紅細胞分布寬度聯合GRACE評分對急性心肌梗死病人PCI術后預后評估的臨床價值

胡東旭，欒 一，楊吉操

近年來，隨著人們生活節奏的加快及飲食結構的改變，急性心肌梗死(AMI)的臨床發病率呈逐年上升趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前臨床治療AMI的主要手段，其能使梗死相關血管再通，從而縮小梗死面積，減少各種惡性血管事件的發生[2]。但有調查顯示，AMI病人PCI術后發生再狹窄等不良預后的風險仍達5%～15%[3]。血栓形成是導致梗死相關血管再狹窄的關鍵性因素[4]，而紅細胞分布寬度(RDW)升高者發生深靜脈血栓的風險更高[5]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是臨床公認的預測冠狀動脈綜合征死亡風險的可靠工具，GRACE入院評分用于評估急性冠脈綜合征(ACS)病人住院期間的死亡風險，而出院評分不僅可用于評估病人未來6個月的死亡風險，還有助于評估病人未來4年的死亡風險[6]。鑒于RDW和GRACE評分均與急性冠狀動脈事件密切相關，本研究分析RDW聯合GRACE評分在AMI病人PCI術后預后評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年2月南陽市第二人民醫院收治的210例行PCI術的AMI病人作為研究對象。根據隨訪結果，將病人分為預后良好組和預后不良組，其中預后良好組182例，預后不良組28例。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中AMI的診斷標準；入院后均行PCI術，且PCI術后閉塞血管再通；出院后愿意配合完成12個月的隨訪調查。排除標準：有PCI術史者；年齡>65歲；有陳舊性心肌梗死病史者；肥厚型心肌病或伴嚴重瓣膜病變者；伴有嚴重糖尿病、腎衰竭、血液系統疾病及其他嚴重臟器、系統病變者；冠狀動脈病變≥2支；SYNTAX評分>33分的極重度冠心病者；近3個月接受過輸血治療者；不能配合完成后期隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 實驗室指標檢測 所有病人入院后均于次日清晨采集空腹外周靜脈血。使用日本SYSMEX XE500 型血細胞分析儀測定血小板濃度和RDW。RDW正常值為11.0%～16.0%，RDW>16.0%即判定為RDW增寬；采用酶聯免疫吸附法測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平；采用免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；采用化學發光法測定心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。病人出院前再次采集外周靜脈血檢測RDW水平。

1.3.2 GRACE評分 于病人出院時采用GRACE系統對病人進行評分。評分內容包括Killip分級、收縮壓、心率、血肌酐、ST段改變、心肌酶標志物、心臟事件、年齡，總分2～383分，≤88分為低危，89～118分為中危，>118分為高危。

1.3.3 隨訪 病人出院后均定期進行隨訪，前3個月，每個月隨訪1次，第4個月至第12個月每3個月隨訪1次，均隨訪12個月以上，以病變血管再狹窄或阻塞(狹窄程度≥50%)為隨訪終點事件。隨訪期間發生主要不良心血管事件即為預后不良，包括全因死亡、心肌梗死、支架內血栓、缺血驅動的血運重建等。

2 結 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 與預后良好組比較，預后不良組cTnI、入院時RDW、出院RDW水平及GRACE評分升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 不同RDW水平病人的預后情況比較 出院時，RDW水平>16.0%病人的預后不良發生率明顯高于RDW水平<11.0%和RDW水平在11.0%～16.0%病人，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同RDW水平病人的預后情況比較 單位：例(%)

2.3 不同GRACE評分病人的預后情況比較 GRACE評分結果為高危者的預后不良發生率明顯高于低危者及中危者，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同GRACE評分病人的預后情況比較 單位：例(%)

2.4 RDW、GRACE評分對病人預后的預測效能 ROC曲線分析顯示，RDW預測AMI病人預后不良的曲線下面積(AUC)為0.890，截斷值為14.5%；GRACE評分預測AMI病人預后不良的AUC值為0.833，截斷值為117分；RDW聯合GRACE評分預測AMI病人預后不良的AUC值為0.925。RDW聯合GRACE評分對AMI病人預后不良的預測敏感度、特異性分別為90.00%和95.00%。詳見表4、圖1。

表4 RDW、GRACE評分及二者聯合對病人預后不良的預測效能

圖1 RDW、GRACE評分及二者聯合預測預后不良的ROC曲線

3 討 論

病變相關血管再狹窄是AMI病人PCI術后較為常見的一種不良預后類型，多在術后6個月內發生。這類病人的臨床表現以復發性心絞痛和心功能惡化為主，是影響PCI術效果的主要因素，同時還會增加病人死亡風險[8]。因此，尋找預測病人病變相關血管再狹窄的有效指標，對于準確預測和改善病人預后具有重要意義。

RDW反映的是人體外周血中紅細胞形態的可變性，其水平越高表明紅細胞大小程度差異越明顯，是紅細胞異質性的重要表征指標，并且RDW還能夠排除紅細胞大小不等而平均體積卻顯示正常的情況[9]。國外一項隨訪4年的研究指出，對于非ST段抬高AMI病人，RDW可作為其全因死亡率的一個獨立預測指標[10]。本研究結果顯示，與預后良好組比較，預后不良組的出院RDW水平、cTnI水平明顯升高(P<0.05)，并且在不同RDW水平病人中，RDW水平>16.0%病人的預后不良發生率升高(P<0.05)，其對AMI病人預后不良的預測敏感度達到了90.00%。這一結果再次證實了RDW增寬與AMI病人PCI術后預后不良密切相關，可將RDW增寬作為預測AMI病人預后不良的有效指標。研究發現，AMI病人均存在不同程度的RDW增寬，這可能是因為心肌梗死可導致心肌細胞大面積的缺氧缺血，引起心功能的急性失代償，心肌細胞營養缺乏，紅細胞生成素分泌減少，從而引起RDW增寬、貧血[11]。AMI病人RDW的升高機制主要與氧化應激、慢性炎癥反應及神經激素通路激活有關。炎性因子可對紅細胞前體活性加以抑制，影響紅細胞生成，促進紅細胞凋亡，同時還會增強促紅細胞生長素在紅系祖細胞中的抵抗性，削弱鐵在紅細胞成熟中的生物利用度，進而增加幼稚紅細胞數量，使得RDW增寬[12]。高氧化應激狀態會使紅細胞數量減少，促使幼稚紅細胞被釋放到外周血中，使得外周血中的紅細胞大小差異顯著，RDW升高[13]。RDW增寬表明機體處于貧血狀態，體內血紅蛋白水平低下，血液含氧量降低使得受損心肌細胞的供氧量減少，這部分心肌細胞必須通過交感神經系統的激活來滿足氧需求，交感神經系統被激活使得心跳加快、循環容量增加，此時就極易引發再發性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件，進而造成病人預后不良[14-15]。

AMI病人PCI術后仍有可能發生二次心血管事件，并且這類病人的不良心血管事件及死亡率明顯升高[16]。GRACE評分是臨床用于評估AMI住院病人死亡風險的有效工具，該評分系統主要依靠年齡、心率、收縮壓、心肌酶譜、心力衰竭病史、心肌梗死病史等常規指標進行評價，這些指標容易獲得，所以在臨床上有較強可行性。目前，GRACE評分用于臨床的有效性已得到了多個國家的臨床驗證[17-18]，在AMI病人出院前進行GRACE評分，能夠較為準確地識別出死亡高危及低危病人。本研究結果也顯示，預后不良組GRACE評分明顯高于預后良好組，隨著GRACE評分的升高，AMI病人的預后不良發生率越高，其對AMI病人預后不良的預測特異性能夠達到95.00%。這一結果與相關報道[19]結論相符，表明出院GRACE評分對AMI病人不良預后有較高的診斷特異性。但RDW對AMI病人預后不良雖有較高的敏感度，但其特異性并不高，而GRACE評分雖然有較高的特異性，但敏感度相對偏低。因此，本研究將兩項指標聯合起來應用，結果顯示，RDW聯合GRACE評分對AMI病人預后不良有極高的敏感度和特異性，分別為90.00%、95.00%，AUC值為0.925。與邱偉[20]的研究結果相符，說明RDW與GRACE評分聯用能夠有效提高對AMI病人PCI術后預后不良的預測準確性。

綜上所述，GRACE評分聯合RDW對AMI病人PCI術后預后評估有較高的診斷價值，能較為準確地區分預后不良高危病人，并且操作簡便易行。在AMI病人出院時，臨床應當對RDW≥14.5%及GRACE評分≥117分者引起高度重視，積極采取相應的干預措施，密切監測，以降低不良心血管事件的發生風險，改善病人預后。