基于數據挖掘的擴張型心肌病中醫證候學研究

吳正波，李文逸，楊洛琦，趙赫群，周莉君，謝連娣

擴張型心肌病(DCM)作為心肌病中最常見的一種類型，以心室擴大、心肌收縮功能降低為主要特征，發病具有較大的異質性，可表現為心力衰竭、心律失常、栓塞和猝死[1]。擴張型心肌病起初被認為是一種原發性心肌病，隨著近幾十年來科技的進步，如人類基因組計劃(HGP)、人類蛋白質組計劃(HPP)的實施，通過基因測序、抗體篩查等技術手段，發現了多種與擴張型心肌病相關的基因突變與蛋白表達異常，在遺傳學、分子生物學等學科與先進科技的助力下，現代醫學對擴張型心肌病的認識日益加深，對其病因及病理機制的探索不斷推進，但基于此總結的擴張型心肌病分類模式過于復雜，信息冗余，不利于應用于臨床診斷，加之一些病因十分罕見，對臨床的指導作用有限，因此，亟需更為簡單高效的擴張型心肌病診療模式。

中醫藥在治療心力衰竭、心律失常方面療效確切，對于擴張型心肌病這類病因復雜的異質性疾病，依據刻下癥及舌脈辨證論治可執簡馭繁。然而，當前國內的擴張型心肌病指南推薦的中醫藥治療較少，擴張型心肌病的中醫病名及證型尚未標準化，中醫治療擴張型心肌病仍以各家經驗為主，亟需提煉系統的擴張型心肌病辨證論治診療方案。

中醫“心脹”病名出自《靈樞·脹論》，原文記載：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，這些心脹相關的癥狀描述與擴張型心肌病導致的心力衰竭所表現的煩躁、呼吸困難、難以平臥等癥狀相似[2]。古代醫家因觀念的限制，認為“身體發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”，缺乏解剖手段研究心臟的生理結構及病理變化，對于心脹的認識局限于機體外部癥狀表現層面，而且心脹相關的描述也缺乏特異性，與“心衰病”“心痹”“心悸”“水腫”等病相似，因此，亟需通過現代解剖學、病理學的輔助，為心脹賦予新的內涵。本研究基于以上研究背景，以證素理論為基礎，系統檢索擴張型心肌病、心脹相關的臨床研究文獻，通過數據挖掘以探究擴張型心肌病的中醫證型特點以及證候要素分布規律，為擴張型心肌病的中醫病名以及證候標準的規范化提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 文獻中有擴張型心肌病或心脹的中醫證型；有明確的擴張型心肌病西醫診斷標準；有明確的中醫辨證分型；文獻類型為臨床研究類；文獻資料相對完整。

1.2 排除標準 個案報道或經驗總結；中醫辨證不規范的文獻；無具體病例數的研究；重復發表的文獻；綜述類文獻。

1.3 文獻檢索 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)2000年1月—2020年12月公開發表的有關擴張型心肌病、心脹中醫證型的文獻，采用高級檢索功能，檢索式：SU%=擴張型心肌病+證候；SU%=擴張型心肌病+證型；SU%=擴張型心肌病+證候類型；SU%=擴張型心肌病+辨證分型；SU%=心脹。

1.4 名詞術語規范 根據《中醫診斷學》[3]以及《證素辨證學》[4]對提取的中醫證型、證素進行規范化整理，中醫證型如“痰濁中阻”“痰濁痹阻”“痰濁壅盛”合并為痰濁痹阻證，“心陽不振”合并到陽氣虛脫證，“心氣虧虛”合并到心氣虛弱證，“氣陰兩虧”合并到氣陰兩虛證。病性分虛實兩大類，因中醫證型由證素構成，可反映疾病錯綜復雜的發生發展過程中某一階段的病理機制，而證素涵蓋外感六淫、內生五邪及氣血陰陽的失調，如氣虛、陰虛、陽虛等，可直觀反映疾病的病因、病機、病位等要素，可根據證型提取證素，如“氣虛血瘀”證可分為“氣虛”“血瘀”兩個證素，“氣陰兩虛”證可分為“氣虛”和“陰虛”，以此類推。

1.5 數據提取及分析 采用Excel軟件建立數據庫，提取納入文獻信息，包括文章題目、第一作者、發表年份、出版期刊、中醫證型名稱以及各證型對應的病例數。由2人分別錄入數據，并進行二次核對，進一步對數據進行描述統計，計算證型、證素的頻數以及頻率，使用SPSS對數據進行聚類分析，以探究擴張型心肌病的中醫證型特點以及證素分布。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索出相關文獻85篇，通過閱讀標題和摘要篩選出24篇，進一步閱讀全文，根據納入與排除標準篩選出合格文獻15篇[5-19]。在通過Excel軟件建立的中醫證型文獻數據庫中，共出現22種中醫證型，相關的病例總數2 101例，依據《中醫診斷學》[3]證型標準合并相似證型，最終確定證型12種，分別是心氣虛弱、氣陰兩虛、心腎陽虛、陽氣虛脫、心肺氣虛、陽虛水泛、陰陽離決、痰瘀互結、心血瘀阻、痰濁痹阻、氣虛血瘀、痰飲阻肺。

2.2 擴張型心肌病的中醫證型特點 依據病性分類，分虛實兩端以及虛實夾雜，可見擴張型心肌病病人以虛證居多，有1 300例(61.88%)，虛實夾雜(19.94%)比實證(18.18%)略多，實證最少，虛證中氣陰兩虛證(24.56%)最多見，實證主要因痰濁、瘀血、水飲導致，痰濁痹阻證(7.28%)在實證中最多見，總體來說，虛證、實證、虛實夾雜的頻數比為100∶29∶32。提示擴張型心肌病多見虛證，在氣虛、陰虛、陽虛的基礎上常因虛致實，產生痰、瘀、飲等病理產物，病情進展為虛實夾雜。詳見表1。

表1 2 101例擴張型心肌病病人的中醫證型特點

2.3 擴張型心肌病的中醫證素分布 證候要素依據虛實分類，虛性證素占比高于實性證素(70.20%與29.80%)，比例大約為7∶3。氣虛(35.73%)占比最高，其次是陽虛、陰虛，虛性證素中未見血虛，亡陰、亡陽比較罕見，僅見于少數危重病例。實性證素主要有3種，即痰濁、瘀血、水飲，其中瘀血(12.30%)最為多見，從病理機制角度分析也可印證擴張型心肌病多見瘀血，中醫認為，載氣者為血，運血者為氣，氣行則血行，氣虛則行血無力，血行瘀滯易產生瘀血，另一方面，氣虛不能統攝血液，血溢脈外形成離經之血，此為因虛致瘀的發生機制。詳見表2。

表2 擴張型心肌病的中醫證素分布

2.4 擴張型心肌病中醫證素的聚類分析 采用層次聚類Ward′s法對擴張型心肌病的中醫證素進行統計分析，聚類樹狀圖將8種證素分為三大類，第1類為氣虛單獨；第2類為痰濁、瘀血、水飲與陰虛、陽虛；第3類為亡陰、亡陽。第1類證素頻數最多，提示氣虛是擴張型心肌病的核心證素；第3類頻數最少，這可能與臨床研究的倫理因素、納排標準的篩選有關，大多數研究需排除危急重癥以保證受試者的安全；第2類證素頻數較多，為擴張型心肌病的主要兼證，既有虛證也有實證。綜上所述，擴張型心肌病的發病可能是在氣虛的基礎上，引起陰陽偏衰，也可因虛致實，產生如痰濁、瘀血、水飲等繼發性病理產物，進而演變成虛實夾雜證，所以，在擴張型心肌病的中醫藥治療方面應以補氣為核心。詳見圖1。

圖1 擴張型心肌病中醫證素的Ward聯接譜系圖

3 討 論

擴張型心肌病的發病機制分為原發性與繼發性，原發性擴張型心肌病可進一步分為家族遺傳性擴張型心肌病、獲得性擴張型心肌病及特發性擴張型心肌病，繼發性擴張型心肌病常因全身性疾病如感染、自身免疫、內分泌以及代謝性疾病累及心肌所致[20]。此分類模式相對復雜，一方面由于擴張型心肌病在臨床上較為難治，病理機制尚未完全闡明；另一方面是由于目前相關的最新研究成果主要集中在微觀領域，可根據基因、蛋白等微觀層面的認識進一步細分擴張型心肌病的病因，這類研究顯然更接近發病機制的源頭，理論上能提供更有效的治療手段，但目前臨床上擴張型心肌病的診斷仍以經典的超聲心動圖、心臟磁共振等影像學檢查為主，即在結構和功能層面上確診，治療也局限于抗心力衰竭、抗心律失常等對癥治療，缺乏對原發病因的針對性，擴張型心肌病確診后病人的平均預期壽命僅有5年[21]。

已經有研究發現，對于自身免疫相關的擴張型心肌病，其發病機制與抗β1AR、抗L-型鈣化通道(L-CaC)等抗體介導的自身免疫反應有關，通過調節自身免疫有可能逆轉擴張型心肌病的自然病程[22-23]。近年來，在擴張型心肌病的免疫調節治療方面，中醫藥逐漸嶄露頭角，如QLQX-擴張型心肌病試驗證明，中成藥芪藶強心膠囊兼有免疫調節和改善心功能的雙重作用，適用于新近診斷的擴張型心肌病病人，其中藥組分黨參、黃芪和葛根可降低自身免疫炎性因子的表達[24]。

在認識方面，中醫藥自內經時代就對“心脹”有過論述，然而后世相關的文字記錄卻并不多，東漢末年醫家華佗所著《中藏經》：“心脹則心煩短氣，夜臥不寧，心腹痛，懊憹，腫氣來往，上下行痛，有時休作”，另一本醫籍《華佗神方》相傳也是華佗所作，其中一篇《論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》：“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊憹，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜”，進一步描述了心脹的癥狀以及發病規律。

在治療方面，有研究者在臨證過程中用“心脹”指代擴張型心肌病，并總結其辨證思路、理法方藥，如國醫大師鄧鐵濤認為心脹病位在心、脾、腎，病性屬本虛標實，發病多與痰瘀相關[25]。陳新宇基于“陽化氣，陰成形”立論，認為心氣虛為心脹的發病基礎，心腎不交累及腎陽，無以溫煦，陰無以化則生痰濁、瘀血、水飲，病理產物滯留于心發為心脹[26]。陸曙等[27]從標本虛實的角度分析心脹的發病機制，認為心脹病本于心氣不足、心陽不振、陰血虧虛，繼而引發邪毒乘虛而入，內舍于心，導致心氣耗散，日久則表現為心體脹大。相關理論不勝枚舉，可見中醫藥對擴張型心肌病在治則治法方面能立足，在理法方藥方面能奏效。因此，總結臨床上擴張型心肌病常見的中醫證型以及證候分布規律十分必要。

綜上所述，中醫藥在減輕擴張型心肌病癥狀發作、增強心肌收縮力、改善心功能、逆轉心室重構、提高射血分數以及改善預后方面有獨特療效，然而對于擴張型心肌病尚未有統一的辨證分型標準，亟需依據擴張型心肌病的中醫證型、證素分布特點將辨證精準化、規范化。本研究通過系統檢索文獻回顧性分析2 101例擴張型心肌病病人，總結了擴張型心肌病證型特點以及證素分布規律，并討論了擴張型心肌病的中醫病名，希望能為中醫藥辨證論治擴張型心肌病提供一定證候學基礎，為前瞻性的臨床研究提供一些研究思路。