成人牙槽突裂1例報道及文獻復習

趙 聰，蘇 暢，王波元，楊紫煦，胡啟章，李明賀

(吉林大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外一科，吉林 長春130021)

唇腭裂是口腔頜面部科常見的先天發(fā)育畸形，通常與遺傳因素及環(huán)境因素相關。自體髂骨移植(Iliac Crest Bone Graft ICBG)仍然被認為是牙槽突裂重建的金標準，因為它在骨傳導、骨誘導和骨成形方面具有理想的骨再生特性[1]。但自體骨供區(qū)存在急性和慢性疼痛、血腫、感染、腹腔穿孔、下床功能障礙以及為控制疼痛而延長住院時間等弊端[2]。面對ICBG對牙槽骨重建的有效性和患者的需求，口腔頜面外科醫(yī)生需尋找一種類似的替代品。

非自體骨移植替代物(nonautologous bone graft substitutes non-BGS)因其易于使用性及可用性好、能縮短手術時間而備受關注[3]。此外，non-BGS還可以避免供區(qū)的并發(fā)癥。non-BGS中Bio-Oss脫蛋白牛骨具有優(yōu)良的骨傳導性、好的生物相容性和低的生物降解率，被認為是世界上最成功的骨替代物，也是各種移植材料的最佳選擇[4]。本病例將探討B(tài)io-Oss骨粉對成人牙槽突裂的臨床治療效果。

1 臨床資料

患者，男性，20歲，出生時即被診斷唇、牙槽突、腭裂。1周歲時行“唇裂修復術”。2周歲時行“腭裂修復術”。隨著牙齒萌出，牙槽突形態(tài)不理想，遂來就診。

患者顏面部左右不對稱，下頜左偏，鼻尖圓頓，左側鼻翼塌陷。左側上唇可見唇裂術后瘢痕，唇紅緣連續(xù)。雙側顳下頜關節(jié)區(qū)無壓痛，開閉口時無彈響及雜音，開口度約三橫指?？趦?nèi)檢查見恒牙列，上頜中線左偏，21為烤瓷牙，22缺失，21、23間黏膜可見1條線形裂隙，寬約1.5 mm。24位于23舌側稍偏遠中。其余未見明顯異常。

錐形束投照計算機重組斷層影像設備(Cone Beam Ccomputertomography CBCT)顯示：22缺失，21冠修復，左上頜前部可見不規(guī)則低密度骨質缺損區(qū)，邊界尚清，與鼻腔相通見圖1。

圖1 患者術前CBCT結果

全身麻醉下于左側上頜牙槽突裂隙處，剖開裂隙緣，剝離形成黏骨膜瓣，拉攏縫合，形成鼻腔側襯里，嚴密封閉鼻底。設計蒂在唇、腭側的2個黏膜瓣，可以轉位覆蓋牙槽突裂隙。切開黏膜，剝離形成唇腭側雙側黏骨膜瓣。動力系統(tǒng)于牙槽突裂隙兩端去除部分骨皮質暴露骨松質，以保證植骨后的血供。將海奧口腔修復膜(山東煙臺正海生物技術有限公司生產(chǎn))填入裂隙，平鋪固定于腭側黏膜瓣上，然后填塞Bio-Oss骨粉1.0 g壓實，再于唇側覆蓋海奧口腔修復膜，將兩側黏骨膜瓣嚴密縫合，再與黏膜瓣對位縫合，關閉所有創(chuàng)口。

術后6個月復查，患者CBCT顯示牙槽突裂隙處有不規(guī)則高密度影(圖2)?？梢娀颊哐啦弁涣烟幹踩隑io-Oss骨粉后，唇側吸收明顯，腭側保留部分高密度影。

圖2 患者術后CBCT結果

2 討論

牙槽突裂骨移植根據(jù)時間，傳統(tǒng)上分為一期移植和二期移植。一期移植通常在唇裂修復后，腭裂修復前進行[5]。二期移植又可以分為2-5歲的早期二期、6-8歲的早混合牙列期，9-12歲的晚混合牙列期、以及13歲以后進行的晚期二期[6]。也有部分學者把成人后的牙槽突骨移植稱為三期骨移植。目前，已經(jīng)有大量研究證明在尖牙萌出前(其牙根發(fā)育1/2-2/3時)的9-12歲植骨的成功率更高。但由于一些患者缺乏認知、資金或專業(yè)知識等，往往錯過牙槽突裂治療的最佳時機。

盡管ICBG被認為是牙槽裂重建的金標準，但錯過最佳時機的成人患者在自體骨移植后仍存在一定的失敗率。一是因為成人患者在骨移植后缺乏尖牙的萌出刺激，二是因為患者術后存在著牙周感染問題。有學者認為除了術中需充分分離和松解黏骨膜以及術后妥善保護術區(qū)外，還應延長使用抗生素時間，建議使用超過1周[7]。此外，牙槽突裂隙的牙根暴露也會導致植骨成功率降低，因為失去了牙槽骨覆蓋的根面難以和移植骨發(fā)生牙周膜愈合。本病例患者圖1中箭頭所示，該患者術前23近中牙根也存在暴露情況。有研究表明可以通過使用根面處理劑，例如EDTA、四環(huán)素、鹽酸米諾環(huán)素等，使暴露牙根表面脫礦，暴露膠原纖維，從而刺激牙周膜再生，達到模仿健康牙根的狀態(tài)，使裂隙中暴露的根面具有生物相容性[8]。

面對上述失敗因素，成人牙槽突裂患者可能一開始就拒絕ICBG，或者失敗1次后拒絕再次ICBG。口腔頜面外科醫(yī)生需要去積極探索一種新的、可重復性的、能縮短住院時間的治療方法，例如non-BGS。本病例采用Bio-Oss脫蛋白牛骨骨粉治療成人的牙槽突裂，之前的研究已經(jīng)證實了Bio-Oss在植骨過程中成骨質量和數(shù)量方面具有良好的有效性、安全性和高成功率[9]。但是從本病例術前術后CBCT對比，患者術后牙槽突裂仍存在一定的吸收，但因為手術治療方法創(chuàng)傷小、療程短、不存在第二術區(qū)，患者往往愿意接受二次植骨。

如今很多學者為提高non-BGS的治療效果，也在積極探尋新的方法。有研究表明究不同比例的自體骨與骨Bio-Oss混合使用可增強骨移植效果，該方法的目的是添加活的成骨細胞，以提高骨誘導和骨形成[10]。也有學者表明在骨移植過程中可將富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)或富血小板纖維蛋白(Platelet-rich Fibrin，PRF)等與移植物材料一起使用，因為PRP和PRF中富含大量生長因子[11]。non-BGS作為支架材料，配合使用生長因子、細胞去修復骨缺損的方法，被稱為骨組織工程，目前已是國內(nèi)外一研究熱點。因為骨生成與血管生成密切相關，所以促進血管化是骨組織工程的重點。已知可促進血管生成的生長因子有成纖維細胞生長因子(Fibroblast Growth Factor,FGF)、血小板源性生長因子(Platelet-derived Growth Factor，PDGF)、胰島素樣生長因子(Insulin like Growth Factor，IGF)、表皮生長因子(Epidermal Growth Factor,EPG)、轉化生長因子-β(Transforming Growth Factor-β,TGF-β)和骨形態(tài)蛋白(Bone Morphogenetic Protein,BMP)等[12]。而骨組織過程中的細胞，學者們通常研究具有分化潛能的間充質干細胞，有骨髓來源的，臍帶來源、脂肪來源以及牙來源。其中牙來源的干細胞又可分為牙髓干細胞、牙周韌帶干細胞、牙齦干細胞和牙囊干細胞[13]。除了細胞和生長因子，支架材料在骨組織工程中也起著至關重要的作用。它們能模仿天然骨細胞外基質(Extracellular Matrix,ECM)的結構和功能，可提供環(huán)境促進細胞黏附，增殖和分化。理想的支架材料應該是可生物降解的，有生物相容性和生物活性，能骨傳導和骨誘導的[14]。同時，3D打印技術也在骨組織工程中得到廣泛的應用，因為它可以制作內(nèi)部更精細，外型更復雜的個性化支架[15]。甚至有學者開始研究4D打印技術，力求制作可在各種刺激下改變3D形狀的支架材料[16]。