《2020年版圍術期血糖管理專家共識》解讀

孟 瑤，付明明，趙雨琪，張雅倩，王治乾

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心老年骨科，河北 石家莊 050051)

通常將圍術期發生的血糖異常，概括為以下三種：高血糖、低血糖及血糖不穩。其中高血糖又可分為合并糖尿病的血糖升高以及與手術有關的短暫性可恢復的應激性高血糖。通常認為，應激性高血糖可能與手術或創傷應激下的交感神經興奮、兒茶酚胺及皮質醇等物質的釋放導致的胰島素分泌減少與抵抗有關[1-2]。糖尿病的常見并發癥冠心病等均會使患者圍術期風險大大增加，圍術期血糖持續不降或術前已診斷為糖尿病的患者，可能發生手術切口感染、傷口難以愈合導致住院時間延長，嚴重者可出現心血管急癥或急性腎臟損傷[2]。低血糖導致的后果通常比高血糖更加嚴重，由于術后體內殘留麻醉或鎮靜藥物的影響，會導致低血糖癥狀難以發現甚至誤導醫師，如意識不清、嗜睡等，從而錯過搶救時機，增加危重患者的病死率。圍術期血糖管理貫穿術前評估、術中監測、術后維護等各個階段，臨床醫師在圍術期對患者進行完整仔細的血糖管理，盡可能將患者并發癥的發病率及病死率降到最低。因此中華醫學會麻醉學分會于2020年依據最新國內外研究成果及指南，并結合我國實際，對2014年版《圍術期血糖管理專家共識》進行更新，圍繞圍術期血糖的術前評估、管理方法、術后恢復三個環節，詳細提出了針對圍術期血糖管理的手術時機、麻醉計劃、用藥治療及高(低)血糖處理等眾多方面的管理意見，制定了《2020年版圍術期血糖管理專家共識》[3]。本文根據最新循證醫學證據對共識中血糖管理方案進行解讀，旨在加深臨床醫師對圍術期血糖管理的臨床思維，提高診療水平，改善患者結局。

1 術前評估與準備

1.1術前評估 2020版共識所建議的術前評估篩查主要包括血糖及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)測定兩個部分。隨著人們生活水平提高，高糖高脂飲食下，使糖尿病人群不斷擴大，事實上，糖尿病較非糖尿病患者更常接受外科手術治療，且通常合并微血管及大血管病變，例如高血糖導致的冠狀動脈病變，由于其合并營養心臟的神經病變，常易出現無癥狀心肌缺血或無痛性心肌梗死，從而使臨床醫師易忽略病情嚴重程度并產生錯誤判斷。作為最常見的糖尿病類型，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常常由于起病隱匿，癥狀不明顯而被漏診，因此接受外科手術的許多糖尿病患者可能未被確診但已經存在嚴重并發癥[4]。入院后常規篩查空腹、餐后血糖及HbA1c，有利于確定患者糖尿病、應激性高血糖和糖耐量異常三種狀態。其中糖耐量受損的患者更易出現圍術期應激性高血糖以及其導致的并發癥[5]。事實上，無論是術前未經確診的糖尿病患者，還是僅在圍術期發生短暫性血糖升高的患者，其術前風險系數與術后并發癥均是已知糖尿病患者的數倍。此外，同未確診過糖尿病的患者一樣，HbA1c升高的患者雖然更易在圍術期出現高血糖，但其接受胰島素治療的依從性卻很差[6]。因此，對于臨床醫師而言，為后續術后更好地調控血糖，術前的有效評估與病情告知是必須的。

HbA1c對于術前血糖評估有著舉足輕重的作用，其測定意義可以簡述為以下四方面：①HbA1c≥6.5%已經作為確診糖尿病的依據之一[7];②HbA1c可以反映測定前8～12周的平均血糖指標，評價降糖控制效果[8];③區分糖尿病與應激性高血糖以明確圍術期高血糖原因[2];④預測術后并發癥與高血糖急癥發生率并指導手術時機。當患者血糖≥10 mmol/L而HbA1c<6.5%，且在應激消除或停止應用降糖治療后血糖可以降至7 mmol/L以下時，這種血糖的暫時性變化，稱之為應激性高血糖[5]。HbA1c作為區分原有糖尿病與應激性高血糖的指標，相比血糖測定具有更高的敏感度與準確度。有研究證實使用HbA1c指標可以使原本未能確診糖尿病的患者多出1/3[5]。另外，有證據顯示，HbA1c可以預測術后發生高血糖的概率[9]，且與手術結果相關[10]。當較高的HbA1c聯合術后高血糖同時存在時，會使并發癥風險增加四倍之多[10]。應激性高血糖之所以會增加圍手術期并發癥的發病率和病死率，可能與應激狀態下產生的兒茶酚胺與炎癥因子導致的外周胰島素抵抗有關[5]。當HbA1c作為手術參考指標時，通常HbA1c<5%或>9%時，在排除緊急情況下，應選擇擇期手術[11]。多數專家認同，HbA1c在6%～ 8% 之間更能確保手術的安全性[12-13]。

同專家共識所說的一樣，美國糖尿病協會在2019 年提出建議，存在血糖>7.8 mmol/L的患者以及3個月內未檢測過HbA1c的糖尿病患者，均應行HbA1c篩查[11，14]。不要求所有非糖尿病患者均行術前HbA1c篩查，僅對存在高危因素如體重指數(body mass index,BMI) > 25 、年齡>45歲、糖尿病家族史、妊娠糖尿病病史、既往一過性高血糖史等的患者進行檢測[15]。除了基本實驗室檢測，術前評估還應包括患者的糖尿病類型、病史、治療方案、日常監測值以及有無并發癥，尤其對于心血管及腎臟并發癥，應警惕其隱匿性，必要時可進行相關檢查，例如心電圖、腎臟超聲等用以輔助診斷。

1.2手術時機 2020版專家共識指出糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)及高血糖高滲綜合征(hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS)兩者作為糖尿病危象均應推遲非急診手術。DKA是1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)常見的嚴重并發癥，HHS更常見于T2DM，兩者均會導致大量脫水，嚴重時導致神經系統不可逆性損傷，嚴重威脅患者生命。因此對存在DKA、HHS的患者，應積極搶救，待pH值、滲透壓穩定后，再行手術[16]。通常當患者血糖過高時，也應避免急診手術，2020版專家共識提出空腹或隨機血糖≥13.889 mmol/L時，應經多學科醫師綜合評估后決定是否手術。

1.3麻醉計劃 2020版專家共識建議糖尿病患者優先安排在當日第一臺手術，以避免患者由于過長的禁食導致低血糖，此觀點已經成為共識。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)不作為糖尿病患者的常規推薦。這在其他研究者中得到認同，ERAS為實現外科手術后的早期恢復，倡導術前給予患者少量碳水化合物，使患者產生飽腹感，防止脫水。有研究者證實，術前給予碳水化合物對普通術者確實存在一定益處，例如增強胰島素敏感性，促進糖原合成，減少蛋白消耗[17]。但對于糖尿病患者，有專家明確說明，ERAS可能并不能達到滿意效果，甚至存在導致嚴重高血糖的風險[13]。因此，同美國糖尿病協會指出的一樣，多數指南建議糖尿病或糖耐量受損的患者不采用ERAS[6]。此外，地塞米松通常應用于術后患者以緩解術后惡心嘔吐、疼痛等常見癥狀，但存在加重高血糖的風險，因此臨床醫師在使用地塞米松時，應結合患者血糖水平充分評估后作出合理處理。

研究證實，麻醉方式對血糖影響同樣也存在差異。在一項通過對比不同麻醉手段對于髖關節置換術的兩組患者的影響的研究中發現，相比全身麻醉的患者，接受腰麻的患者的圍手術期血糖水平更低[18]。這或許可以用硬膜外麻醉抑制手術中交感神經興奮，降低體內兒茶酚胺含量，促進胰島素合成分泌，從而達到更低的血糖效果來解釋[6]。此外，已知多數麻醉劑會引起血糖升高，但相比靜脈麻醉，吸入性麻醉劑更可能增加高血糖風險。有研究數據表明，在腹股溝疝修補術術中及術后24 h內，可發現使用丙泊酚靜脈麻醉劑比吸入性麻醉劑具有更低的血糖和皮質醇水平[19]。但目前并沒有明確證據證明具體麻醉方式和麻醉劑對于糖尿病患者更適用。

1.4原有降糖方案的術前調整 2020版專家共識分別從原有口服降糖藥物和胰島素兩個方面簡單制定術前調整方案。下面對具體建議我們結合最新證據作更充分論證。

專家共識建議在手術當日，幾乎所有口服降糖藥和非胰島素類制劑均應停用，這一觀點已得到多數專家認可。二甲雙胍作為針對T2DM的一線藥物選擇，尤其對于存在腎功能不全(腎小球濾過率≤30 mL/min)，接受靜脈注射造影劑手術的患者應慎用，以免由于圍術期腎臟灌注不足導致或加重乳酸酸中毒[1，6]。同專家共識中所說，法國麻醉和重癥監護醫學學會和法國糖尿病研究學會同樣建議在接受大手術前48 h停用二甲雙胍，但對于接受無需臥床的小手術且不存在嚴重腎功能衰竭的患者則無需停用[11]。后一觀點在其他文獻中同樣得到共識，對于經歷非臥床手術及術后無需禁食可早期恢復正常飲食的患者，大部分口服藥物無需停用。磺脲及格列奈類降糖藥具有促進胰島素分泌的作用，因此對于一切術前長時間禁食的患者，為避免發生低血糖應停用[1]。另一種通過作用于腎臟促進尿糖排泄以達到降糖效果的新型藥物——鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)已逐漸被人熟知。被認為是糖尿病合并動脈粥樣硬化性心臟病或慢性腎臟疾病的次優降糖藥物[20]。但不可否認的是，即使在正常血糖下，使用SGLT2i會導致糖尿病酮癥酸中毒，尤其對于采取胰腺手術或存在胰腺病變的患者[21]。因此美國內分泌學會和美國臨床內分泌學家協會建議術前停用SGLT2i 24 h[22]。2020版專家共識更是將限制使用時間控制在術前48 h。2019年有觀點提出，SGLT2i可能需要在術前更長時間內停藥[23]并且有研究者認可了在術前3～4 d停用SGLT2i[24]。以上眾多研究為2020版專家共識關于停用SGLT2i的建議提供了有力而充分的論據。另外二肽基肽酶4抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibitors，DPP-4i)和胰高血糖素樣肽1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)兩種作用于腸促胰島素激素的藥物，在降糖基礎上，對改善心血管系統更有益。近期一項前瞻性隨機臨床試驗研究指出，對比單獨使用基礎推注胰島素與胰島素加西格列汀兩種治療方案發現，兩組之間的平均每日血糖濃度無顯著差別，證實西格列汀加基礎胰島素治療安全且有效，可以用于圍術期的T2DM患者的降糖治療[25]。另一項回顧性研究發現，胰島素基礎上使用利格列汀相比單獨基礎推注胰島素需要的總胰島素劑量和注射頻率更低[26]。因此DPP-4i成為少有的可以在圍術期甚至手術當天安全使用的口服降糖藥。這一觀點符合了2020版專家共識的建議。而GLP-1受體激動劑，例如艾塞那肽，有研究指出其存在胃排空延遲及惡心等胃腸道不良反應，建議術前停用[27]。包括阿卡波糖、米格列醇在內的α-葡萄糖苷酶抑制劑通過作用于腸道刷狀緣抑制餐后糖的吸收，因此在術前禁食情況下，該藥也應停用。以上藥物停用原則僅適用于接受中型或大型手術，對于非臥床手術或術后可迅速恢復正常飲食的患者，絕大多數口服降糖藥可以繼續使用至手術當天[28]。

對于依賴胰島素降糖的患者，同2020版專家共識中所說一樣，多數學者認同術前一晚作為基礎劑量的長效胰島素可以減量且手術當日僅給予基礎胰島素用量的80%[29]。對于應用胰島素的T1DM患者，臨床醫師應該時刻保持一個原則，由于胰腺β細胞直接遭到自身免疫系統攻擊而破壞，導致無法產生足夠胰島素造成體內胰島素的絕對缺乏，在幾小時內患者即可出現DKA，因此此類患者不得停止基礎胰島素供給。

2 圍術期血糖管理

2.1血糖監測方法、頻率及控制目標 一般要求圍術期存在應激性高血糖或糖尿病患者在空腹狀態、三餐后及睡前均應行床旁血糖監測。并且同2020版專家共識建議的一樣，許多研究者建議禁食患者監測頻率應具體至每4～6 h 1次[1，16，30]。并且要求術中及術后急性期監測血糖頻率應做到每1～2 h 1次[31]。對于經歷大手術或需要靜脈胰島素治療的危重的患者，每0.5～1 h 1次。

床旁血糖儀測定指尖毛細血管血及實驗室動/靜脈血生化檢驗是目前最常用的兩種血糖監測方法，床旁血糖儀目前具有操作簡便、創傷性小等優勢，因此更常用于病房內血糖測量。但有關學者指出，當患者低血糖狀態下，使用血糖儀測定的數值會偏高[23]，這一觀點在2020版專家共識中也有所提及。另外對于存在嚴重血流動力學及代謝紊亂的患者，更適合采用實驗室生化檢測以獲得更準確的結果指導治療[2]。連續血糖監測(continuous glucose monitoring system，CGM)系統和連續皮下胰島素輸注泵為血糖控制提供了一種方便簡捷的監測、給藥兼顧的治療方式，且有研究表明，CGM有利于糖尿病長久控制[32]。但在圍術期的應激刺激下，機體穩態隨時會發生急劇變化，獨立使用CGM及胰島素泵的有效性還需要更多證據證明[23]。胰島素泵對圍術期血糖控制的臨床價值在后文具體描述。

目前各國專家協會對于圍術期血糖控制目標要求略有不同。2019年最新美國糖尿病協會提出可接受的圍手術期血糖范圍為 4.4～10.0 mmol/L[14]。但結合眾多文獻資料，同2020版專家共識所說的圍術期目標血糖范圍控制在7.8～10 mmol/L較為被大眾接受且具有最佳臨床效果[4，33]。同時，國際指南還補充指出血糖的最低目標范圍可劃定在4.4～8 mmol/L[33-34]。2020版專家共識還對不同病情患者的血糖目標提出了更加具體要求。例如對病情穩定、血糖波動不大的普通病房患者，建議將血糖范圍放寬至5.5～10.0 mmol/L[35]。而對于危重的監護患者，血糖控制需更加嚴格，范圍高限應限制在8.3 mmol/L[36]。并且眾多專家共識認可當血糖值>10.0 mmol/L時，首選靜脈給予胰島素且可以達到更好的臨床效果[4，6]。對于禁食的普通病房患者，在高于7.8 mmol/L時即需降糖治療[4]。

2.2高血糖管理方案 2020版專家共識對于圍術期高血糖管理，涉及皮下胰島素推注、靜脈胰島素應用、皮下胰島素泵、液體補充及糖尿病危象五個方面。以下將結合具體論據逐一進行詳細解讀。

對于通過飲食、口服藥物或非胰島素治療使得在HbA1c控制在7%以下的患者，接受非臥床的小型手術時無需給予胰島素[37]。2020版專家共識建議，接受手術時間短于4 h的普通手術的患者，可以選用皮下短/速效胰島素。事實上，大多數觀點認可大多糖尿病患者圍術期發生高血糖時可以根據患者胰島素敏感性，使用6 h 1次的短效或4 h 1次的速效胰島素皮下注射[31，38]。而對于手術時間久或血流動力學不穩定的危重患者，則考慮靜脈應用胰島素糾正。同2020版專家共識所述，Akiboye等[1]也建議，對于術前長期禁食或手術>3 h的患者，可以采用葡萄糖、胰島素聯合氯化鉀組合配比共同輸注的方案[1]。

由于胰島素泵(連續皮下胰島素輸注療法，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)操作簡便且避免了常規人工皮下注射的創傷性，目前已較多應用于T1DM或其他非胰島素治療控制不佳的T2DM的降糖治療，它以連續向皮下注射超短效胰島素類似物的方式保證機體內胰島素保持在基線水平，并可以通過患者設定不同基礎值和餐前補充劑量使血糖控制穩定。CSII在圍術期的使用涉及術前、術中、術后各個過程，對患者本人、臨床醫師甚至麻醉醫師對設備的使用方法及操作能力都有較高要求。尤其對于T1DM患者，必須確保在停止胰島素泵入時，提供足夠的胰島素推注或滴注量以降低發生DKA的危險[11]。另外，對于術后患者，CSII的使用應建立在患者本人有能力且意識狀態清晰的基礎上，以保證其正確操控設備。圍術期使用胰島素泵還受到手術部位、圍術期藥物、計算機斷層掃描及磁共振成像等多重因素限制，因此該設備在圍術期中的應用并不能做到持續穩定[6]。因此，在危重病患者圍術期機體代謝、血流動力學短期內會發生急劇變化的情況下，僅采用胰島素泵不能使血糖迅速達到滿意的控制目標。因此，胰島素泵在圍術期的正常使用僅限于非臥床手術或短期手術的情況[11]。對于懷疑術中存在大量體液丟失或手術時間過長、術后血流動力學不穩的患者，應考慮撤銷CSII改為靜脈注射胰島素，同時考慮急診手術對患者病情預估的不充分性和嚴重程度的不確定性，急診手術患者也應替換為靜脈胰島素[6，23]。有關這一觀點，Wallia等[39]也明確提出，禁止危重患者使用CGM設備。

有關圍術期糖尿病患者液體補充，一般遵循以下幾點：若患者術前未接受胰島素，則無需補充葡萄糖；若術前患者接受胰島素且空腹或緊急手術前服用胰島素促泌劑時，建議靜脈輸注葡萄糖直至血糖達到16.7 mmol/L。有研究證實術前的葡萄糖輸注可以降低術中及術后脂肪、蛋白質分解，減少酮體生成并增加外周胰島素敏感性[17]。

T1DM患者由于胰島素分泌缺陷，能量產生不足導致機體被迫由糖代謝產能轉為脂肪代謝，即使在正常血糖水平下，也可由于機體酮體生成過多導致酸中毒，成為常見的威脅患者生命的急癥。當接受胰島素治療的糖尿病患者血糖水平≥13.9 mmol/L時，臨床醫師應進一步監測血氣分析、血/尿酮體以確定診斷并立即采取超短效胰島素類似物治療。與T1DM患者相比，T2DM患者發生高血糖危象時更常見于高糖高滲性昏迷，臨床表現為意識障礙、煩渴等癥狀，此時應急查血電解質，確認存在高滲透壓時立即采取胰島素輸注及補液治療[40]。DKA降糖目標為11.1 mmol/L以下，而高糖高滲性昏迷患者血糖水平降至16.7 mmol/L時即可停止胰島素輸注。臨床醫師尤其值得注意的是，對于曾應用過SGLT2i降糖治療的患者，即便在正常血糖下，也容易發生DKA，因此不應完全憑借血糖檢測值作出盲目判斷，有必要降低血糖的監測閾值，并時刻警惕患者有無酸中毒、脫水表現，及時依靠血氣分析及酮體作出診斷。

2.3低血糖救治 圍術期臨床醫師在防治高血糖危象同時，必須時刻警惕低血糖的發生。目前，大多數共識認為將血漿血糖值低于3.9 mmol/L作為糖尿病患者低血糖診斷標準[11]。臨床醫師應拒絕“一刀切”的觀念，謹慎考慮糖尿病患者的非典型低血糖癥狀，尤其對于糖尿病病史較長、血糖控制不佳或頻繁發生低血糖的患者，其低血糖癥狀發作時往往可以處于正常的血糖水平，此類情況并不少見，因此臨床醫師必須警惕糖尿病患者在圍術期發生的一切無法解釋的不適癥狀[11]。對于術后患者，由于術中麻醉、鎮靜及鎮痛藥物的體內殘余，常可以掩蓋低血糖癥狀如嗜睡、譫妄、意識模糊等，而耽誤患者搶救時機。綜上，臨床醫師需要充分掌握低血糖好發因素及搶救方式。臨床醫師需隨時警惕T1DM、高齡、進食差、肝腎功能受損及降糖治療未能及時調整等多個易導致術后低血糖的因素。具體操作可包括對長期禁食患者，謹慎使用促胰島素分泌類藥物如磺脲、格列奈類藥物[11]。終止腸內、外營養期間，需及時補充葡萄糖供給。

有專家指出，無論是否存在癥狀，一旦血糖值低于 3.3 mmol/L (0.6 g/L) 時，均應立即給予葡萄糖，對于存在可疑低血糖癥狀者，在血糖水平0.7～1 g/L(3.8～5.5 mmol/L)時，應當給予升糖處理，這一觀點同樣符合2020版專家共識的推薦意見[40]。并應按照“能口服即口服，不能口服便靜脈”的原則給予葡萄糖處理，具體給藥劑量，口服者首選15 g碳水化合物[5，40]。靜脈給藥方式及劑量遵循2020版專家共識所推薦的，靜脈注射20～50 mL的50%葡萄糖搶救后持續靜滴5%或10%葡萄糖直至血糖值達到5.6 mmol/L，血糖監測頻率在5～15 min 1次。

3 術后過渡與恢復

對于T1DM患者，最常用的降糖治療包括皮下注射胰島素或皮下連續輸送胰島素泵兩種。由于胰島素供應不足，對于T1DM患者最恰當的治療依賴于胰島素的基礎注射，其中以1～2次/d的中效或長效胰島素替代每日胰腺細胞的基礎分泌量，超短效胰島素類似物皮下注射作為餐后補充分泌的胰島素以保持血糖平穩。皮下胰島素泵使用在前文已敘述，本節主要結合2020版專家共識意見描述術后恢復期靜脈胰島素、皮下注射基礎胰島素及口服藥物方案三大方面的過渡過程并結合最新循證證據加以解釋。

通常對于術后血流動力學不穩定、接受中、大型手術或手術時間較長，甚至術后轉入重癥監護室的危重患者，首選靜脈注射胰島素治療，依靠其起效快、半衰期短的特點以快速達到血糖目標[4]。而對于接受手術的非危重患者或手術時間較短(<4 h)的，使用皮下注射胰島素控制血糖即可[6]。待患者病情穩定后，可以由胰島素靜脈輸注過渡為皮下胰島素治療。

在患者由靜脈注射向皮下注射基礎胰島素過渡的過程中，尤其需要注意胰島素重疊，即在停止滴注前一段時間內開始皮下注射，以防止由于胰島素在過渡期間內低于基線濃度而使T1DM患者發生DKA的危險，目前關于重疊時間建議在各個國家指南中不盡相同。有專家提出，建議在停止滴注前12～24 h開始皮下注射胰島素[41]。長效基礎胰島素、餐后短效或速效胰島素以及高血糖時快速補充胰島素三者作為術后患者最優血糖管理方式[16]。關于皮下胰島素劑量的計算方式，需要考慮患者是否接受過胰島素治療。尤其對于胰島素分泌障礙的T1DM患者，為避免DKA的發生，必須確保患者由術中靜脈注射胰島素向皮下胰島素過渡的過程中，體內胰島素水平保持在基礎水平，通常將術中靜脈注射胰島素總量的50%～80%作為基礎胰島素劑量[41]。對于之前未使用過胰島素治療的患者，皮下給藥劑量按每公斤體重0.2～0.5個單位計算，其中總胰島素劑量的50%采用長效胰島素以提供基礎所需，其余50%用于速效胰島素在三餐時的補充劑量。患者發生高血糖時可采用專業公式計算需要補充的胰島素劑量[42]。

對于腸外營養患者，可計算胰島素劑量后將其添加至營養袋中，但需要注意的是，一旦停止營養供給，必須注意及時補充葡萄糖，以免發生低血糖[36]。這一觀點符合了2020版專家共識建議。但鼓勵術后盡快恢復腸內營養，早期回歸規律飲食，有利于腸道功能恢復并降低術后感染風險。

對于以前接受口服和非胰島素治療的患者，當恢復規律進食時，可以考慮使用原有口服方案。但對于使用造影劑的患者，可能存在腎臟功能障礙的危險，二甲雙胍應推遲2～3 d恢復使用[2]。

綜上所述，圍術期應積極控制血糖，對于不同病情程度、不同階段的患者采取個體化管理。圍術期血糖的監測方法、頻率及控制目標在普通及危重患者間存在差異，針對高血糖的處理，可以采用皮下注射胰島素、靜脈輸注胰島素及SCII三種方式，必要時可相互轉換。對于大多數患者，術前應完成血糖篩查，停用多數口服降糖藥，并在手術當天減少胰島素劑量，術后嚴格遵循胰島素過渡方案。對臨床醫師而言，必須掌握高血糖危象及低血糖的臨床表現，并能夠根據實驗室檢測指標作出正確的診斷，采取積極的搶救措施。以上內容均已在《圍術期血糖管理專家共識》(2020版)方案中提及。該共識作為臨床醫師在圍術期血糖管理的參考標準，但在具體臨床實踐中，萬不可盲目照搬，臨床醫師應在每項指導意見基礎上結合患者實際做個體化的血糖控制方案，最終達到減少手術并發癥和高、低血糖發生率，降低患者病死率的目的。