公私合作視角下城鄉居民大病保險經辦模式的問題與對策分析

吳宇瑩

(汕尾職業技術學院， 廣東 汕尾 516600)

一、背景分析

公私合作模式，即PPP(public-private partnerships)模式，是指政府或者公共部門與私營企業共同合作提供產品或社會公共服務的一種模式。人們普遍認為公私合作有利于提高政府公共服務的經濟效率、時間效率與管理效率，因此PPP模式作為公共服務供給的一種典型模式已在多個不同的領域被廣泛運用。在社會醫療保險領域，因社會保險特殊的公共政策屬性，我國鼓勵商業保險公司參與到社會醫療保障體系中，提高醫保體系的運行效率與質量。

在此背景下，2012年8月，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委共同發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出以商業保險機構購買大病保險的方式作為承辦方式。2014年，國務院在《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》中提出全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。2020年，中共中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確規定應“推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與醫療保障經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制”。城鄉居民大病保險制度是我國現有國情下的特殊產物，這是一種引入了市場機制，將商業健康保險與社會醫療保險相結合的創新性制度。

對于商業保險機構介入大病保險制度產生的相關問題研究，在2012年政府明確提出建立大病保險機制之后，各領域學者都對此有了進一步深入的研究。一是對于大病保險籌資機制的研究，如吳海波[1]以中國人壽為個案分析商業機構介入大病保險所遭遇的險境與原因，提出應該改革其籌資機制，提高籌資水平，拓寬籌資渠道。二是對商業保險機構與政府角色劃分的研究，如李文群[2]認為由政府委托商業保險機構經營、仍由政府主導的經營路徑是最能兼顧公平與效率的方式。方少華[3]指出政府購買保險公司的經辦服務，可以解決政府經辦機構經費困難與人從業人員不足的困境。三是針對大病保險制度多方參與可能出現的道德風險所進行的研究。王喆華等人[4]從參與城鄉居民大病保險中利益相關方的角度出發分析了大病保險制度運行中可能會出現的道德風險及其成因，并提出了相應的解決方法。四是對于承辦大病保險的商業機構自身承保能力的要求研究。于保榮等人[5]提出商業保險機構所能獲得的數據有限，缺乏延續性，且各個地方的信息系統平臺的差異較大使得溝通困難，因此亟需建立一個數據可共享、標準統一的大病保險信息系統。

本文將從公私合作的視角出發，對我國城鄉居民大病保險的經辦模式的基本優勢進行分析，并針對當前經辦模式中存在的問題提出建議。

二、大病保險經辦模式的基本優勢

截至2020年，全國所有省份均全面建立了大病保險制度，90%以上地區都委托商業保險機構開展當地的大病保險經辦業務。[6]大部分統籌地區的大病保險采取的是保險公司與地方政府共擔盈虧風險的形式，[7]即由地方政府制定大病保險的保障政策與風險調節機制，保險公司按照收支平衡、保本微利的原則承辦各地城鄉居民大病保險。收支結余超過一定比例時，商業保險公司需返還給基本醫保基金，政策性虧損一定比例內由基本醫保基金承擔，超過一定比例由醫保和商保共擔，其他非政策性虧損全部由商業保險機構承擔。PPP模式下的城鄉居民大病保險運行機制有以下基本優勢：

(一)彌補經辦人員數量缺口

截至2012年底，全國縣及縣以上的社保經辦機構共有8411個，社保經辦工作人員共有172177人，其中包括編制經辦人員156746人。[8]2012年，我國社會保險機構的工作人員與服務對象的比例在8年內增長了2.36倍，從2004年的2887人次增長到2012年的9692人次。[9]從這可以看出，我國的醫保經辦機構人員數量不足，人均負荷比大，工作負擔重。此外，不同層級的社保經辦機構本身還面臨著資金層面短缺的問題，國家單位人員編制的約束又使得人力的增加十分緩慢。

《中國統計年鑒》數據顯示，我國2019年的城鄉居民基本醫療保險年末參保人數已達到102482.7萬人，故大病保險的目標保障對象同樣也達到102482.7萬人。在城鄉居民大病保險的實施過程中，大量的服務人數給國家醫保機構帶來了巨大的壓力，相比而言，商業保險機構在人員數量方面有著突出優勢。截至2019年底，《中國統計年鑒》數據顯示我國保險系統機構數235個，保險從業人員數為123.3180萬人。商業保險公司可以不受部門編制的約束根據實際的服務需求靈活調整從業人員數量，這在一定程度上緩解了各地社保經辦機構人力不足、經費緊缺的問題。

(二)提高醫保服務的效率與質量

商業保險公司具有專業化與市場化優勢，其垂直化的管理模式與全國性的網絡服務平臺，可以為異地參保人員提供異地就醫管理服務，以減少工作成本、提高工作效率。此外，保險機構引入了風險共擔機制，在經辦大病保險的過程中商保通過住院代表、病例專家審核、大數據分析等方式，控制不合理的大病保險費用支出和打擊騙保等不正當行為，實現對醫療行為的監督檢查，促進醫療保險的規范運作。

(三)優化政府、商業保險機構與市場的關系

在公私合作模式下的大病保險運行模式能在一定程度上改善政府與市場的關系，減少政府在公共事務中過度干涉的“越位”和管理“缺位”問題。商業保險公司的介入能發揮其自身的市場優勢與政府劃分職能、共擔風險，形成優劣互補的合作關系，構建政府與市場之間的合作信任關系。

此外，商業保險公司在承辦大病保險的過程中進一步深化了與政府的合作關系，有利于消除群眾對于商業保險的偏見，促進民眾對商業保險的信任，擴大客戶范圍。

三、大病保險公私合作模式的困境分析

(一)籌資方式單一，統籌層次低

我國城鄉居民大病保險的籌資來源主要是基本醫療保險基金，在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中，指出大病保險基金是從基本醫療保險基金結余里按一定比例劃撥出來的，如果基金結余過少或者沒有結余，則可以通過提高參保人年度籌資標準的方式來解決問題。后面這種籌資方式是當前者無法適用于現狀時才會用來進行基金補充的，因此，歸根而言，大病保險資金的籌集方式是單一的，雖然這種方式不會加重群眾的繳費負擔，但是其籌資水平也會變得相對較低。

現階段，我國城鄉居民大病保險的主要籌資渠道仍然是基本醫療保險基金，并輔以地方政府財政補貼和個人繳費。如江蘇太倉市醫療保障局2020年12月發布的《關于轉發〈關于調整蘇州市大病保險保障水平和籌資標準的通知〉的通知》，決定從2021年4月起逐步提高籌資標準，明確“根據社會經濟發展水平、人均醫療費用增長情況和大病保險保障水平，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任”。但這樣的籌資模式缺乏社會團體和慈善組織的介入，違背了社會保險大數法則的基本原則，使城鄉居民大病保險難以發揮規模效應。[10]較為單一的籌資方式是導致籌資水平低的一個重要原因，一旦基金結余過低或者為負的情況出現，就會極為嚴重的影響到大病保險的后續經營。

當前我國城鄉居民大病保險的統籌程度低，主要以縣市級統籌為主，實現省級統籌的地區較少。較低的統籌層次使得大病保險基金無法發揮大數法則的規模效應，降低了基金使用效率。此外，各地區在實際經辦過程中醫療費用、籌資標準、風險分擔機制等的不同使得各系統之間無法有效銜接，進一步增加了人力成本和交易成本。

(二)市場準入門檻低，招投標不規范

我國政府在《指導意見》中規定，承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須通過各地區政府招標選定，因此，政府必須對招標的過程進行全面嚴格的把控與監管。但實際上，政府招標機制的不規范使得非理性競標與各地區招標收費標準差別大等問題不斷出現，并影響后續商業保險公司承辦大病保險的可持續發展。

銀保監部門在確定商業保險機構的準入條件及資格認定時對其所需要的專業背景和專業能力的規定較為模糊，缺乏可操作性的量化標準，[11]這使得商業保險公司在承辦大病保險時的準入門檻降低，還可能為招投標制造不正當的權力交易空間。

低價競標與招標成本較高的問題仍有存在。許多商業保險公司為了提高自己在保險市場的影響力與競爭力，不惜低價競標，甚至是提出擴大保障范圍或者超額賠付等優勢條件。此外，有關招標的具體程序與收費標準一般都是由各地方自行規定，因此會出現各地區招標收費標準差別大的問題。有些地區只需參與招標的保險公司繳納投標保證金，而有些地區還要求招標公司繳納履約保證金、服務費等其余多項費用。而且，各地的各項保證金金額大小也都不盡相同，若再加上其他收費項目，則會使得參與招標的商業保險公司的經營成本加大，利潤減少，為其承辦經營大病保險的過程帶來壓力。

(三)商業保險機構“保本微利”面臨挑戰

我國政府規定中標之后承保大病保險的商業保險機構要以“收支平衡、保本微利”的原則來承辦城鄉居民大病保險，但是，從目前各個地區落實此原則的實際情況來看，許多地方的商業保險公司入不敷出，經常處于財政赤字的狀態。這種情況的出現首先是因為我國的商業保險機構相比起政府醫保部門，其權利與職責常常處于劣勢，缺乏平等協商的地位，且雙方在經辦過程中關于風險責任的劃分也不夠清晰。一些地方在保險公司與地方政府共擔盈虧風險的經辦模式中，規定政策性虧損一定比例內由基本醫保基金承擔，超過一定比例由醫保和商保共擔，其他非政策性虧損全部由商業保險機構承擔。但是在實踐中政策性虧損及非政策性虧損是難以界定的，這很可能會導致最后的虧損都由保險公司買單。

此外，我國的健康險市場賠付率普遍較高且醫藥器械的價格逐漸升高，這使得賠付成本上升、業務虧損情況加重，商業保險公司在控制成本和保本微利方面的難度也會加大。

(四)政府與市場的監管邊界劃分模糊

監管責任在政府與市場之間的劃分決定了政府在大病保險管理工作中應當觸及的范圍。合理的責任劃分可以促進大病保險制度中的公平與效率，然而對監管責任不清晰的認識，則會導致政府監管過度或者監管空白的出現。

政府監管過度體現在政府部門全權負責制定大病保險政策與商業保險機構的招標工作，而保險企業對大病保險相關費率的預測以及補償等方案，通常只作為政府部門決策的參考。保險企業的作用被人為的制度所限制，阻礙了市場機制與政府公共服務的高效銜接。

而政府監管空白的出現主要是指大病保險制度設計的不完善，對于大病保險制度的一些關鍵因素缺乏明確的界定。此外，大病保險參與方眾多，相關利益關系復雜，且大病保險基金的監管者有多個政府部門，多頭監管的模式更使得監管職責難以落實。

四、公私合作視角下大病保險可持續發展的建議分析

(一)豐富籌資渠道，提高統籌層次

我國大病保險的籌資來源多是依靠于基本醫療保險基金的累計結余，這并不是長久之計，因此需要建立多渠道的大病保險籌資機制。

多渠道的大病保險籌資機制可從以下三方面來考慮。第一，參保居民可以根據各自的收入情況適當分擔一些保費，籌資繳費的標準應由當地政府根據各地方的經濟發展水平、大病保險需求及參保人數及財政承擔能力來確定。第二，政府可通過財政補貼的方式投入專項財政資金，利用每年全部或者部分城鄉居民新增財政補貼的資金來進行籌資，以此來減輕城鄉參保居民的繳費負擔。另外政府也可給予經辦商保一定的稅務減免或者盈利回饋。第三，支持社會多方力量參與大病保險資金的籌集，如社會公共組織和商企可通過募捐來提供一定的資金資助，并給予一定的獎勵和稅務優惠。

目前我國大病保險的區域統籌層次偏低，政府部門應提高統籌層次，把縣市級統籌提高到省級統籌提高至省級統籌，在實現省級統籌之前，各省可以先依據省內各區域的經濟情況、用藥習慣等先實現省內區域統籌，[12]最后再慢慢達到全省范圍內補償水平與管理機制的統一，達到降低公私合作管理成本與提高保險基金管理效率的效果。

(二)完善城鄉居民大病保險的招投標機制

在公私合作的模式下，公共服務與市場機制二者的對接有利于發揮市場活力，提高公共服務效率，因此，應盡快提高大病保險經辦的門檻，規范招投標機制。

政府部門委托商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務時，應著重考慮保險公司的專業能力，并應在準入、退出、考核、獎懲等環節發揮主導作用。其次要對招標合同進行規范，杜絕招標中的霸王條款，避免當地政府利用其自身優勢而損害商業保險機構利益的行為，并且不可隨意以“價低者中標”為競標原則，避免價格惡性競爭。在招標的具體實施過程中，要避免惡意壓價、弄虛作假、行賄等現象的出現，嚴格大病保險的招標準入機制。

此外，銀保局等相關部門應該對居民大病保險招標過程中的各類名目、數量的保證金、服務費和履約金等做出規定，各地政府應以此為基礎來明確費用，不可亂收費。

(三)完善風險共擔機制

商業保險公司承辦大病保險的原則是“保本微利”，但是不當的風險分配使得承保企業常處于虧損狀態，因此政府應當進一步完善保險機構的風險共擔機制來降低承保機構的經營風險。一是政府應明確風險分擔的主體，全面評估承保過程中的各類風險，確定風險主體。二是賦予商業保險機構對于相關醫療費用的審核權和監管權，保證政府醫保部門與商保機構的平等對話，加強對風險的監控。[13]三是實現政府與商保各部門間的信息共享，建立大病保險信息披露制度。積極建立風險共擔機制可有效降低險企經營過程中的風險，且可有效避免保險公司為贏取利潤而開展惡性競爭。

(四)規范監管工作，明確監管責任

我國的大病保險運行過程中政府與市場模糊的監管邊界會極大地影響制度的公平與效率。對于這個問題，首先亟需對商業保險機構的監管工作進行規范，并且提高商業保險機構的監管話語權。由于保險公司是參保人員權益的直接維護者，保險公司在產品的開發、銷售以及理賠過程中的規范監管，都會直接影響到參保人員的權益，因此，其監管工作必須得到規范，且不可只有政府牽動，應在市場與政府之間合理劃分。

此外，要明確監管責任的牽頭部門，規范多部門的聯合監管機制，否則容易出現互相推卸責任的情況,降低監管效率。