鄭健教授從“腎主虛”論治小兒原發(fā)性腎病綜合征

楊瀾，莊翔莉，顏水平，鄭健

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征，臨床上主要以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫等癥狀為特征[1]。病程長、病情復雜、易復發(fā)是其特點，據(jù)統(tǒng)計PNS是兒科中最常見的腎小球疾病之一，給兒童生理健康及家庭經(jīng)濟都帶來了沉重的負擔。現(xiàn)西醫(yī)治療多選糖皮質(zhì)激素抗炎或聯(lián)用免疫抑制劑，但存在較多副作用，如肥胖、庫欣綜合征、代謝紊亂等，也不乏出現(xiàn)治療后病情復萌的弊端。本病在中醫(yī)中可歸“水腫”“尿濁”等范疇，近年來中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上頗有成效，能較有效地降低24 h尿蛋白定量、降低血脂，升白蛋白，減少激素帶來的不良反應，減少復發(fā)[2]。鄭健教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師、福建省名老中醫(yī)，從醫(yī)30余年來，在臨床兒科疾病的診療上經(jīng)驗豐富，善以中西醫(yī)結(jié)合的思維診治兒童腎系疾病，在治療小兒PNS時，尤擅結(jié)合運用古籍中“腎主虛”思想，并取得良效，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)淺論如下。

1 腎主虛，亦有實證

錢乙所著的《小兒藥證直訣》為我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)兒科學專著，該書諸多觀點及辨治思想歷來受到諸多醫(yī)家所推崇，如五臟所主篇中“腎主虛，無實也”[3]一說更是被歷代后世醫(yī)家奉為圭皋，此后腎虛而無實證之風大倡，然而五臟皆有虛實之分，腎臟亦然。溯錢氏本意，大抵因腎乃先天之本，易虛難實，加之小兒稚陽未充、稚陰未長，正如《素問》中對小兒腎氣的生發(fā)總結(jié)道“小兒八(七)歲腎氣始盛，發(fā)長齒更。”小兒臟腑清靈，腎氣未充，一旦患病，自然以虛證為主。而錢氏隨后又補充道：“惟瘡疹，腎實則變黑陷”[3]，錢氏對于腎病有虛實之分的思想可見一斑。從病理上說，當病及腎臟時，封藏失司，精不內(nèi)守，精氣外溢，如腎精無法補充及時，則可反致精血虛耗，精氣虧虛，即是腎虛，再加之五臟一體，腎受五臟六腑之精而藏之，病在他臟時，后天之源生化不足，腎精補入不繼，久可損及先天之腎精，進而腎虛，故腎常主虛。再者腎實這一概念早在古籍中已有濫觴，《靈樞·本神》：“腎氣……實則脹，五臟不安，”已然記載了腎氣實癥狀，張仲景在《金匱要略》一書中則詳言了“腎著”“腎水”“奔豚”等腎實證，王叔和的《脈經(jīng)》中也不乏關(guān)于腎實證脈象的論述：“左手關(guān)后，尺中陰陽實者，腎實也。”[4]。基于此，鄭健教授認為錢氏“腎主虛，無實也”觀點多可解為“腎多主虛，亦有實證”之意，腎實證實際上可以理解為腎病初期因風、濕、瘀、毒等邪留阻腎臟或其經(jīng)絡而致腎臟失固引起邪實為主的癥狀，可以表現(xiàn)為水腫、小便不利、便溺黃赤、腹脹滿，甚至喘咳等癥[5-7]。

2 小兒PNS之虛實

《景岳全書》述水腫證：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”，《諸病源候論》談尿濁則云：“腎與膀胱合，而腎藏精。若勞動膀胱，傷損腎氣，則表里俱虛，不收制于精，故失精也”[8]，歷代醫(yī)家多認為本病始于肺脾氣虛，二臟虛損日久，五臟一體，久則及腎，腎虛則封藏失司，精微物質(zhì)泄逸，腎開二陰，因而精微物質(zhì)從尿中流失，即所謂蛋白尿。其標在肺，其本在脾在腎，又以腎虛為本，故歷來本病多歸“陰水”論[9]，治療上有補無瀉。鄭健教授在傳統(tǒng)中醫(yī)認識的基礎上，繼承了錢氏“腎主虛”學說，結(jié)合多年來的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出了小兒PNS特殊的發(fā)病機制，他認為小兒PNS固然以腎虛為本，然在疾病的發(fā)展過程中，也不乏類似“腎實證”證候的出現(xiàn)，又因本病在臨床上常具有本虛標實、虛實夾雜、病情反復、遷延難愈等特點。尤其在病程不同階段，標本虛實主次不一而同，其病變規(guī)律可以總結(jié)為后期主以腎陽虛、氣虛，疾病初期或因病久遷延或反復發(fā)作或長期應用激素后，多由實致病或可由陽虛、氣虛轉(zhuǎn)化為陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛[10]，在臨證時當以病程分期來辨腎病之虛實主次。同時縱觀在整個疾病演變過程，鄭教授指出病理變化之本在于氣血不足，陰陽失衡；病理變化之標在于風、熱、濕、毒、瘀[11]。

在病初，病變之標為風、濕、熱、毒、瘀等外邪，主責于邪盛，即傳統(tǒng)中醫(yī)認為的“標實”致病為主階段，所產(chǎn)生的證候也多因外邪侵襲所致，患兒常因感受風邪，兼夾濕、熱、毒、瘀而致病，水液盈溢，流溢肌膚，全身浮腫難去，此時腎臟尚未明顯虛損，出現(xiàn)的水腫也多屬于實邪襲腎，致腎氣輸布失常，即所謂“腎實則脹”，如丁櫻教授也認為，腎病患兒復感外邪，水腫加劇，則可以與陰水相對的陽水論之[12]。而因病久遷延日久或復發(fā)或長期應用激素時，患兒雖腎已虛，然濕、熱、毒、瘀等邪亦偏盛，此時病之因機仍是邪實為患，還需辨風熱、水濕、濕熱、濕毒之偏頗。與此同時本虛和標實之間可相互作用、影響，風、濕、熱、毒、瘀等邪可加劇諸臟氣血陰陽的虛衰，而正虛在感受外邪后也可能導致邪實，側(cè)面說明了本病虛實變化無常的特點[13]。

而至病后期，外邪已去，尿蛋白久未轉(zhuǎn)陰，長期精微外泄，肺、脾、腎三臟虛損日久，故此時病因病機偏于本虛，腎虛為著。可以說，腎臟之病虛病實是該病一以貫之的主題，在整個病程變化中，中心在于脾腎的功能失調(diào)，病變之本在陰陽氣血虛耗，病后期邪退正虛，病變重在腎虛，需辨明腎虛上氣血陰陽瘀之不同。

3 “腎主虛”在小兒PNS治療中的運用

小兒之稟賦根于父母，腎為先天之本，出生后又賴后天水谷精微滋養(yǎng)，稟賦不足則腎氣已虛，后天喂養(yǎng)不當又可致精氣生成不足，使腎無所養(yǎng)。病理上小兒之腎精難成易虧，因而小兒腎病多虛，又因小兒患病易虛易實，臨證補虛的同時當不忘瀉實。再推及小兒PNS，其病因病機涉及外感、內(nèi)傷，又與臟腑、陰陽、虛實有關(guān)，具有肺脾腎三臟陰陽失衡、虛實夾雜交錯的病機特點，又因各臟生理特性不盡相同，其陰陽病機亦包羅萬象，但總以腎為本，腎虛血瘀為病機關(guān)鍵[14]，治療時應詳審腎臟虛實失衡的狀態(tài)。

在治療小兒PNS時，雖肺脾腎三臟皆有致病之因，然腎病仍是其主證，鄭健教授認為“腎主虛”對于小兒PNS的治療可以說起到總挈綱領的作用，因此在治療本病時，尤要重視顧護腎虛，護陰維陽、補益腎氣，可以益肺、健脾、溫腎、清肝、扶正降濁等法來調(diào)理諸臟陰陽，用藥則清補并行。在選方用藥上，鄭教授以腎藏陰寓陽，為一身陰陽源泉，唯有陰平陽秘，腎臟才能正常發(fā)揮其功能。在腎病早期，常以溫腎輔以滋腎法，在水腫遷延不愈時，正虛仍是其發(fā)生和發(fā)展的基礎，腎與脾為先后天之本，固護正氣也應從此二臟著手，腎虛在小兒PNS的病程中一以貫之，是該病發(fā)生的最基本病因，因此補益腎氣在早期就應當使用。

而在病程后期或大劑量使用激素后，患兒常常可伴有面紅耳赤、心慌身熱等真陰不足、精血虧虛的表現(xiàn)。鄭教授認為此時尤其需要顧護津液，適當結(jié)合益陰法，以養(yǎng)陰液。需要特別指出的是，在大劑量使用激素后，臨床上多見陰虛火旺證，出現(xiàn)面紅口干、煩熱盜汗、興奮多語、滿月臉等表現(xiàn)，陰陽出現(xiàn)新的失衡[14]。在益陰的同時也要注重與利水配伍，因滋陰藥黏膩，易戀濕蓄水，單用反不利于水腫消退，因此這個時期的治療常以淡滲利水(如薏苡仁、茯苓)與滋陰健脾益腎(如生地、山藥、山萸肉)的藥物同用。而在病程中出現(xiàn)偏于腎實等癥時，也常常用到了清熱解毒、利濕通淋(如白花蛇舌草、石韋)的藥物相佐，既補虛又時刻不忘實。

4 驗案舉隅

患兒，男，4歲7個月。2021年3月31日初診。反復浮腫、泡沫尿3年，再發(fā)1月余。患兒于3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，解泡沫尿數(shù)日，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”，期間予以足量潑尼松沖擊治療13 d后浮腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后出院。出院后予潑尼松口服，尿蛋白波動于-～+，后規(guī)律就診外院，遵醫(yī)囑潑尼松逐漸減量至停藥，此后患兒無浮腫、蛋白尿。1個月前患兒外感后解泡沫尿，尿量較前減少，無浮腫，自測尿蛋白波+++，復診外院門診予潑尼松少量口服7 d后，患兒尿蛋白波動于+～+++。2 d前患兒出現(xiàn)咳嗽，痰少質(zhì)黏難咯出，解泡沫尿，尿量減少，雙眼瞼、陰囊浮腫，尿蛋白+++，遂轉(zhuǎn)診鄭教授門診。查體：精神欠佳，面色白>光白，眼瞼陰囊、微腫，舌暗紅苔黃脈沉。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量：3.37 g↑。西醫(yī)診斷：腎病綜合征(原發(fā)性；單純型；激素型)。中醫(yī)診斷：小兒水腫病，證屬脾腎兩虛型。治宜以急則治其標為治則，利水消腫，兼宣肺止咳為治法，方以五苓散加減，具體處方如下：茯苓皮、茯苓、豬苓各10 g，桂枝5 g，白術(shù)、制陳皮各6 g，桑白皮、大腹皮各9 g，車前草、玉米須各15 g，蟬蛻4.5 g，黃芪30 g。7劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚分服。

2021年4月8日二診。患兒精神轉(zhuǎn)清，眼瞼、陰囊浮腫較前明顯消退，咳嗽頻次減少，舌脈如前，尿蛋白++。改予消蛋白方加減，具體草藥如下：黃芪60 g，山藥、玉米須、醋龜甲先煎各30 g，薏苡仁24 g，車前草15 g，蟬蛻6 g。7劑，服用方法同上。

2021年4月16日三診。患兒浮腫消退，未再解泡沫尿，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，舌質(zhì)淡紅苔薄白脈緩。予腎康靈方加減，草藥如下：黃芪24 g，山藥、山萸肉、茯苓各10 g，生地黃、玉米須、虎刺各15 g，牡丹皮12 g，白術(shù)、防風、知母，赤芍各6 g。7劑，服用方法同上。隨訪半年尿蛋白波動于陰性至微量。

按語：鄭教授認為小兒PNS病機主責腎臟虧虛，合并肺、脾虛損，病性多屬本虛標實，虛實夾雜。在病前期，常因?qū)嵭爸虏。憩F(xiàn)為實證，如該患兒出現(xiàn)風邪襲表，阻滯腎絡，全身浮腫難去的表現(xiàn)，主要矛盾在于邪實，治當急則治標，速投以清熱解毒，利水消腫之劑如五苓散以消腫。邪漸去后水腫漸消，尿蛋白仍纏綿，是時病變主咎脾腎兩虛，以及外邪未全祛，治需健脾益腎、利水消腫，方予自擬消蛋白方加減，方中以消腫利水之黃芪為君；臣以益氣養(yǎng)陰、補脾固腎之山藥；配合滋陰潛陽之醋龜甲；健脾利水滲濕之薏仁；利水消腫之玉米須；佐以清熱通淋之車前草；疏風宣肺之蟬蛻，共奏益腎健脾固精、疏風宣肺利水、滲濕化瘀消腫之功效。病至后期，腎陽虛尤甚，加之患兒長期應用激素，陽損及陰，陰虛火旺，同時瘀血貫穿始終，方予腎康靈方加減，方中黃芪可補氣升陽、利水消腫，配合涼血活血、養(yǎng)陰生津之生地，二者同擅利水消腫，益腎活血之功；又寓益氣固表止汗之玉屏風散于方中，全方有補腎、健脾、固表、清熱、化瘀之功[15]，腎病患兒陰平陽秘、邪去正存，藥證相符，自然效如桴鼓。

5 結(jié)語

小兒PNS作為兒童難治性腎性疾病之一，是兒童時期泌尿系的常見病，中醫(yī)學多以“水腫”論之。關(guān)于腎病，《小兒藥證直訣》中首提：“腎主虛，無實也”，至此后世談及其多是只言虛不言實，涉及治療方面更是有補無瀉。然“百病之生，皆有虛實”，勤求古訓，關(guān)于腎實證論述亦是卷帙浩繁，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對腎氣實證的初步描述，至漢代《金匱要略》則詳細論述了如“腎著”這樣的腎實病證，再到東晉《脈經(jīng)》中對于腎實證的脈象已經(jīng)有了明確的敘述，同時在臨床上腎實證亦不鮮見，主要可以表現(xiàn)為水腫，腰髀疼痛，腹脹滿，小便不利，便溺黃赤，甚至喘咳等癥，基于這樣的認識，鄭健教授繼承前人思想，總結(jié)臨床經(jīng)驗，認為腎為先天之本，小兒腎氣未固，病程中腎虛貫穿始終，同時也不乏因風邪、瘀血、濕熱等邪留阻腎臟而致腎臟失固引起邪實為主的癥狀，因此凡腎之病，常主虛，亦有實證。傳統(tǒng)中醫(yī)認為小兒腎病病因病機在于肺脾腎三臟相干為病，其中腎虛為主，鄭教授在此認識的基礎上結(jié)合錢氏“腎主虛”思想，同時兼顧小兒PNS在臨床中虛實夾雜、病情反復、主次標本分病程分階段各不相同的特點，在臨證時當以病程分期來辨腎病之虛實主次，其病變規(guī)律大致可歸納為病情初期風、風、濕、熱、毒、瘀等邪侵襲機體以致諸臟腑功能失調(diào)，無法正常行使氣血水液的運行輸布功能，出現(xiàn)水液停聚體內(nèi)或精微泛溢于外的情況；病程行至后期，病久則正愈虛，隨著病程進展病因病機偏于本虛，腎虛為著，臨證以腎虛血瘀為病機關(guān)鍵。針對本病在疾病的不同時期肺脾腎三臟陰陽失衡、虛實夾雜交錯的特點，在臨證時尤其需要分期而治，在初期補益腎氣、顧護本虛的同時，又不可忽略祛風、除濕、清熱、化瘀等治法在祛除標實方面的重要性，可投如清熱解毒，利水消腫之五苓散類速消水腫；病進至水腫消退后，尿蛋白纏綿時期，治需健脾益腎、利水消腫，選方可擬益腎健脾固精、疏風宣肺利水、滲濕化瘀消腫之消蛋白方加減；至腎病后期，腎真陽虛衰明顯的同時，在長期應用激素影響下，真陰也受到了損耗，加之瘀血貫穿始終，治當益腎氣，行氣血，化瘀血，方予臨床經(jīng)驗方腎康靈方治療[16]。臨床治療上鄭教授在“腎主虛”思想影響下常以西藥配合中醫(yī)分期辨證論治，多年來療效顯著，思路可供臨床工作者參考一二。