基于“五臟之五體”探討“通絡”技術對痙攣型腦性癱瘓患兒的治療作用

徐文雅，李瑞仕，賀思，馮兆才

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是由于發育中的胎兒或嬰幼兒非進行性腦損傷所致的終生性疾患，主要表現為運動障礙及姿勢異常，伴有繼發性肌肉、骨骼問題。其中痙攣型腦癱最為常見，約占腦癱患兒的60%～88%[1]。雖然腦損傷是造成運動障礙的根本原因，但后期肌肉內部結構改變很可能是導致肢體痙攣加重、肌張力增高的主要原因。中華醫學會兒科分會康復學組提出目前對癥康復是改善腦癱患兒運動障礙、提高生活質量的關鍵[2]。臨床上針對腦癱的治療方法主要包括運動康復療法、物理療法、肉毒素注射等藥物治療、手術治療等，均有一定的療效，但存在費用高、副作用等問題，中醫康復技術作為祖國醫學的瑰寶，在治療腦癱中也起著重要的作用。

“通絡”技術[3]是我院兒童康復專科在中醫基礎理論的指導下，根據腦癱患兒的臨床特點，經過多年的臨床實踐創立的“調腹通絡”技術的重要組成部分。其包括推拿和針灸兩大部分，推拿以按、揉、拿、捏等手法作用于患兒前后軀干和四肢為主，針灸以針刺陽明經、太陽經、督脈為主，經改良Ashworth痙攣分級法、Peabody發育評估證實能顯著降低腦癱患兒肌張力、有效改善患兒粗大及精細運動[4]。作者猜測其能取得較好療效與對肌肉、骨骼的調整作用相關，故將文章從“筋”“脈”“肉”“皮”“骨”五方面對“通絡”技術的作用機制做一論述，以期能將該技術更加科學地應用于臨床。

1 “通絡”技術對人體之“筋”的調整作用

“筋者，肉之力也”，相當于中醫的經筋，主束骨而利機關也，在體與五臟之肝相對應，依賴于肝氣和肝血的濡養，肝血充足則筋骨強健，運動靈活。痙攣型腦癱患兒由于先天不足，無以化生氣血，筋脈失養則為筋病，筋病可分為筋急和筋縱，筋急即筋脈拘急，筋縱則筋脈遲緩。痙攣型腦癱患兒有痙攣肌，則一定有與其對應的拮抗肌，如小腿三頭肌肌張力增高的患兒，其小腿三頭肌即為痙攣肌，脛骨前肌為其拮抗肌，痙攣肌拘急，拮抗肌相對無力以抵抗則出現尖足等異常姿勢。無論是痙攣肌還是拮抗肌，筋急還是筋縱之處，在經絡學說均屬阿是穴，按之針之能起到活血化瘀，舒筋通絡，調和陰陽的作用。經筋內聯臟腑，外絡肢節，為衛氣運行的通道[5]，經筋通則五臟和、衛氣暢，氣血調達，一則溫煦有功，二則衛外有力，既能緩解拘急，又能抵御外邪。

現代醫學上，筋多為筋膜之意，是遍存機體上下內外能單獨調控細胞、組織間生物力學的結締組織，與韌帶、肌肉及肌腱等組織結構共同組成肌筋膜鏈。肌筋膜這一理念于2001年由Thomas Mayers首次提出，其將筋膜分為前表線、后表線、體側線、螺旋線、手臂線、前功能線、后功能線、前深線等12條筋膜線[6]，共同協調人體姿勢與運動。痙攣型腦癱患兒由于腦損傷導致下運動神經元興奮異常，部分肌肉處于長期痙攣狀態，若不能及時調整張力，則在原有異常姿勢的基礎上形成異常力線以維持平衡[7]。“通絡”技術中推拿療法對筋膜具有直接調整作用：如按揉胸鎖乳突肌、頸后肌群及腰背部以改善肩背關節活動抵抗，增強腰背力量，對抬頭欠穩、弓背坐、斜頸等患兒效果顯著；充分按揉股四頭肌、內收肌群后牽拉使髖關節外旋外展擴大股角以牽拉螺旋線、前深線、前功能線等有效改善雙下肢肌張力，從而改善患兒下肢運動；固定膝關節，被動牽拉并過度背曲足部，以牽拉跟腱改善小腿三頭肌痙攣，從而改善患兒尖足。綜上，該療法涉及多條筋膜線：前表線與后表線共同維持身體的前后平衡；體側線既可調整身體前后的平衡和左右的平衡，還能對其他表層線之間的力量進行調節；螺旋線連接足弓和骨盆角，并且有效地幫助確定行走時膝關節的運動軌跡；前深線夾在前表線與后表線之間，對核心結構的穩定和身體姿勢的細微調節起重要作用；手臂線不僅維持正常姿勢，與日常生活也聯系密切；功能線與完成一系列動作密切相關。

2 “通絡”技術對人體之“脈”的治療作用

脈又稱經脈、血脈，經脈是連接人體上下內外、五臟六腑經氣運行的通道，血脈是血液運行的通道，腦癱患兒由于出生前后腦損傷導致瘀阻腦竅，日久氣滯絡瘀痰結，脈道不利。“通絡”技術通過針灸、推拿等手法作用于人體經絡，起到活血化瘀、疏經通絡的作用，使經脈得通、血脈得行，《靈樞·本藏》說“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”，經脈通則運行氣血、溝通聯系臟腑肢節的通路暢，筋骨堅實有力、關節靈活滑利；《靈樞·經脈》說“手少陰之別……循經入于心中，系舌本”，心的經脈上通于舌，經脈通則舌能知五味主語言，王春南等[8]利用舌針治療腦性癱瘓合并語言障礙者發現舌針能顯著改善語言發育及構音障礙，經舌針治療后腦各功能區葡萄糖代謝均增快，患兒肌力增加、肌張力顯著降低。心主身之血脈，血脈充則心氣和，面色紅潤，神有所主。

現代醫學中，脈是指大、中、小動脈、靜脈及毛細血管等，針灸、推拿可從多方面改善供血的作用：(1)促進血管新生：針灸可通過調控血管新生相關細胞、周細胞、血管新生相關因子促進血管生成，加快血運重建，改善缺血灶供血供氧[9]；(2)增加血管活性腸肽舒張血管：針灸可增加血管活性腸肽的含量從而增加血管舒張功能，改善供氧[10]；(3)改變血管切應力：瀏丹等[11]通過建立粘彈性血管中動脈血流模型發現推拿手法作用下血管所處的力學環境發生顯著變化，從而影響血管內皮細胞和平滑肌細胞，經過一系列生理調節反應最終起到活血化瘀的作用；(4)改善組織痙攣：通過對肌肉、肌腱等進行彈撥、拿捏對痙攣處軟組織起到緩解作用，從而使血脈通暢[12]。血供恢復上達顱腦，下至四肢，即能改善患兒認知、語言等功能，有對運動障礙起到良好的治療作用。

3 “通絡”技術對人體之“肉”的治療作用

從中醫學方面，脾主運化水谷，食飲入胃腐熟，由脾轉化為水谷精微等營養物質布散至臟腑肌肉，脾以中央灌四旁，四旁即四肢，脾虛則無以濡養肌肉，四肢痿廢不能用。痙攣型腦癱患兒由于錐體系損傷而致部分肌肉持續收縮狀態，脾主肌肉，脾和肌肉的聯系減少，則無法管理收縮的肌肉使其恢復，而致肌肉僵硬痙攣[13]；《素問·痹論》“肌痹不已，復感于邪，內舍于脾，肌病日久脾虛”，肌肉萎縮，長期失用，則出現納差、便秘、少氣懶言等脾虛證表現[14]；脾病及肉，肉病及脾，惡性循環，脾肉同病，預后不良。“通絡”技術采用《素問·痿論》“治痿獨取陽明”的方法，一則通過按摩直接放松肌肉，二則通過調理脾胃使肌肉豐滿健碩，收放自如，同時還可通過按摩肌肉間接理脾。

從現代醫學角度，骨骼肌的可塑性是通過肌衛星細胞增殖分化實現的。肌衛星細胞在正常人體中處于靜止狀態，當由于外傷、疾病等原因導致肌纖維出現損傷甚至萎縮時肌衛星細胞增殖并分化形成新的肌纖維，促進肌纖維的恢復、延緩肌肉的萎縮。研究發現，腦癱患兒肌肉中每條肌纖維干細胞數量較正常減少約70%，其數量減少使肌肉不可能隨著骨骼肌長度的增加而生長，為適應骨骼的變長，肌節拉長，串聯的肌節數量相對減少，成纖維細胞、成纖維脂肪組織細胞等不受抑制的增殖，產生僵硬、纖維化和脂肪浸潤的組織，使肌力降低，肌張力增高、肌肉失去彈性而變硬[15]。當肌肉肌衛星細胞庫耗竭則沒有可用于肌肉再生、修復和生長的衛星細胞，經細胞組織學發現，肌衛星細胞可通過Notch信號通路、P38 MARK信號通路、Wnt信號通路及腺苷酸活化蛋白激酶a1等相關酶的調節實現自我更新[16]。推拿可上調某些可在肌肉生長發育、損傷修復中起調控作用的RNA，改善其相應通路，刺激衛星細胞再生[17]；針刺可調節多種生長因子和炎性因子，激活相關通路，改善肌衛星細胞的生長環境，減輕細胞自噬，促進肌纖維修復再生[18]。此外，推拿可增加肌肉中毛細血管的供應，促進氧氣的輸送，增加線粒體數量和體積，為肌肉提供能量[19]。

4 “通絡”技術對人體之“皮”的治療作用

皮膚內連十二經脈、五臟六腑，外經肌膚腠理與外界直接接觸，是人體最淺表部位，是保護機體的第一道屏障，是針灸、推拿手法直接作用部位。《素問·皮部論》中云“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡脈；絡脈滿則注于經脈；經脈滿則入舍于府藏”，表明了邪氣經皮部-絡脈-經脈-臟腑由表入里的順序，《丹溪心法》曰“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內”，說明了臟腑與皮膚的相通性，不同部位皮膚色澤、形態等變化可反應不同臟腑、經絡疾病。推拿手法作用于皮膚可引起經脈氣血的運行，達到調節臟腑的作用，臟腑氣血充沛亦能通過經絡濡養皮膚，起到雙向調節作用，甚至《黃帝內經》提出“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”，突出了推拿治療疾病的重要性及有效性[20]。

在現代醫學中，皮膚是人體最大的感受器，皮膚壓力感受器也是人體主要感受器官[21]，對痙攣肌拮抗部位進行針刺、按摩，可直接刺激皮膚本體感受器，拮抗肌收縮，痙攣肌張力下降，從而有效控制痙攣[22]；同時壓力等刺激通過脊髓傳遞至中樞神經系統，激活神經系統、下丘腦-垂體-腎上腺軸、免疫系統，三者相互作用形成神經-內分泌-免疫網絡[23]。研究發現，腦癱的發生與免疫調節機制紊亂密切相關，體內促炎因子顯著增多，抗炎因子下調，炎癥損傷神經細胞并在腦組織持續浸潤[24]。“通絡”技術可通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸使其依次分泌促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺激素、皮質醇等，從而起到抗炎作用[25]；同時皮下尤其是腧穴部位有豐富的神經末梢、感受器、毛細血管等組織[26]，外界刺激可激活肥大細胞釋放多種化學物質作用于鄰近的神經，神經末梢釋放遞質可調節肥大細胞的功能，兩者相互作用以維持局部微環境的穩定。由此可見該中醫康復技術不僅能通過降低炎性分子的表達水平促進中樞神經細胞的恢復與增殖，從而實現中樞系統的重建，還可通過改善骨骼肌局部的血液淋巴循環，促進水腫吸收，緩解痙攣。

5 “通絡”技術對人體之“骨”的調整作用

骨即骨骼，是軀體的支架，骨的生長發育代表著人體的生長發育過程，腎藏精、精生髓，髓養骨，即骨由腎精充養，經腎氣推動與調控到達骨腔成髓以得養，故曰“腎主骨生髓”。腦癱患兒先天腎精不足，骨髓生化乏源，骨骼失養，筋骨不長則囟門遲閉、乳牙晚出；筋骨不堅則手軟、足軟出現立遲、行遲。“通絡”康復技術通過針刺、推拿腎經、脾經、胃經諸穴以養先天、調后天，先天腎氣及腎陰腎陽資助后天脾胃以運化，后天脾胃運化的水谷精微亦不斷充養先天腎精元氣，先后天相互協調，共同促進小兒生長發育。

近代研究發現腦癱患兒由于活動障礙、營養不良、藥物等因素骨骼變細、長度變短，骨強度降低[27]，經對3～7歲腦癱患兒身高骨齡監測發現相較正常兒童身高偏低、骨發育落后[28-29]，不僅增加了骨折的風險，對患兒的身心健康也造成了嚴重影響。黃茂等[30-31]發現利用頭針加體針可調節痙攣型腦癱患兒骨代謝紊亂，改善骨密度及微量元素含量。此外，肌肉附著于骨骼之上，肌肉產生的力量直接影響骨骼的生長方向，其分泌的生長因子也影響著骨骼的發育。針刺、推拿可改善腦癱患兒由于痙攣引起的對稱兩側肌肉不均衡，經機械力學作用對脊柱側彎、髖關節脫位等繼發性骨病起預防及治療的作用，同時經骨骼肌分泌胰島素生長因子、成纖維細胞生長因子等起到成骨作用，從而提高骨骼質量[32]。但治療前應對患兒骨密度情況進行評估，掌握推拿力度，以免造成骨折等二次損傷。

6 展望與不足

痙攣型腦癱患兒繼發性肌肉、骨骼問題是加重病情的重要因素，也是臨床治療的重點與難點。“通絡”技術是根據中醫基礎理論結合臨床實踐形成的針對患兒整體的治療，其符合中醫整體觀念，具有內調臟腑、外利肢節的作用，通過外治手法直接作用于患兒肌肉骨骼，不僅在治療痙攣性癱瘓方面取得了良好的療效，對其他類型腦癱甚至神經肌肉系統疾病也有一定的治療作用[33]，還可在一定程度上預防或減輕肌肉萎縮、關節攣縮等繼發疾病。但臨床數據短缺，后期仍需大量臨床試驗加以探索，其中的相關機制也需進一步研究，以望能在臨床上更加廣泛、合理的應用。