，大棗10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，清半夏60 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，麩炒白術15 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，青礞石20 g，鹽補骨脂20 g，枸杞子20 g，淫羊藿20 g，鹽菟絲子20 g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服；并囑放松身心，自我調節，適當運動，不可過于緊張。

2020年12月1日復診。患者訴上藥服后，癥狀全面減輕，說明藥已中的，當守方更進。刻下：下肢無力仍存，且因飲冷出現腹瀉，遂上方中加黨參15 g、茯苓15 g、制附子15g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2020年12月8日再診。患者訴下肢不穩已大為減輕，但仍覺腰部酸困，且出現上肢無力。于二診方基礎上加丹參20 g、葛根20 g、羌活20 g、獨活20 g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。此后該患者多次復診，療效逐漸鞏固，定期予制丸藥以調補善后。

按：該患者由輪椅推入門診，面色晦暗，有異常體味，自訴曾有多年重度手淫史，加之有舌紅、脈沉伏無力等體征，考慮腎精日漸虧耗，陰液虛損，導致精不化氣，氣不化陽，陽氣不足，進而出現神疲乏力、面晦舌紅、畏寒肢冷等一系列癥狀。其頭暈目眩、膽怯易驚、苔白膩，多因腎精不足，引起體液代謝失常，導致痰飲為患。痰飲上蒙蔽清竅而出現頭暈目眩、額顳脹痛；下可痹阻支節，見肢麻無力，甚則久痿不用；內可壅塞心胸，導致心膽虛怯、精神飄忽；外可壅遏腠理，而見汗出如油，黏膩不爽。由此可見，痰飲為患，百病叢生，諸恙并起。患者腎陰不足、心腎不交，繼而可出現心煩、失眠，健忘、腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱、舌紅等心火浮游、腎水不足之象，故以腎精虧虛為本，陰陽不調、痰蒙心膽為標。雷教授先治以調和陰陽、補腎填精，后以溫陽祛寒、祛風除濕為主，以清熱化痰貫通治療始終。選用大劑量黃芪、地黃、桂枝加龍骨牡蠣湯與溫膽湯合方并進，以黃芪、生地黃、熟地黃合腎四味益精填髓，針對直接病機，補充腎精的同時緩解腰酸腰痛等癥狀。同時以柴芩溫膽湯加青礞石利膽墜痰定驚，雷教授認為，于頑痰怪癥中加入青礞石，取其下墜兼鎮驚之性，可較快取效。二診在方中加入制附子、黨參、茯苓，以生姜代干姜用，一則制約半夏之毒，二則取附子理中湯意，驅散腹中陰寒，振奮胃氣，合仲景保胃氣、存津液之意。胡希恕認為附子能夠亢奮機能，恢復機能陳衰，可以振興胃功能；且附子作為陽藥，可以充腎陽、溫脾土、助運化、祛寒濕[9]。三診對癥加入丹參活血，入葛根以解除肌肉痙攣，以緩解上肢痹癥；用羌活20 g以升清陽、獨活20 g以祛風濕止下肢痹痛。

4 結語

勞損是歷代醫者十分關注的重要議題，值得研究與探討，尤其是本文探討的由長期重度手淫這一特殊原因引起的重癥勞損。《格致余論》開篇即有色欲箴，告誡不可恣情縱欲[10]；《丹臺玉案》調攝養生篇言“皓齒蛾眉，是吾勾牒；伐性斧斤，永宜簡節”[11]。正如文中兩案，患者雖均以手淫為誘因導致勞損，但臨床表現各異，病機與癥候也較為多樣復雜，虛實并見，寒熱錯雜，難以著手。雷教授認為本病具有痰濕這一特殊的病理表現，當痰濕之象明顯時，應當先以化痰為主，痰濕不化，精微不運，單純補益多難以速效，而以化痰作為切入點，執簡馭繁，單刀直入，而后再針對性地予以調和陰陽、填補腎精、寧心利膽等治法，便可獲效。雷教授素諳仲景經方與扶陽學說，臨證時經方時方同用，藥味雖繁，然主次分明；藥量雖重，仍不失法度，陰陽同調，脾腎并補，寒溫并用，平調臟腑，師古而不泥，只要辨證準確，就可較快取得臨床療效。雷教授認為，對于本病中醫治療固然重要，同時也需要患者提升自信心，增強自制力，故臨證時常囑患者放松身心，自我調節，適當運動。雷教授從痰論治重癥勞損，辨證準確，療效可靠，為重癥勞損的辨治提供了新的思路，豐富了對病因病機的認識，值得推廣及學習。