無限制方案在前方入路髖關節置換術中的護理體會

樊凱艷，魯建麗

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310024

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是終末期髖關節疾患的有效治療手段，可以矯正畸形、緩解疼痛以及重建髖關節功能[1]。 前方入路髖關節置換術利用神經肌肉間隙，手術過程中不需切斷任何肌肉、韌帶等，術中損傷小，對正常組織干擾小，術后疼痛輕、恢復快，因完整保留了髖周肌肉，術后不需限制體位,患者能更快恢復正常功能[2]。無限制方案(no-restriction protocol)是指前方入路髖關節置換術后患者早期無須在兩腿間放置定位枕，翻身時也無須夾枕頭，后期可以坐矮凳或常規坐便器以及恢復下蹲、盤腿、蹺二郎腿等動作的護理方案[3]。2019年1月至8月，浙江大學醫學院附屬第一醫院骨科收治31例前方入路髖關節置換術患者，應用無限制方案進行護理，取得較好效果。現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

本組31例，其中男14例、女17例；年齡23～100歲；右股骨頸骨折8例，左股骨頸骨折9例，右股骨頭壞死8例，左股骨頭壞死6例；行半髖關節置換術10例，行全髖關節置換術21例；合并糖尿病4例，高血壓10例，冠心病3例，淋巴管惡性腫瘤1例；麻醉方式為硬膜外麻醉4例，全身麻醉27例；手術入口均采用前方入路。術后常規低分子肝素鈉抗凝1周，頭孢類抗生素抗感染3～5 d，聯合氟比洛芬酯注射液、美索巴莫注射液和塞來昔布膠囊多模式鎮痛，盡早下床活動，制訂并執行康復計劃。31例均順利完成手術，其中切口引流管拔除時間為術后2～4 d，下床時間為術后3～6 d，1例合并淋巴管惡性腫瘤、2例譫妄躁動患者住院期間無法下床活動，對癥治療后可床邊站立活動；并發深靜脈血栓3例，腦梗死1例，對癥治療后好轉；平均住院時間為12.5 d。所有患者均符合標準出院(患者可在助行器支持下行走，生活基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥疼痛評分≤3分；切口愈合無感染；正常進食，不需補液)，出院后利伐沙班口服2周，隨訪1～6個月，所有患者髖關節功能恢復良好。

2 護理

2.1 術前功能訓練

術前肢體功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，還能預防術后深靜脈血栓等并發癥；呼吸功能鍛煉可預防術后肺部感染的發生。入院當天責任護士指導患者進行肢體功能鍛煉，如患肢的踝泵運動，踝關節跖屈40～50°，背屈20～30°，跖屈10 s后背屈10 s，再做踝關節環繞運動10 s，持續時間10 min[4]。指導患者正確使用助行器，如在助行器幫助下進行站、坐及行走訓練。加強呼吸功能鍛煉，指導患者戒煙，進行深呼吸以及有效咳嗽鍛煉，并采用呼吸功能訓練器。

2.2 無限制方案護理

2.2.1體位護理

傳統髖關節置換術后護理中，患肢置于外展中立位，兩腿間置定位枕，翻身時夾軟枕，必須健側翻身，床上活動時屈髖角度<90°，必須限制坐矮凳，不能使用坐便器，禁止兩腿交叉等動作，防止髖關節過度屈曲，避免脫位。傳統護理方案限制了患者的早期活動，增加了患者的心理負擔,延長了住院時間，減慢了康復速度。在無限制方案中，手術當天可根據患者舒適度來活動肢體，術后早期無須限制體位，兩腿間無須放置定位枕，翻身時不須夾軟枕，患者可向患側翻身，不限制角度，術后下床時間早，但前方入路手術需避免患者在早期過度的外旋和外展，如從汽車中大步跨出的動作[5]。本組31例患者下床時間為術后3～6 d。

2.2.2術后功能鍛煉

無限制活動方案不限制患者術后早期髖關節活動角度，不限制后期活動時間與行走距離。研究表明，前方入路髖關節置換術患者在術后早期即表現較好，術后第1天的疼痛評分普遍較低，大部分患者在第6周即能爬樓梯和無限制距離行走，但術后遠期效果與其他入路手術對比沒有明顯差異[6]。在無限制方案中，術后4～6周內患者可在助行器的保護下行走，年輕患者若具有較好的平衡能力，可使用拐杖行走，術后12周左右若患者復查后關節穩定性恢復良好，可不用任何器械，正常上下樓梯。行走距離則根據患者自身體力，逐步增加，以周為單位，每周增加1 km，行走速度不可過快，患者保證自身安全，最終達到無限制距離行走。本組31例患者中，術后6～12周均已出院，醫護人員通過電話、微信平臺及門診定期了解患者情況。31例患者均能在早期通過助行器完成自主行走；6例年輕患者可在后期獨立行走，不需任何器械，能較快達到無限制行走距離；25例老年患者因基礎疾病復雜，部分仍需借助助行器或拐杖行走，但髖關節功能均恢復良好。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1深靜脈血栓

深靜脈血栓主要表現為患肢突然腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可減輕，病變部位常有壓痛。因此，醫護人員密切關注患肢的皮膚溫度、膚色及腫脹、疼痛情況，當出現以上癥狀時，應及時行雙下肢動靜脈B超檢查。深靜脈血栓可采取一般預防、物理預防及藥物預防。術后2 h，指導患者進行主動和(或)被動踝泵運動，注意股四頭肌及臀肌的舒縮活動，減少靜脈血栓的發生。手術當天采用抗血栓彈力襪和氣壓泵治療。根據患者病情，囑其每日飲水1 500～2 000 mL。采用低分子肝素抗凝治療，并評估患者出血風險，及時關注患者出血癥狀，如皮膚黏膜、泌尿系統等出血癥狀；患者在康復師的指導下下床活動，具體流程為臥位-坐位-站立-助行器行走，可在早期逐步練習下蹲等動作，患者在活動中不受限制。當發生深靜脈血栓時，急性期禁止患肢行物理預防措施，可適當行患肢的踝泵運動，避免劇烈運動，在排除抗凝禁忌證后，選擇合適的抗凝治療，至少抗凝3個月，根據患者情況行下腔靜脈濾器植入術或血栓清除治療。本組3例患者分別在術后第3、5、6天出現深靜脈血栓，1例為患側下肢肌間靜脈血栓、2例為患側下肢深靜脈血栓，表現為患側肢體的腫脹、疼痛，避免按摩患肢，每班測量患者腿圍，遵醫囑選擇合適的抗凝方案。3例患者在對癥治療后，出院前復查雙下肢動靜脈B超，均提示患肢血流通暢，無明顯出血癥狀，預后良好。

2.3.2患肢脫位

前方入路髖關節置換術后患肢脫位的發生與術中操作緊密相關，對術中釋放肌腱和囊膜的操作具有較高要求[7]。因此，醫生對于手術方式的熟練程度直接影響術后患肢脫位的發生率。除此以外，由于麻醉作用，患者術后返回病房時尚未恢復正常肢體活動功能，妥善搬運患者，避免牽拉患肢。患者臥床期間，使用便盆時避免患髖過伸位，防止髖關節向前脫位。加強與患者及家屬的溝通，告知相關注意事項，加強患者預防脫位的意識。測量患者雙下肢長度，觀察是否有內旋、外旋異常體位，若出現患肢異常疼痛合并肢體活動障礙時，及時報告醫生。本組31例均未發生髖關節脫位。

3 小結

無限制方案在前方入路髖關節置換術的護理中具有重要意義。護理重點為指導患者在術前進行功能鍛煉，術后實施無限制方案，關注患者體位護理、功能鍛煉，做好深靜脈血栓、患肢脫位等并發癥的觀察和護理。前方入路髖關節置換術后通過無限制方案等護理，患者恢復良好。