透析患者容量負荷狀態的監測與評估

張雨薇，楊 雪

中國人民解放軍北部戰區總醫院腎臟內科，沈陽 11000

腎臟是調節機體容量平衡的重要器官，當腎臟的結構功能開始發生改變，腎小球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）逐漸降低，腎功能持續受損，導致水鈉潴留，容量負荷過重。容量超負荷是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）常見的并發癥，尤其易發生于CKD 5期腎功能替代治療前后［1-2］。長期的容量超負荷狀態可導致患者高血壓、肺動脈高壓、貧血、蛋白尿、動脈粥樣硬化、炎癥、左室肥大、心力衰竭等相關并發癥的發生或加重［3-8］。目前，容量超負荷是透析患者退出率和死亡率升高的重要原因之一［9］， 且液體和鈉清除不良是透析患者死亡的獨立危險因素［10］。相反，如果透析過程中，體液清除過多，則會影響患者的透析依從性及充分性，造成容量負荷過低［11］，導致低血壓、急性心肌缺血、殘存腎功能衰退等不良事件發生，影響患者的生存 質量［12-13］。

因此，快速、準確地評估透析患者的容量負荷狀態，保持容量負荷平衡，是透析治療的關鍵，是透析患者調整治療方案、判斷透析質量的主要指標，對腎臟替代治療長期穩定、安全有效地進行具有重要意義。本文就透析患者容量負荷評估方法進行綜述。

1 透析患者容量負荷評估方法概述

目前，普遍接受的評估血液透析患者容量負荷的“金標準”是同位素標記稀釋法。其中，氘和氚稀釋首選用于測量全身水（total body water, TBW），而氯溴化物和蔗糖稀釋用于測量細胞外體積（extracellular volume, ECV）。但由于同位素標記稀釋法價格高、操作繁瑣，且可對人體造成放射傷害等缺點，目前多用于研究，而在臨床上的應用受限， 不能作為來評估容量負荷的常規方法［14］。

臨床醫師對患者容量負荷狀態的評估一般基于臨床指標，包括血壓、中心靜脈壓（CVP）、體質量、周圍水腫狀態，以及肺聽診、胸部X線、肺超聲特征等［15-16］。下腔靜脈內徑（inferior vena cava diameter, IVCD）測量、肺超聲、血漿標志物測定法、生物電阻抗分析（bioimpedance analysis, BIA）等也有應用。但每種方法都有其局限性，臨床應用時應根據患者情況選擇合適的方法。

2 臨床評估法

2.1 臨床癥狀體征 臨床上常根據一般癥狀和體格檢查中顯性體征初步判斷容量負荷狀態，當患者出現短期體質量增加，顯性水腫，胸悶喘憋，頸靜脈怒張，肺部濕啰音增加，肝大或積液（胸腔、腹腔、心包）時，可以判定為容量負荷過重。當患者透析過程中出現體質量驟減、肌肉痙攣、透析后口干、聲音嘶啞、耳鳴、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性減退時，可以判定為容量負荷不足。但通過癥狀、體征判斷容量負荷狀態較為主觀，而且初期時癥狀、體征多不明顯，因此敏感性較差。針對透析患者的調查研究［17-18］表明，足周水腫與高血壓之間有較強的相關性，但不能準確地反映患者的容量狀況。目前尚無確切證據表明，透析患者臨床癥狀、體征與其容量指標有直接關系。

2.2 血壓、CVP 血壓、CVP是臨床醫師評估患者容量負荷最簡單、最直觀的指標。血壓通常指動脈血壓或體循環血壓，是重要的生命體征。但除容量負荷外，交感神經功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統狀態、心臟收縮力及外周血管彈性、血管舒張因子濃度變化等均會在患者透析過程中影響其血壓［19］，因此單用血壓高低來判斷容量負荷并不可靠。CVP指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，反映心臟對周圍回心血量的容納能力，反映外周血容量及心臟回納全身血液的功能狀況，可用于判斷患者血容量、心功能和血管張 力［20-21］。但CVP測定方法具有有創侵入性，且容易受到胸腔內壓力、心臟功能、導管位置等因素的影響，因此臨床應用于 判斷容量負荷受到限制。

3 影像學評估

3.1 IVCD 用超聲探頭測量IVCD是評價右心房壓的方法之一。隨著右心房壓力增加，壓力傳導至IVC，導致其塌陷及擴張減少。Rudski等［22］的研究表明，當IVCD＜2.1 cm，吸氣時減小大于50%時，提示右心房壓力為3 mmHg（正常范圍為0～ 5 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）。研究［23-25］表明，IVCD能有效反映患者的容量超負荷狀態，尤其在安靜狀態下，IVCD與心胸比值（r＝0.53，P＜ 0.001）和心房鈉尿肽(ANP)濃度（r＝0.59，P＜ 0.05）相關；相較于BIA，IVCD與細胞內外水比值（r＝0.42，P＜0.05）、TBW（r＝ 0.47，P＜0.025）相關性更明顯。

然而，IVCD在不同個體間存在很大變化，獨立預測容量負荷的結果不可靠；三尖瓣關閉不全和右室心力衰竭會導致IVCD增大［26］，造成容量超負荷的假象；存在嚴重的全身感染、肝功能異常或嚴重營養不良所致的低白蛋白血癥時，毛細血管靜水壓、膠體滲透壓及通透性異常改變，也會對IVCD產生影響［27］。

3.2 肺超聲 肺部超聲是臨床上用以評估肺部容量負荷最常用的方法，其操作簡單、成本低、可在床旁操作，早期評估無癥狀肺瘀血患者的容量負荷較為靈敏。當肺部存在瘀血時，超聲射線回聲被增厚的小葉間隔反射，在水腫間隔和覆蓋的胸膜之間產生高回聲偽影（即“肺彗星”，相當于胸部X線片中的Kerley B線）［28］。Agricola等［29］在心臟術后行肺動脈導管置入及Picco儀監測的患者中發現彗尾征與Picco儀監測的肺血管外間隙含水量正相關，同時與肺動脈導管測量的左室充盈壓密切相關。崔琳琳等［30］證實，透析過程中彗尾征的變化與透析超濾量相關，隨著超濾增加，彗尾征逐漸減少，彗尾征診斷容量超負荷較為準確。

但慧尾征并不是容量超負荷的特異指標，“肺慧星”的總和與患者的左心室充盈壓、左心房容積、肺動脈壓、E/é比值和射血分數等均有一定的相關性［31］。間質性肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等其他類型的肺部疾?。?2］會引起胸膜壁層或小葉間纖維化，出現胸膜或小葉間隔增厚，造成超聲波反射，進而形成彗尾結構［33-34］。

3.3 BIA BIA是一種簡便、無創、成本低且重復性好的評估手段，通過測量及分析生物組織的電阻特性（包括阻抗特性和容抗特性）來評估透析患者容量負荷狀態［35-37］。其基本原理：當低強度交流電（通常是50 kHz）通過身體時，身體組織根據電流頻率做出相應反應（稱為阻抗），并對此進行分析［38-39］。目前常用的阻抗分析法包括多頻生物電阻抗分析（multiple frequency bioelectrical impedance analysis, MFBIA）、生物電阻抗頻譜分析（biomipedance electrical spectroscopy, BIS）和生物電阻抗矢量分析（bioelectrical impedance vector analysis, BIVA）。多項研究［40-44］表明，在透析患者治療過程中，用BIA可以動態監測其容量狀態的變化，判斷患者預后，是評估透析患者“干體質量”的工具。

但由于目前沒有統一的BIA測量儀器，使得測量結果缺乏標準化評估依據。而缺乏準確的數學模型和假設方程，可能使測量結果存在測量誤差、回歸誤差（參照方法的標準誤差）、引用方法內在誤差、電體積模型誤差（如組織各向異性，健康和病變受試者的生物變異）等。另外，BIA 主要反映組織內容量負荷狀態，適合評估靜態容量負荷量，對于血管內容量評估敏感性較差，易受溫度、離子濃度、血細胞比容等因素的影響［45］。

4 血漿標志物測定法

鈉尿肽在患者容量負荷增加或心室肌擴張引起的心室壁張力增加時高表達，包括有生物活性的ANP、腦鈉肽（BNP）和無生物活性的代謝產物N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP），均為心力衰竭和CKD研究中常用的生物標志物［46-47］。一項針對透析患者進行的橫斷面研究［48］發現，血漿NTproBNP濃度升高有助于預測透析患者的容量超負荷狀態，從而有利于早期通過適當的容量控制降低心血管相關死亡率。徐敏［49］等發現，無心衰尿毒癥患者透析前血NT-proBNP水平與全身水腫程度呈明顯正相關。

因此，單純依靠NT-proBNP升高來診斷透析患者處于容量超負荷狀態不可靠。BNP尤其是NTproBNP的清除主要在腎臟，經過腎小球濾過并在近端小管中降解［50］。除容量超負荷狀態外，NTproBNP濃度隨GFR的降低而升高。而晚期CKD患者的NT-proBNP水平受嚴重結構性心臟病的影響比腎臟清除能力更大。另外，年齡、性別、體質量指數、腎功能等也與NT-proBNP水平有關［51-52］。

5 小 結

常用的患者容量狀態評估方法包括臨床評估法、影像學評估法、血漿標志物測定法、同位素測定法等。臨床評估法最為常用，患者透析前后體質量變化、超濾量、顯性癥狀體征等的動態評估雖簡便易行，但可靠性差，目前沒有明確的試驗數據支持癥狀體征與容量負荷失衡之間的關聯。同位素稀釋法是評估患者負荷狀態的金標準，但需要患者攝入同位素，這會對人體產生損傷，且評估方法復雜，可行性差，難以在臨床大規模應用。影像學評估法中，超聲下IVCD測量與不良超聲心動圖指標有關，可反映患者容量超負荷狀態，但IVCD測量和分析需要有經驗的專業人員進行，且成本較高，難以廣泛應用。肺超聲技術相對較新，能判斷肺組織中容量狀態，但對全身容量負荷的判斷較差。BIA是目前最多用于評估透析患者容量負荷狀態的方法。雖然BIA評估得出的容量超負荷與透析技術失敗和死亡率升高有關，但其評估容量負荷狀態的價值仍無定論，缺乏標準化評價指標是BIA評估容量負荷的主要缺點。NT-proBNP可用于評估患者容量負荷狀態，能夠特異地反映血管內容量，但其受到心臟基礎功能的影響，不能單獨用于評估容量負荷狀態。

總之，上述方法目前均不能獨立、準確地評估患者容量負荷狀態。但由于這些技術可以評估身體不同部位的容量負荷狀況，因此聯合應用可能對患者容量負荷評估更有價值。未來仍須繼續尋找無創、簡單、精準的容量負荷評估方法。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。