遠程影像診斷在口腔頜面領域的應用現狀*

石宇超 唐 蓓 王 虎 游 夢

(四川大學華西口腔醫院 成都610041)

1 引言

口腔頜面影像診斷學是口腔醫學的一個重要二級學科，基于影像學檢查手段將牙齒和其他頭頸部軟硬組織的解剖學、生理學和病理學信息與口腔臨床學科相橋接，對疾病診斷與治療都有重要意義。拍攝口內片以及全景片是獲取口腔頜面部軟硬組織信息的傳統成像方式。隨著口腔影像技術發展進步，三維錐束計算機斷層掃描(Cone Beam Computed Tomography, CBCT)、螺旋電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、超聲診斷等包含大量診斷信息的檢查方式逐漸廣泛地應用于臨床。鑒于學科知識本身的專業性和成像技術的復雜性，需要有大量專業的口腔頜面影像診斷醫師對圖像進行解讀，進一步指導臨床診療工作。而目前我國這類專業人員多集中于醫學院校和大型公立口腔醫院，這與整個口腔醫療產業布局明顯不匹配。通過建立區域化口腔影像中心、提供遠程影像診斷，可以使有限的專家資源為更多患者做好診斷服務，并在一定程度上緩解資源配置不均衡的現狀，切實將分級診療貫徹到日常臨床工作中。本文針對國內專業口腔頜面部影像診斷人才緊缺的特點，闡述目前遠程影像技術發展情況，表明口腔頜面影像具備向其發展的可行性；同時調研國外發展成熟的口腔頜面影像遠程醫療服務情況，指出發展前景，以期為口腔頜面影像遠程醫療服務發展明確方向、創新模式，推動對該產業的關注，進而為建立國內口腔頜面影像遠程醫療平臺提供參考。

2 我國口腔頜面影像診斷行業特點

2.1 行業起步晚但發展迅速

自1987年鄒兆菊組織成立“口腔放射學組”至今，我國口腔頜面影像診斷作為學科發展僅30多年。借力科技發展，這一領域快速成為口腔醫學發展前沿之一。從根尖片、頜骨平片、全景片到CBCT、螺旋CT、MRI和超聲等，影像技術完成從二維到三維的發展，影像信息從僅限于牙、牙周及根尖病變逐漸發展到對頜面部腫瘤、外傷、炎癥、發育畸形、唾液腺疾病和顳下頜關節病等多種疾病各類組織的檢查[1]。影像資料完成了從“膠片時代”到“數字化時代”“云影像時代”的跨越，更清晰完整的影像資料、更快速低成本的信息交互方式正改變著醫療模式。

2.2 行業人才培養速度落后于技術普及速度

2.2.1 人才流向 口腔影像診斷是一門專業性較強的學科，所涉及的頭頸部解剖復雜精細、病種多變、表現多樣，需要長期大量的讀片積累才能具備清晰可靠的診斷思路，成為合格的影像診斷醫師[2]。從口腔醫學本科教育開始，口腔頜面影像診斷學即被列為教學大綱必修課，足見其重要性。但并非所有院校都有足夠數量、專門從事口腔影像專業的師資系統講授該門課程，因此許多口腔醫生的影像學知識碎片化和斷層化嚴重。培養專業的口腔影像診斷人才需要大量資源，經過研究生培養或住院醫規范化培訓才能達到基本要求，但當前國內有該方面培養能力的高校和基地較少，最終大部分人才都流向各大醫學院校和大型公立口腔醫院。

2.2.2 診斷資源需求 與人才流向不平衡的是診斷資源更迫切地需要注入基層單位和診所。我國口腔醫療市場主力為基層私營口腔醫療機構，近年來隨著種植、正畸等治療項目普遍開展，CBCT等影像設備快速滲透基層機構，各種專業的口腔影像學檢查成為患者診療過程中的重要環節。與之相矛盾的是，大量私營機構很難配備專業影像診斷醫師出具影像報告，閱片工作多由接診醫師獨立完成，這一方面增加了臨床工作壓力，另一方面由于口腔臨床醫師影像知識儲備的差異，診斷質量難以控制，存在一定臨床風險, 其中不乏一些危及生命的案例出現。

2.3 醫療大數據推進行業互聯互通共享

在口腔醫學領域，口腔影像數字化迅速普及，其圖像存儲方便、高效，數據完整清晰，便于對比分析，已形成眾多寶貴的數據資源庫。這些數據在衛生行政管理部門成為醫療政策與決策的客觀依據；在醫療科研單位經篩選、統計分析，成為具有臨床意義的科研產出；在正畸、修復等數字化加工中心形成個性化的方案和精準的設計加工件。當前依托國家大數據戰略，原本分散的“數據孤島”正逐步實現互聯互通。國家衛生健康委員會制定的《健康口腔行動方案(2019—2025年)》要求以“互聯網+”推動口腔健康服務業優質發展，建設區域性的口腔衛生信息平臺[3]，同年印發的《關于加快推進檢查檢驗結果互認工作的通知》，有效促進各級醫療單位口腔影像數據互聯互通，為口腔影像遠程診斷發展提供良好契機。著力建設區域口腔影像診斷中心，輻射到各級醫院和診所，是打破目前口腔影像診斷資源在時間和地域空間限制的最佳選擇。

3 國內遠程影像醫療服務發展現狀

3.1 遠程影像醫療應用優勢

為全面深化醫藥衛生體制改革，針對醫療資源分布不均衡、群眾看病難問題，我國遠程醫療服務建設經過30年的發展歷程，依托互聯網信息服務系統，通過病歷信息影像資料遠程傳遞，各級醫療機構影像服務協同，為欠發達地區患者提供更優質的醫療資源，降低就醫成本，在提升醫療服務效率的同時推進分級診療制度建設，使患者在基層醫院可便捷地得到轉診信息和途徑。一些地區開設急救醫療遠程影像會診中心，使專家意見更及時地傳遞到急診救治現場；在同級醫療機構間，遠程影像推動影像互認，為院際會診奠定基礎。另外大量醫療數據和影像問題匯集于遠程影像平臺，順利推進國家“大健康”建設工作，通過對影像數據庫資源的整合分析，使醫療決策和醫療教育具備客觀實證支撐[4]。

3.2 當前遠程影像醫療開展情況

3.2.1 各地影像檢查數據互聯互通發展情況 根據《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》，有63.2%的全國二級及以上公立醫院開展遠程醫療服務，其中遠程影像服務為該體系的基礎和重點，可以有效帶動優質醫療資源下沉，推進醫學影像共享、互認、傳輸和結構化建設，同時進行區域影像質控管理。如2020年底四川省遠程醫療協作網共覆蓋2 200多家醫療衛生機構，三級醫療機構和88個貧困縣覆蓋率達100%，累計完成622.67萬人次遠程影像診斷。原安徽省衛計委主導建立的影像云遠程醫療平臺“影聯云想”，已實現聯網醫院近1 000家、平臺注冊專家總數近1 500人、開展影像遠程會診69萬例[5]。

3.2.2 醫療企業提供醫學影像診斷服務 在各省市積極利用“互聯網+醫療”實現影像檢查數據互聯互通，建立區域性遠程影像會診中心的同時，國內影像行業快速發展變革也吸引一些醫療企業，特別是具有影像設備技術優勢的龍頭企業轉型，建立醫學影像診斷中心。另外也出現一系列互聯網公司以輕資產運營的線上云影像平臺。

3.3 遠程影像規范標準

3.3.1 運營管理 從1999 年原衛生部頒布實施《關于加強遠程醫療會診管理的通知》開始，到2018 年國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》和國家衛生健康委員會印發《遠程醫療服務管理規范(試行)》，遠程影像規范不斷完善更新。我國正逐步規范資質管理、醫療責任和信息安全等問題，為行業縱深向發展提供切實保障和政策支持，見圖1[6]。目前各地遠程醫療服務受地方衛生健康行政部門監管；醫療機構需有衛生健康行政部門(含中醫藥主管部門)批準的與所開展遠程醫療服務相應的診療科目；機構內需要設置專門醫療質量安全管理部門、配備專職人員；邀請方至少有1名執業醫師、受邀方至少有1名具有相應診療服務能力、獨立開展臨床工作3年以上的執業醫師；遠程醫療合作協議需要明確服務范圍、責任義務和醫療流程等條款；所有醫療行為和患者利益遵照《侵權責任法》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《護士條例》等法律、法規執行[7]。

3.3.2 圖像和報告質量管理 根據《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》《關于加快推進檢查檢驗結果互認工作的通知》，各省市制定相應的實施方案和標準，實現影像檢查結果互通互認并確保高標準出具報告。在《四川省檢驗檢查結果互認標準》中明確不同影像類型的影像信息、檢查規范和圖像質量要求，并且對報告書寫規范(要求包含患者一般信息、影像檢查部位、檢查日期、報告日期，清楚敘述成像技術和檢查方式，對陽性影像學表現的病變部位、分布、數量、形態、大小、輪廓、邊緣、密度/CT值/信號和鑒別診斷等關鍵信息規范描述)，影像學診斷的規范性(診斷和影像表現需一致，診斷用詞準確，并據臨床意義分層次羅列)，報告審核制度(報告有書寫和審核醫師簽名，審核簽發醫師應具備主治及以上職稱)都給予指標說明。

4 國外口腔頜面影像遠程醫療服務現狀

4.1 服務形式

隨著影像技術和通信技術的快速發展，口腔頜面影像遠程醫療服務在一些發達國家已經歷10～20年的發展歷程，體系模式成熟[8-9]。據美國口腔頜面放射學會(American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology，AAOMR)調研，美國口腔放射醫生一項主要的職業選擇即成立或服務于獨立口腔影像機構，口腔頜面影像在這些機構中形成以影像拍攝、診斷和臨床治療計劃制定為一體的閉環服務。有研究表明51%的口腔影像醫生與私立機構有合作關系，可實現以家庭和遠程辦公形式為其出具報告，平均使用其1/4的工作時間，并可得到十分可觀的收入回報[10]。另一種發展模式為獨立的第3方遠程醫療服務，澳大利亞線上口腔頜面影像遠程醫療服務遠程牙科(Teledent，https://teledent.com.au/)面向臨床醫生提供遠程診斷報告，口腔影像醫生經過澳大利亞衛生職業者管理局(Australian Health Practitioner Regulation Agency，AHPRA)認證，報告響應時間在3個工作日，可對CBCT、曲面斷層片和根尖片影像出具相應報告。英國一家機構(https://www.fusion-radiology.com/)針對口腔頜面部影像開展遠程診斷服務，影像醫生需要獲得英國皇家放射醫學會會員資格，服務覆蓋在英國國家醫療服務體系(National Health Service, NHS)下，主要針對CBCT和曲面斷層影像。

4.2 應用場景

口腔頜面影像遠程醫療服務范圍主要是針對一些復雜影像給出診斷或治療計劃提示。例如CBCT的影像報告范圍涉及以下方面：腫瘤、感染和系統性疾病的診斷，種植術前評估、導板設計及手術計劃指導，牙體牙髓治療中對牙隱裂的判斷或一些復雜根管的評估，正畸中根骨關系評估和三維頭影測量設計，頜面部創傷、顳下頜關節疾病和一些牙科法醫學應用等。曲面斷層片報告涉及以下方面：頜骨腫瘤、感染、外傷、發育異常和系統性疾病診斷，牙發育異常、阻生牙、齲病、根尖周病、牙周病等診斷，同時也涵蓋顳下頜關節病變和鄰近軟組織鈣化影像診斷。對不同疾病的圖像要求、報告內容等，遠程影像可以參考AAOMR和各口腔專科協會給出的指南和原則[11-12]。

4.3 面臨的問題

國外經驗中，口腔頜面影像遠程醫療服務給患者、醫生、醫療機構3方帶來眾多便利和機會的同時也面臨兩方面問題，主要涉及影像醫生執業范圍和影像數據的安全性[9]。遠程醫療在打破不同地區醫療資源限制的同時，需要面對不同地區醫療法規責任。以美國為例，其憲法賦予各州高度自治的醫療管理權力，醫生執照由各州政府依據各自法規發放和管理，美國牙科協會(American Dental Association, ADA)條例規定當醫生提供口腔遠程診療服務時，需要得到患者就診州的執業批準或授權。有研究顯示54.6%的口腔影像醫生在沒有得到某些州執業許可情況下為該州機構或患者出具過報告，使其面臨法律風險，當醫療責任事故發生時，此類醫療行為可能不受保險保護甚至面臨無證行醫訴訟[13]。對此為推進口腔頜面影像遠程醫療發展和保護口腔影像醫生權益，AAOMR在其執行建議書中推薦以ADA第1060號技術報告來規避相關問題，將接受影像遠程醫療服務的患者視為主動跨州就診的“虛擬患者”，針對此類患者相關醫療行為即受醫生所在執業州法規監管保護[9]。在遠程影像傳輸保存中必須重視患者信息隱私和數據安全，ADA相關政策建議，使用醫學數字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM)標準實現圖像和相關信息的交換共享；使用X12/HL7作為臨床文檔架構；使用國際疾病分類(International Classification of Diseases, ICD)編碼、醫學系統命名法(Systematized Nomenclature of Medicine， SNOMED)和牙科系統命名法(Systematized Nomenclature of Dentistry)統一標注描述病種信息[8，11，14]。對數據安全的要求不僅針對口腔醫生和影像醫生，還需有專業的信息安全技術人員對整個過程提供支持。上述問題在我國同樣值得注意。

5 我國口腔頜面影像遠程醫療發展展望

5.1 亟待重新定義行業格局

由于我國口腔醫療以私營機構占市場主導，大部分不具備聘請專業影像診斷醫生的規模體量，在一些基層機構早期形成了不重視影像評估的診療習慣，一方面使口腔影像診斷脫離基層醫療發展，另一方面限制了口腔醫療整體治療水平提高。口腔醫療發展離不開影像學助力，口腔影像診斷行業的壯大也需要融入廣闊基層市場。當前口腔影像可借助遠程醫療技術優勢，最大程度調動基層機構積極性，將基層醫生關心的影像問題和治療需要關注的影像重點予以傳播解答，逐漸革新口腔醫生對影像診斷規范化和重要性的認識。由區域大型口腔專科醫院牽頭，以設備連接、醫療數據互聯互通，形成區域化口腔影像診斷中心，緩解口腔影像專業人才短缺且分布不均的現狀，同時為口腔影像醫生提供更靈活的工作平臺，促進職業多元發展。

5.2 需要開放包容的管理支持

口腔頜面影像遠程醫療建設初期可以借鑒我國遠程醫療領域已形成的較為成熟的技術和規范經驗，但國內此類發展經驗基本為不同層級公立醫院間的遠程醫療樣本，應用于口腔醫學時需要針對大量接入主體為私營機構的行業特點做出符合法律、市場規律和患者需求的調整轉變。專業領域醫療工作者希望能與相關衛生政策制定部門以及執法部門加強溝通與合作，進一步完善該領域的行業規范，打通遠程口腔影像供給側(公立)與需求側(私立)的連接，搭建安全、快速、高質量的影像傳輸平臺，保證醫療行為合法性，維護醫患雙方利益。

5.3 未來發展意義

口腔頜面影像遠程醫療的發展將為整個學科帶來新機遇，見圖2。對患者而言，可以有更多就醫選擇，打破時間和地域限制得到來自專業口腔影像醫生的評估診斷，同時可減少重復拍片帶來的經濟和心理壓力。對于臨床口腔醫生而言，專業的口腔影像診斷和治療計劃建議可以有效提升臨床工作效率，降低治療風險；口腔影像配合多學科的遠程會診團隊，更有利于運用先進的影像技術，如3D打印、增強現實(Augmented Reality, AR)、虛擬現實(Virtual Reality, VR)等，實現口腔臨床術前規劃與操作的革新。對區域化口腔影像中心，數據互聯互通、資源整合有利于對疾病的動態監控。通過匯集基層口腔臨床工作中的影像問題以及影像資料，可以構建影像數據庫，對科學研究、醫療教育、健康醫療產業布局都有重要意義。此外有利于推進居民口腔健康檔案連續記錄和信息交換，以促進形成全周期口腔健康大數據，并作為管理決策的有力支持。

圖2 口腔頜面影像遠程醫療發展意義

6 結語

發揮口腔頜面影像遠程醫療優勢，使數據能夠真正發揮應有價值，使患者可以享受優質醫療資源，使口腔影像人才得到重視、盡展其長，是口腔醫學前進方向，任重而道遠。