“以補促通”論治早發性卵巢功能不全

傅祝婧 田野 樓毅云

1.浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院 杭州 310007 2.浙江中醫藥大學

早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性40歲之前出現的卵巢功能下降，以月經及激素變化為其特征[1]，可表現月經過少、閉經、不孕、潮熱盜汗及陰道干澀等癥狀。隨著社會環境的改變，女性所承擔的壓力不斷增加，POI的發生率亦逐漸升高并呈年輕化趨勢。現代醫學對POI病因的探索尚未得出明確的結論，目前主要歸結于遺傳性、自身免疫性、醫源性及感染性因素等[2]。作為卵巢早衰的早期進展階段，POI的診斷及治療對延緩卵巢功能衰竭起到了重要的作用，目前較公認的診斷標準需滿足如下3點：（1）年齡＜40歲；（2）月經稀發或停經≥4個月；（3）至少2次間隔4周以上，血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）＞25 U·L-1[3]。此外，研究認為血清抗繆勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）能夠準確地反映體內留存原始卵泡的數量，具較高的敏感性、特異性及周期穩定性[4]，已作為評估指標，在臨床上得到了廣泛的應用。研究表明，中醫滋腎填精治療POI療效顯著[5]，極具臨床研究價值。中醫古籍中雖無POI之說，但根據其引起的月事異常甚至閉經、諸陰虛之癥以及妊娠異常等表現，可與“年未老經水斷”“月經后期”“閉經”“經斷前后諸癥”“血枯”“血閉”“血隔”“不孕”等相應。

樓毅云副主任中醫師為浙江中醫藥大學碩士生導師、生殖內分泌博士，師從國家級名中醫傅萍教授，長期致力于女性生殖內分泌紊亂、先兆流產、復發性流產等領域的研究，衷中參西，經驗豐富。現筆者通過文獻閱讀及臨床跟診，就中醫對POI的病因病機及辨證論治的認識進行探討，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 腎精不足，腎氣難充 凡人體之器官，其物質的形成，功能的啟動，全依賴于腎藏精，《素問·六節藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”人體之精由父母之精合化而成，作為先天之精，儲存于腎中，滋養五臟六腑，作為人體生長發育及生殖的基礎。《素問·上古天真論》云“女子七歲，腎氣盛……，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，進一步說明腎及天癸作為沖任之“盛”與“通”的基礎，對月經來潮、繁衍子嗣等生理功能起到主導作用。《醫學正傳·婦人科上·月經》記載“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸，……，漸而至于閉塞不通”[6]，明確指出腎水不足與月經過少、閉經等病理狀態直接相關。腎水虧虛，天癸難充，沖任血虛，胞脈失養，經血無源，五臟六腑皆不能滋養，卵巢因而過早衰敗；此外，腎陰虧虛，心腎難以相交，相火擾動加速卵泡耗竭，則人未至應老之年，而月事已亂或難有子也。

1.2 脾胃失運，沖任虧虛 “任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，是對女性生殖功能下降的病理狀態的概括，由此可見沖任虛衰及不通為其病理關鍵。任脈為“陰脈之海”，主司陰液及胞胎；沖脈為 “血海”“十二經之海”“五臟六腑之海”，《景岳全書·婦人規》有言“臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟之血海，故言太沖脈盛則月事以時下，可見沖脈為月經之本也”[7]，明確指出沖脈對月事具有直接的調節作用。沖脈歸屬于奇經八脈，雖不直接附屬于五臟，但自古便有“沖脈麗于陽明，治陽明即治沖也”[8]之言，加之足太陰脾經與沖任相交，均提示沖任之氣血運行主要受脾胃功能的影響。況脾胃為后天之本，脾主運化、胃主受納腐熟，共同將飲食水谷轉化為營養物質，不僅可不斷地補充腎精；還可上輸水谷精微至心臟，以化赤為血，因此脾胃功能受損，則腎精難充、氣血乏源、沖任失于溫養，各器官的生長發育受阻，致使卵巢早衰，經水早斷。

1.3 心肝氣郁，沖任瘀堵 女子平素易多思多慮，肝氣郁結，故而《傅青主女科·年未老經水斷》有言：“人以為血枯經閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎。”[9]29月水起自陰精，源乎腎水，經由心肝脾之運化，乃能順通而下。心主血脈，與胞絡交通；肝經亦繞陰器、抵少腹，與女性生殖系統密切相關，又心主血脈，肝主藏血、主疏泄，兩者氣機順暢與否對女性生殖系統乃至周身氣血運行均具有重要影響。心肝氣郁，則氣血難以暢達，加之以脾腎虧虛，氣血虛弱，推動乏力，易致痰濕、瘀血等病理產物堆積，沖任瘀阻不暢，阻礙營養物質的輸布，終致“地道不通”，卵巢功能衰退。

2 辨證論治

2.1 補腎填精、交通心腎 補腎填精是治療POI之根本大法，腎乃元陰元陽之本，腎精的充足是人體生長發育的基礎。《傅青主女科·經水先后無定期》云：“經水出諸腎。”[9]19對于月事的調節，補腎是古今醫家的共識。腎精乃卵泡發育及內膜增長之物質基礎，腎氣則是腎精陰陽動態平衡化生所致的功能表現[10]。腎精虧虛，則腎氣無以為化，故而填補腎精為必行之法，臨床補腎強調陰陽并補，通過滋陰、溫陽之藥物比例，進而調攝腎氣之虧虛。在填補腎精方面，血肉有情之品其功遠大于植物類中藥，因此在臨床上，面對病情嚴重者，樓師多加用紫河車（人胎盤片）以強化補腎填精之功。

此外，臨床上POI患者因腎陰虧虛，易致心腎不交，故而夏桂成教授提出“心-腎-子宮軸”的理論，治療時尤重補腎寧心[11]。此類患者常伴有心煩難寐、舌紅尿赤等心火旺盛之表現，治療上可選用天王補心丹加減，酌情加以龍骨、牡蠣以鎮靜安神，遠志交通心腎，玉竹、石斛、丹皮、黃柏等滋陰清熱，以助心腎各安其位，腎精得補而不過耗。

2.2 健脾護胃、補益沖任 調經之要，亦重在補脾胃以滋養氣血之源。脾胃可運化水谷以補充先天，構成腎精的一部分。尤昭玲教授認為，補養后天之脾胃，對于溫暖、喚醒始基卵泡，促其進一步承擔生殖之能極為重要[12]。《女科經綸》有言：“太沖屬陽明，為血之海。故谷氣盛則血海滿，而月事以時下也。”[13]可見補益脾胃，促其健運，是使沖脈充盈的主要方式。臨床上常予白術、黃芪補脾以補沖脈之氣，干姜、桂枝溫沖任之寒，紫石英走沖任暖子宮等。樓師用藥尤其重視顧護脾胃，多選用柔和護胃之品，常以補腎類中藥配合以四君子湯加減，人參改為大劑量黨參，另加用淮山藥、白扁豆、砂仁等健脾化濕之品，培后天之土，暢沖任之路。馮桂玲等[14]通過建立卵巢儲備功能下降的小鼠模型，證實補腎健脾方可調節模型小鼠生殖激素水平，改善卵子數量及質量。

2.3 調暢心肝、瀉實以輕 《臨證指南醫案》中指出：“女子以肝為先天。”[15]考慮女性易憂思憤懣，樓師臨證常加小劑量柴胡、佛手、香附、綠萼梅等疏肝理氣之品，以保證精微物質供應之道通暢。此外，由于瘀血痰濕等病理產物直接阻塞氣血運行，加重卵巢失養，若不去之，恐藥力難入病所，故樓師強調，在正氣充足的情況下，有實則應及時瀉之，但需注意活血不宜破血，化濕不宜傷陰，應注意藥味配伍及藥量控制，以求瀉實以輕，中病即止。

2.4 配伍調周、中西互參 根據其不同生理表現，可將月經周期分為經后期、行經期、經前期、經間期等，其中經后期以滋陰為主，行經期以理氣活血為主，經前期補腎助陽，經間期調和腎之陰陽。樓師在用藥上，對于病情較輕微且近期無生育要求者，多僅采用中藥調節；但對于病情較嚴重，且近期即有備孕要求者，也并不一味固守中藥、盲目等待，而是在運用調周法的同時輔以西藥固定周期，從而使各期中藥更好地吸收，中西合力，不僅引導其規律排卵，另可緩解部分患者的焦慮情緒，此法雖未直接使用疏肝寧心之品，卻不可謂無此之效。

3 醫案舉隅

患者胡某，女，27歲，2019年9月27日初診。 主訴：反復月經不規則3年余。患者2016年曾因陰道異常出血至我院調理，治后好轉。近半年月經不規律加重，末次月經日期（last menstrual period，LMP）8月4日，初潮15歲，平素月經周期20～35 d，不規律，7 d凈，量少，無痛經。刻下：潮熱感明顯，夜寐欠安，胃納一般，二便調，舌黯紅苔白膩，脈沉弦。曾于2018年9月檢測生殖激素提示：FSH 34.21 U·L-1，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）6.17 U·L-1，雌二醇（estrodiol，E2）＜10.08 pg·mL-1。 9月18日復查血清性激素提示：FSH 113.11 U·L-1，LH 37.91 U·L-1，E214.99 pg·mL-1，孕酮（progesterone，P）0.19 nmol·mL-1；AMH＜0.2 ng·mL-1。孕產史：0-0-0-0，有生育要求。 西醫診斷：POI；中醫診斷：月經先后不定期，證屬腎虛肝郁、痰凝血瘀。擬方：枸杞子、菟絲子、黃精、熟地炭、丹參、大棗、炒谷芽各15 g，陳皮、浙貝、姜半夏、玫瑰花、赤芍、川芎、覆盆子、貓爪草、麩炒白術各10 g，生甘草6 g，砂仁（后下）、柴胡各3 g。共14劑，日1劑，水煎服。另予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1 mg口服，每日一次，每次先白片，后灰片；人胎盤片口服，每日兩次，每次3片。

2019年10月31號復診。患者訴潮熱感有所緩解，LMP 10月26日，10月29日復查：FSH 28.28 U·L-1，LH 11.16 U·L-1，E250.68 pg·mL-1。效不更方，繼續當前治療方案。

2019年11月25日復診。訴服藥后癥狀改善明顯，納寐佳，二便調。LMP 11月20日，訴月經量較前明顯增多，無痛經。前方基礎上去赤芍、川芎，加生白芍、生地炭各15 g，佛手10 g，另予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片口服同前。

2020年1月13日復診。 LMP 2019年12月24日，本次月經淋漓至2020年1月9日。12月27日復測：FSH 7.17 U·L-1，LH 1.9 U·L-1，E283.65 pg·mL-1。 前方加桑寄生、桑椹各15 g，黃精30 g。方中生熟地炭同用，促子宮內膜增長加用桑寄生、桑椹促卵泡發育，推動月經循環。后中藥間斷調理，隨證加減。

2020年10月21日復診。患者訴有備孕需求，復測性激素指標：FSH 13.35 U·L-1，LH 17.31 U·L-1，E2155.44 pg·mL-1。 B超：內膜雙層1.4 cm，左卵巢內一枚卵泡1.4 cm×1.4 cm×1.0 cm，右卵巢內一囊性無回聲區約1.9 cm×1.8 cm×1.4 cm。予注射用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）促排，擬方：桑寄生、當歸、覆盆子、姜半夏、大棗各15 g，桑椹、枸杞子各20 g，旱蓮草、絲瓜絡、浙貝、焦六神曲、炒白術、厚樸各10 g，陳皮6 g，砂仁3 g，共3劑，日一劑，泡服。

2020年10月23日復診。予HCG針促排后，前方去桑寄生、浙貝、焦六神曲、炒白術、厚樸，加苧麻根、淮山藥各15 g，龍骨、廣木香各10 g。 共12劑，泡服，日一劑。后加肉桂、巴戟天、菟絲子、紫石英等溫補腎陽，提供溫暖的胞宮環境。

2020年12月10日復診。停經5周余，小腹墜脹，LMP 11月3日。 實驗室檢查提示：HCG 8 826.6 U·L-1；宮腔內可見形態光整的胚囊，大小約11 mm×9 mm×7 mm，囊內可見大小約3 mm的卵黃囊，囊內未見明顯胚芽；左側子宮動脈阻力指數（resistance index，RI）0.89，血流搏動指數（perfusion index，PI ）2.3，收縮末期最大血流速度/舒張末期最大血流速度（maximum end-systolic blood flow velocity/maximum end-diastolic blood flow velocity，S/D） 9.13；右側子宮動脈RI 0.80，PI 1.77，S/D 5.04。 西醫診斷：妊娠狀態，易栓癥；中醫診斷：胎動不安，腎虛血瘀證。擬方：桑椹、大棗各20 g，熟地炭、藕節炭、苧麻根、龍骨、枸杞子、淮山藥、桑寄生各15 g，當歸、浙貝、絲瓜絡、廣木香、姜半夏各10 g，砂仁（后下）、柴胡各3 g。 共8劑，泡服，日一劑，另予人胎盤片口服。

2020年12月25日復查B超提示：囊內可見長徑約13 mm的胚芽，原始心搏可見；左側子宮動脈RI 0.87，PI 2.55，S/D 7.73；右側子宮動脈舒張早期、晚期血流缺失。西藥同前，前方去廣木香、熟地炭，加桑葉、姜竹茹、丹參，加強活血化瘀之功。2021年1月12日B超復查雙側子宮動脈阻力較前好轉，胎兒發育正常，無明顯不適，后持續隨訪，現已成功分娩一健康嬰兒。

按：蓋女子之月經來潮，需得腎精充足為之根本，加之脾胃健運，氣血充盛，沖任調達，方能使月事以時下，來去有期。若瘀血痰濕阻滯胞絡，則氣血不得濡養卵巢，經血不得排泄順暢，卵子難以發育成熟，即便有交會之精卵，亦難有能力生長。患者之病來久矣，平素工作勞累，壓力較大，指標已接近于卵巢早衰之狀態，遂予枸杞子、菟絲子及覆盆子填補腎之陰精、壯其陽道，黃精、生地黃、熟地黃補腎陰、助子宮內膜之長養，加以人胎盤片加強補腎填精之功；白術、砂仁、淮山藥、炒谷芽、大棗等健脾護胃；紫石英、巴戟天等走沖脈且溫陽；丹參、赤芍等活血化瘀，少量玫瑰花、柴胡疏肝理氣，以助氣之運行，陳皮、姜半夏取二陳湯之意，理氣燥濕，諸藥合用，卵巢之氣血供應充足，方有改善之機。此外，患者月事已亂，指標較差，且有備孕要求，若單用中藥恐難以速效，遂配合以西藥固定周期，此時中藥調周則更易順勢而為，另可使患者不致過于焦慮，最終卵排孕成。孕后繼續予補腎安胎、化瘀除濕之品，以保證胎盤血流通暢，胎兒得養。

4 結語

POI作為現代常見病之一，盡早發現及干預對其預后有重要的影響。中醫藥治療主要以補腎填精為基礎，陰陽并補，交通心腎，重視血肉有情之品的應用；健脾護胃以求補益沖任之虛損；調暢心肝之郁，佐以少量活血化瘀、祛濕化痰之品，以保沖任之調達。本病臨床以虛為多，重在補腎健脾，且以補促通，調達沖任；祛邪宜柔和，勿喧賓奪主；配合調周，舒暢之意貫穿其間，必要時中西同用，以求整體平和、月事得調、共奏良效。