急性Q熱并橫紋肌溶解1例

李春喜，徐健輝，董航明，，羅 網

(1. 南方醫科大學南方醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 廣州 510515； 2. 南方醫院增城分院呼吸內科，廣東 廣州 511300)

Q熱是一種由貝納柯克斯體(又稱Q熱立克次體)感染引起的人畜共患疾病，主要傳染源是受感染的家畜，特別是牛、羊，主要通過呼吸道傳播。貝納柯克斯體毒力強，吸入少量病毒即可引起全身感染[1]。人體感染貝納柯克斯體后引起急性Q熱，多表現為高熱、頭痛、肌肉酸痛、全身乏力等類流感樣癥狀，嚴重患者可引起肺炎、肝炎、心肌炎等并發癥[2]；部分患者可遷延為慢性，引起多系統受累，臨床表現多樣且無特征性表現[2]。由于Q熱相對少見，臨床表現為非特異性，傳統的診斷方法不易確診，臨床上容易被漏診和誤診，需引起臨床醫生的重視。本文報告1例經納米孔三代測序(Oxford Nanopore techno-logies, ONT)檢測確診為急性Q熱的發熱患者，該患者同時合并橫紋肌溶解，通過積極給予敏感抗菌藥物抗感染治療后病情好轉。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，男性，48歲，因“發熱5 d”于2022年1月10日入院。既往有陣發性房顫病史，未予處理。患者入院前5 d感冒后出現發熱，最高體溫39.3℃，伴畏寒、乏力、全身肌肉酸痛、胸悶、氣促、口干、頭暈，無咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，于2022年1月8日至本院發熱門診就診，給予退熱、克林霉素抗感染等對癥治療后患者癥狀未緩解，仍有反復發熱；1月10日出現胸悶，外院查肌鈣蛋白0.42 ng/mL，心電圖提示房顫，胸部CT提示左肺下葉慢性炎癥，給予胺碘酮控制心室率、莫西沙星抗感染等治療。

1.2 入院查體及輔助檢查 入院時查體：體溫38.3℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，SPO296%(吸氧2 L/min)，血壓114/83 mmHg。急性病容，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率123次/分，心律不齊，強弱不等，快慢不一，未聞及雜音。

入院后完善相關檢查，血常規：白細胞5.95×109/L，中性粒細胞(NEU)4.66×109/L；超敏C反應蛋白(CRP)116.33 mg/L；降鈣素原(PCT)0.557 ng/mL；電解質分析：K+3.22 mmol/L，Na+130.23 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶(CK)3 899.30 U/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 46.68 U/L；肌鈣蛋白(cTn)0.105 ng/mL，肌紅蛋白(Mb) 188.29 ng/mL；腦鈉肽(BNP)1 436.7 pg/mL；血氣分析(吸氧2 L/min)：PaO/FiO2399 mmHg，PO2115.8 mmHg，PCO233 mmHg；甲型/乙型流感病毒抗原、呼吸道合胞病毒核酸、血培養、自身免疫性疾病相關指標均陰性。胸片提示雙肺感染(圖1A)。

注：A為2022年1月11日檢查提示雙肺感染；B為1月12日檢查提示雙肺多發滲出病變，較前增多；C為1月15日檢查提示雙肺滲出有吸收；D為1月19日檢查提示雙肺多發滲出病變，較前吸收。

1.3 診治經過 入院后初步診斷“發熱查因、橫紋肌溶解綜合征”。入院后給予退熱、莫西沙星抗感染、奧司他韋抗病毒、胺碘酮控制心室率、重組人腦利鈉肽改善心功能、補液、利尿等治療。1月12日患者仍有發熱、胸悶、氣促，最高體溫39.2℃，查體發現患者呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音，急查CRP 216.21 mg/L，心肌酶：CK 509.99 U/L、CK-MB 12.01 U/L，血氣分析(吸氧2 L/min)：PaO2/FiO2180 mmHg、PO252.2 mmHg、PCO233.7 mmHg；床旁胸片提示雙肺多發滲出病變，較前增多(圖1B)；心臟彩超提示雙房增大、二尖瓣反流(中度)、三尖瓣反流(輕度)。考慮診斷“急性心力衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭、重癥肺炎？”，立即予以告病重，持續經鼻高流量呼吸濕化治療儀輔助通氣(溫度31℃、氧流量3.5 L/min、氧濃度49%)，經驗性加用哌拉西林鈉/他唑巴坦抗感染治療。1月13日患者胸悶、氣促癥狀較前好轉，仍有反復發熱，予抽血送檢ONT。1月14日患者體溫逐漸下降至正常，血氣分析(吸氧濃度43%)：PaO2/FiO2223.00 mmHg、PO295.7 mmHg、PCO238.3 mmHg，心肌酶：CK 89.43 U/L、CK-MB 9.32 U/L。1月15日血ONT結果顯示檢測出貝納柯克斯體，檢出2個序列數。仔細追問病史，患者發病前1個月左右曾前往農場游玩，農場養殖有牛羊，符合貝納柯克斯體感染潛伏期，結合患者臨床表現及流行病學診斷為“急性Q熱”。考慮患者病情好轉，抗感染治療有效，暫繼續目前抗感染方案，1月15日復查感染指標、心肌酶(CK、CK-MB)較前明顯下降，見圖2，血氣分析提示氧合指數上升，胸片顯示滲出有吸收(圖1C)。1月18日由于莫西沙星已使用1周，改為多西環素(0.1 g，一日兩次)口服抗感染治療。1月19日復查胸片提示雙肺多發滲出病變，較前吸收(圖1D)。

患者病情穩定于1月19日出院，出院后繼續予口服多西環素2周，隨訪過程中患者未再發熱，無肌肉酸痛，無咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適。

圖2 患者CK和CK-MB時間動態變化圖Figure 2 Dynamic changes of patient’s CK and CK-MB over time

2 討論

Q熱在自然疫源地多見，人群普遍易感，特別是家畜或生鮮畜產品暴露者，但是近年來城市地區也時有報道。研究[1]顯示，我國多個地區的牛、羊普遍存在貝氏柯克斯體感染。急性Q熱的潛伏期一般2～4周，臨床無特異性表現，可引起不明原因發熱、肝炎、肺炎、心肌炎等[3]，也可引起暴發流行，影響公共衛生安全[1]。盡管急性Q熱呈自限性、病死率低，但有報道[2]顯示，Q熱患者50%急性需要住院治療，如治療不徹底可轉為慢性Q熱。慢性Q熱影響患者的生活質量，且診治較為困難，有時甚至需要手術干預[2, 4]。因此，Q熱早期診斷并給予及時治療非常重要。

貝氏柯克斯體感染的檢測方法包括血清學、聚合酶鏈式反應(PCR)和培養等，血清學檢測要求急性期較恢復期的抗體滴度升高至少4倍，該方法不適用于感染的早期診斷，且IgM抗體存在時間較長，診斷價值有限[2]；同時，PCR操作復雜，對技術和設備有一定的要求，普通培養無法培養出貝氏柯克斯體，給Q熱診斷帶來了嚴峻挑戰。近年來，隨著高通量測序技術發展，其可通過直接檢測病原體的核酸序列，檢測出多種病原體，包括一些普通方法難以培養的特殊病原體，這對臨床診斷和治療具有重要意義，尤其是對少見以及傳統方法難以檢測的病原體。

急性Q熱合并橫紋肌溶解癥的報道相對較少，Carrascosa等[16]報道了1例急性Q熱合并橫紋肌溶解的患者，并總結了7例類似的病例，CK最高達47 659 U/L。Hervás等[17]報道了兒童Q熱相關的心包炎和橫紋肌溶解。Ljutic等[18]報道了1例合并橫紋肌溶解和急性腎衰的急性Q熱患者。這些病例經過早期診斷和及時治療后均好轉。針對感染引起的橫紋肌溶解癥首要的治療措施是去除誘因、控制感染；同時，早期積極補液、恢復腎臟灌注，從而避免急性腎損傷；當出現急性腎衰時需盡早進行血液透析治療[11，14，18]。本例患者有急性心功能不全，需控制液體入量；然而，患者容量不足需補液，兩者之間存在矛盾；患者需在密切監測癥狀、生命體征、出入量的同時，進行適當補液、利尿、改善心功能，保持液體負平衡，患者癥狀逐漸緩解，心肌酶逐漸下降至正常。

綜上所述，急性Q熱的臨床表現、影像學及實驗室檢查無特異性，容易漏診和誤診，一旦診斷明確并給予及時治療，一般預后良好。高通量測序(包括ONT在內)已經被很多指南或共識推薦可在不明原因的感染中起到快速診斷作用，尤其作為少見、罕見和疑難病例的重要輔助診斷工具。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。