中醫治未病理論在慢性病針灸康復治療中的應用
——以血管性癡呆為例

劉存志

北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029

2021年6月，中華人民共和國國家衛生健康委、國家發展改革委、國家中醫藥管理局等8部門聯合印發的《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》［1］提出“加快推進康復醫療工作發展對全面推進健康中國建設、實施積極應對人口老齡化國家戰略，保障和改善民生具有重要意義。”中共中央、國務院《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》［2］強調“強化中醫藥在疾病預防中的作用。結合實施健康中國行動，促進中醫治未病健康工程升級。”“推動中醫康復技術進社區、進家庭、進機構。”康復的早期介入，意味著將治療重心前移，有助于抑制疾病的發生或向危重階段發展。中藥、針灸、推拿等中醫適宜技術可調暢患者氣機，舒筋通絡，經脈通則百病除；太極拳、八段錦、五禽戲等傳統功法的練習也有助于改善患者相對失衡的機體狀態，提高免疫力。其療效確切，有大量的實踐經驗，得到了廣泛的認可和應用。

1 治未病是促進保健和康復的中醫學核心理念

《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”“不治已病治未病”是中醫學治療疾病的重要原則。所以，“康復”不僅包括殘疾后的恢復與適應，還包括通過早期的康復介入，調節陰陽氣血，防止或減少患者功能的喪失或者殘疾的發生。《“健康中國2030”規劃綱要》［3］強調“共建共享、全民健康……以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，把健康融入所有政策……推行健康生活方式，減少疾病發生，強化早診斷、早治療、早康復，實現全民健康”。這體現出我國大力提倡“以健康為中心”的理念，健康觀念從“治療疾病”轉向“治未病”。

《素問·陰陽應象大論》云：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣”，《金匱要略》曰：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。”這均體現了早期防治的重要性。中醫學中“未病”不是無病，而是身體已經出現了陰陽、氣血不平衡的狀態。《素問·刺熱》：“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”“未發”就是疾病已經發生，因癥狀較輕處于相對不明顯的階段，在這種情況下，及時發現、早期診斷和治療對控制疾病的進展起關鍵作用。中醫適宜技術具有簡、便、廉、效的優勢，在疾病早期運用中藥、針刺、艾灸、推拿按摩、刮痧拔罐等療法，可以達到調整陰陽、活血通絡的作用，從而達到治未病的目的。

2 針灸療法在中醫康復中發揮的治未病作用和意義——以血管性癡呆為例

針灸治未病的歷史，最早可追溯至《靈樞·逆順》“上工刺其未生者”。醫術最高明的醫師善于用針刺治療疾病“未生者”。東晉《范汪方》首提“逆灸”，隋朝巢元方《諸病源候論》提到“逆針灸”，民間常說的“若要安，三里常不干”，就是指用化膿灸灸足三里，強身健體未病先防。《素問·刺瘧論》曰：“凡治瘧，……先發時如食頃而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已。”《金匱要略》曰“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞等。”這些都體現了在機體無病或疾病發生之前預先應用針灸方法，以延年益壽或防止疾病的發生。可見，針灸臨床自古以來都強調疾病的早期干預。此外，穴位敷貼也體現了針灸治未病思想。《壽親養老新書》“擦涌泉穴……余年終不染瘴”，按摩涌泉穴可以防止疫病侵襲；《張氏醫通·喘門》“冷哮……夏月三伏中用白芥子涂法往往獲效。……姜汁調涂肺俞、膏肓、百勞等穴”，夏天使用白芥子敷于穴位可防治呼吸系統疾病，體現了“冬病夏治”的防病思想，后發展為現在的“三伏貼”。

近些年，我國人口老齡化趨勢逐年上升，阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的預防已成為社會的一個重要問題。由于AD病因不明確，病理機制復雜，目前尚無特效藥，多數的治療措施主要是改善其臨床癥狀，很難完全治愈，給患者本人和家庭帶來極大的痛苦和沉重的負擔。AD患者認知功能隨時間改變的曲線模型提示：癡呆不僅僅意味著疾病的臨床階段，更是一個漫長的連續過程，包括臨床前狀態期、輕度認知功能障礙期和癡呆期，在癡呆期認知功能隨時間進展急速下降。

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是僅次于AD導致癡呆的第二大原因。有研究證實，血管危險因素是AD和VD的共同影響因素。目前對于防治AD尚無有效措施，而VD相對可干預，早期治療具有可逆性［4］。因此針對VD的早期治療進行研究，將治療重心前移具有重大意義。針刺療法作為傳統中醫的治療手段之一，對改善VD患者的認知功能具有一定療效，已普遍應用于VD的臨床治療中。本課題組在針刺治療VD的理論創新與機制探討方面開展了深入的研究。

2.1 針灸療法在VD臨床治療中的應用

課題組基于全國名老中醫韓景獻教授的“三焦氣化”理論，同時吸納國醫大師賀普仁“心腦并治”的治則，提出“心氣虛為本，涉及三焦氣化失常”的癡呆新病機觀點，創立“調和氣血，補心益智”針法，側重從氣血共調、心腦并治的角度對VD進行論治。課題組前期通過108例患者的臨床研究證實該針法可改善輕、中度VD的認知功能，尤其是提高患者的記憶力、定向力、計算力等。圍繞VD的2個早期階段［血管性認知障礙非癡呆型（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）和主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）］，課題組通過多中心大樣本臨床試驗，發現針刺能夠降低VCIND患者老年癡呆量表認知分表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive section，ADAS-Cog）總評分，改善VCIND患者的認知功能［5-6］；同時，發現針刺可降低SCD患者主觀認知量表得分，顯著升高綜合認知得分（綜合Z分數），提高動物詞語流暢性量表得分，這證實針刺能夠明顯減少SCD患者對自身認知功能的障礙，對SCD患者的記憶和言語功能具有較好的調節作用［7］，對癡呆發展的整個鏈條具有防治作用，體現了“未病先防、既病防變”的中醫治未病理念。此外，課題組采用德爾菲調查法制定針刺治療認知障礙的專家共識［8］，為今后認知障礙臨床康復實踐提供了一套標準化針刺治療方案。

2.2 針灸療法治療VD的機制研究

課題組采用靜息態功能磁共振成像技術發現，針刺可調節主觀認知下降患者默認網絡中重要腦區的低頻段內神經活動強度、全局腦功能連接和默認網絡腦區間的功能連接，這提示針刺對主觀認知下降患者認知功能的改善作用可能與調節腦內默認網絡功能有關。采用無偏體視學、在體神經電生理技術，發現針刺可增加海馬神經元數量、提高突觸可塑性。同時，對調節海馬突觸可塑性的2條重要信號通路（cAMP-PKA-CREB和NMDAR-CAMKⅡ-CREB通路）進行評價，發現針刺更主要是通過激活cAMP-PKA-CREB信號通路發揮神經保護作用［9］。此外，課題組進一步采用微透析、高效液相等技術圍繞腦內兒茶酚胺能系統進行研究，發現多巴胺［10］、去甲腎上腺素及其受體［11］在針刺調節海馬突觸可塑性中的作用，闡明針刺改善突觸可塑性的兒茶酚胺能系統相關機制。基于自體栓子注入和雙血管阻斷等多種癡呆模型，發現針刺可調控血管性癡呆大鼠海馬Trx、Ref-1等氧化還原通路［12-13］，揭示了針刺改善認知功能障礙的抗氧化新機制。

以上研究均證實了針刺療法對癡呆發展早期階段具有防治作用，體現了“未病先防、既病防變”的中醫治未病理念。針對VD的早期治療進行研究，將治療重心前移，對于VD的一、二、三級預防具有重大意義。

3 治未病理論指導下中醫針灸智能康復新模式

中醫康復技術具有低成本、可重復的特點，在康復服務中發揮重要的作用。中醫康復技術的早期介入可使慢性病防治重心前移，在實施過程中需要優化中醫康復方案，大力發展規范化的中醫針灸康復技術，在循證醫學中提高中醫康復適宜技術的推薦級別，構建“治未病”思想指導下的中醫針灸智能康復新模式，以便更好地為患者服務。

3.1 針灸康復理論現代化

《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……故曰，上工治未病，不治已病，此之謂也”，認為“治未病”是上醫的表現，這是針灸治未病的思想起源。古籍經典中亦有采用針灸預處理防治疾病傳變的具體描述，如漢代張仲景在《傷寒論》載：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也；若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈”，如果太陽病沒有自愈，那么就有可能向陽明經傳變，針足陽明之合穴足三里，可調理脾胃、補中益氣、增強抗病能力，“先安未受邪之地”，預防傳經，針灸醫師根據患者病情準確辨證，及時干預和治療，以防止疾病傳變。這強調了采取主動措施防變于先的重要意義，體現了已病早治防傳變的思想。這些都是古典針灸理論的精華。

治未病理論主要包括“未病先防，既病防變，愈后防復”的3個層次內容，這與現代預防醫學“病因預防”“臨床前期預防”“臨床預防”的三級預防思想相似［14］。一級預防的目的是為防止疾病的發生，采取增進健康和特殊防護兩方面措施；二級預防（臨床前期預防）的目的是為預防疾病的發展，采取早期診斷與早期治療兩方面措施；三級預防（臨床預防）的目的是為減少痛苦，延長壽命，應采取防止并發癥、病殘和促進康復兩方面措施。雖然中醫學和現代醫學預防理論各不相同，但是不同的醫學體系均強調預防疾病的重要性。因此促進中醫“治未病”理論與現代醫學的融合、發展具有重要的意義。

3.2 針灸康復技術現代化

由于人們對疾病的認識和處理方式都發生了重要的變化，尤其是高科技醫學設備的運用，使疾病在出現之前就可以通過影像或生化檢查顯現出來，配合現代科技手段，自動生成個性化的干預方案［15］，就有可能阻止疾病的發生發展。如通過健康體檢發現亞健康人群，對他們進行早干預、早治療就是典型的例子。

《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）》將“推進中醫藥創新”作為重點任務之一，明確提出：“綜合運用現代科技手段，開發一批基于中醫理論的診療儀器與設備。”因此，通過科學研究促進能夠精準干預、療效確切的中醫診療儀器的開發，具有廣闊的發展前景，有助于推動針灸康復事業發展。近年來，除了針刺/電針等傳統的康復治療手段外，科研工作者們還開發出基于腧穴選穴理論的經顱穴位磁刺激、經皮穴位電刺激、超聲輔助下的絕緣涂層針具等，促進了針灸康復技術的現代化。

經皮穴位電刺激療法作為一種非侵入性針刺療法，將電神經刺激與中醫腧穴相結合，可根據不同的疾病設定不同的治療參數，操作簡便易行，消除了患者的緊張情緒，提高了針刺療效［16］。經過前期一對一培訓，患者可自行在家中治療，有利于針灸康復的推廣。

電針治療時，普通針灸針針身導電，因此電能對皮膚、筋膜、肌肉等局部組織產生影響，無法做到精準實施電刺激，降低了電針的療效。超聲輔助下的絕緣涂層針具利用超聲影像技術可直接將針尖送到神經干旁邊，僅針尖導電，電流可精準刺激到神經干，所需刺激電量少，安全性更高，因而可進行眼部、面部神經的精準刺激［17］。

3.3 互聯網和信息化建設輔助下的中醫針灸康復

我國康復模式以機構康復和社區康復為主，但由于起步較晚，還存在一些問題。如康復機構、設備、床位和康復醫師都遠遠不能滿足實際需要，限制了康復服務的進一步發展。在西醫臨床康復發展不夠完善的情況下，如何發揮好中醫康復的補充作用是亟待解決的問題。

當前，互聯網服務已成為康復服務改革創新的一大動力。互聯網技術可以匯集整個康復過程各種設備與數據，從患者病史采集、診斷到康復治療，均可以通過大數據平臺的處理，分析出可能出現的問題。如VD患者通常伴有腦血管病（如腦梗死或腦出血等）病史，依托互聯網技術就有可能早期識別潛在的VD患者。這樣就有可能制定出更科學、更合理、更個性化的治療方案，讓中醫針刺康復技術提前介入治療，從而發揮更好的作用。

國家衛生健康委《關于開展康復醫療服務試點工作的通知》指出：在社區和居家康復醫療過程中，有條件的醫療機構通過可穿戴設備、家庭病床、上門巡診等方式與互聯網服務有機結合，將機構內的康復醫療服務延伸至社區和家庭，優先為失能或高齡老年人、慢性疾病患者、重度殘疾人等有迫切康復醫療服務需求的人群提供居家康復醫療、日間康復訓練、康復指導等服務。針灸醫生可通過互聯網對中、低危患者進行基于家庭的中醫康復服務，指導患者正確選穴，并可使用經皮穴位電刺激進行治療；此外，指導患者進行太極拳、八段錦等傳統功法鍛煉，改善患者機能狀態。基于互聯網和信息化服務可以提高中醫針灸康復服務有效性、安全性和患者依從性。

4 結 語

提倡疾病早期介入的中醫康復治療，轉變“重疾病治療、輕保健康復”的傳統觀念，以中醫“整體觀念”為指導，從整體功能改善情況來衡量中醫康復技術早期介入的有效性和合理性，進而評價中醫“治未病”理論在疾病康復中的綜合效應，符合現代康復預防理念。傳統中醫在借鑒西醫經驗和技術的同時，充分發揮中醫學獨特的優勢，將太極拳、八段錦等傳統功法融入中醫康復的運動訓練之中，既調心又調身，符合簡、便、廉、效的中醫康復特點。此外，還應探索相關規律和循證證據，制定符合中國國情的中醫康復指南，推動中醫治未病理論的傳承發展，推動健康中國建設。