新醫改背景下公立醫院財務風險管理探討

□文/胡 喬

（江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院） 江蘇·南京）

［提要］新醫改的實施破除公立醫院的逐利機制，特別是藥品和耗材零加成政策以及民營醫院準入門檻的降低，公立醫院財務風險管理面臨新的挑戰。本文基于內外因具體情況，提出新醫改背景下公立醫院財務風險防范策略，希望為公立醫院財務風險管理提供一定的理論借鑒。

2017年9月，我國公立醫院改革全面開展，標志著以公益性為基礎的公立醫院運行新機制的建立。新醫改的實施，對公立醫院的影響無疑是巨大的，除了財政補貼銳減和市場競爭加劇以外，公立醫院還面臨著社會效益和經濟效益的根本性矛盾，相關問題均體現在了財務管理層面。在新醫改背景下，公立醫院如何減少財務風險，保障正常經營發展，下面我們對其做詳細分析。

一、新醫改背景下公立醫院面臨的主要財務風險類型

（一）籌資風險。從新醫改的實施內容可以看出，國家醫療健康領域的財政補貼重心將逐漸向公共衛生服務醫療體系傾斜，公立醫院的財政補貼勢必呈下降趨勢。但是，大型公立醫院在人員經費、運營成本等方面長期處于高位，這必然會導致其在運營過程中面臨資金短缺等問題。目前，公立醫院基本都在限制借入非流動性負債，其目的是降低負債率，規避財務風險，形成可持續的良性債務循環，但隨著公立醫院資金短缺情況的加劇，加之籌資渠道過于單一，醫院的發展勢必受到制約。部分公立醫院雖然積極采取藥品零差率銷售、提高醫療服務費用等補償性措施，但是成效并不理想，收入結構性風險亟須重視。除此之外，新醫改的實施并不能從根本上解決公立醫院過度依賴藥品收入的問題，收入結構的不合理問題仍然客觀存在。

（二）投資風險。首先，在基本建設投資層面，公立醫院在進行重大決策時必須向上級主管部門提出申請，由于不同醫院面臨的實際情況可能存在較大差異，相關部門不可能完全了解提出申請事項公立醫院的實際情況。除此之外，部分醫院內控制度不夠完善，也會導致投資決策缺乏全面性的考察和監管，由此加大了決策失誤的風險。例如，新醫改政策對公立醫院籌資的限制，如果疊加投資決策失誤，會導致投資收益進一步下降，資源無法得到合理運用。其次，在固定資產投資層面，隨著新醫改政策的實施，醫療市場的放開必然會導致競爭加劇，公立醫院要想提升競爭能力，必須加大醫療設備和技術的投資，如果新舊設備轉換滯后，就會導致固定資產管理壓力驟升。

（三）運營風險。首先，在應收賬款層面，公立醫院的性質決定了其面對危急重癥病人必須以治病救人為第一要務，實行先診療、再付費的制度。實踐中，可能會因為多種情況導致應收賬款無法及時回籠。除此之外，現行醫保制度對于病人結算實行的是醫保統籌支付的形式，在此過程中可能會因為醫保撥付不及時、違規醫療報銷等問題出現較大的應收賬款風險，以上兩種問題是當前公立醫院應收賬款的重要構成。其次，在成本控制層面。部分醫院在預算管理和成本核算方面并不完善，財務工作者缺乏財務意識，導致成本控制體系不足。隨著新醫改的實施，部分醫院仍沿用原有的成本核算方式，信息化和專業化程度較低。除此之外，醫院在醫療事故賠付、醫療收益降低、疫情防控影響等都會導致成本控制風險的增加。

二、新醫改背景下公立醫院財務風險成因分析

對于公立醫院財務風險的成因應從內外兩個方面予以考慮。對于外部因素醫院本身的干預能力不足，通過對其分析可從宏觀上做好調控，主要分為外部環境和市場競爭兩個層面；對于內部因素醫院本身的可干預能力較強，主要分為內部管理和財務風險管理兩個部分。

（一）外部因素

1、宏觀環境的復雜性。第一，隨著國民生活水平的不斷提升，人們對醫療服務的需求呈擴大趨勢，但是新醫改背景下對公立醫院的財政投入并未相應增加，這就導致醫療需求與運營能力之間的矛盾進一步加大；第二，受金融市場不穩定風險因素的影響，當前公立醫院籌資渠道進一步縮小，再加之公立醫院本身缺乏自主決策的靈活性，導致在投資決策上并不理想，相關資源利用率不足，整體收益偏低；第三，公立醫院在日常運營中實施實行先診療、再付費的制度，導致醫療資源擠兌嚴重，應收賬款回收率長期偏低，收支平衡難以為繼，財務風險因素進一步增加；第四，疫情防控常態化背景下，醫院需要優先保證疫情不在醫院傳播，這就導致相應的工作量和投入的資金大量增加。除此之外，極端氣候導致的影響也不容忽視，例如2021年鄭州暴雨導致多所公立醫院停診，這些都凸顯了宏觀環境的復雜性，是導致公立醫院財務風險產生所不可忽視的誘因。

2、醫療市場競爭日趨激烈。隨著新醫改政策的實施，民營醫院的辦醫門檻得到充分下放，國家鼓勵社會資本舉辦醫療機構，并將其納入醫療保障定點范圍，且醫生從公立醫院轉入民辦醫院職稱不受影響等一系列政策的實施，都會導致公立醫院的頭部位置受到動搖，醫療市場競爭進一步加劇。除此之外，民營醫院相較于公立醫院在籌資渠道、投資結構等方面更加靈活，運營風險也相對較小，有充足的資金去進行設備和技術的更新，市場占有率進一步提升，導致公立醫院的競爭能力進一步下降，這些也是導致公立醫院財務風險增加的重要外部因素。

（二）內部因素

1、內部管理不完善。第一，財務人員的風險管理意識淡薄。部分公立醫院的管理層過于重視醫療醫技等臨床業務，對于醫院運營息息相關的財務管理不夠重視，特別是現代化、信息化的財務管理人員培訓不到位、引進不及時，導致財務人員風險管理意識不足，導致財務風險產生幾率增加。第二，對財務人員的管理不夠重視。長期以來，公立醫院都普遍缺乏對財務人員的重視，如臨床科室的高學歷人才較多，財務人員本科及以上學歷占比較低，且還有相當部分的轉崗人員。雖然部分公立醫院通過內部培訓、財務輪崗等形式提升財務工作質量和效率，但是由于財務人員專業水準相差較大，導致工作銜接性不足。第三，管理目標模糊。公立醫院之所以存在應收賬款方面的風險，與其較為模糊的管理目標有直接關系。公立醫院處于公益性與經營性的中間地位，兩者同等重要，但是這就會導致實踐中如果過于注重公益性（社會效益）則必然會損害經營性（經濟效益），反之亦然。把握二者的平衡在實踐中并不容易，導致部分醫院過于注重社會效益，醫療運營成本和應收賬款風險大幅增加，部分醫院過于注重經濟效益，醫患矛盾頻發。第四，風險預警機制不完善。風險預警機制是《醫院財務制度》的硬性要求，同時也是事業單位從事經濟活動所必須開展的工作。目前，部分公立醫院財務管理工作中在資金預算、財務風險預警等方面不夠完善，無法對醫院日常經營活動進行全面、客觀的分析和評價，出現風險點無法及時感知，待風險因素加劇再行彌補往往需要投入數倍物力和財力，嚴重影響醫院正常的醫療服務運營。除此之外，雖然國家頒布了《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）》，但是部分公立醫院并未構建完善統一的評價標準，導致風險評估工作浮于表面，違規性風險加劇。第五，內控體系效力不足。雖然公立醫院普遍將內控體系建設納入單位制度當中，但是部分醫院在實踐中并未嚴格執行，除此之外也缺乏相應的保障手段，導致內控體系無法充分發揮其應有效力。很多醫院日常的經濟活動并未進行明確的崗位限制，在授權方面也不夠嚴格，在面對重大決策時決定權往往在主管部門，容易導致投資風險的發生。第六，預算可行性不足。當前公立醫院在預算編制層面普遍采用增量法，該方法雖然對預算編制有一定的參考意義，但是部分科室可能會通過預算虛報等形式獲取較高的預算標準，導致資金浪費的情況，預算資源無法發揮其應有價值，導致醫院整體性的運營風險增加。除此之外，部分公立醫院在編制方法和預算執行上缺乏科學的實施標準，導致預算金額虛高，整體資金運營效率降低。

2、財務風險管理不合理。一是資金風險管理不充分。公立醫院在資金支出層面必須建立全面的預算和評估，應在預算范圍內按照評估要求進行設備或耗材的采購，實踐中，部分公立醫院并沒有建立階段性的資金支出預算和評估，超預算采購現象頻發。除此之外，公立醫院的應收賬款普遍較多，必須對其進行嚴格的管控，并建立對應臺賬，實踐中部分公立醫院在應收賬款方面管理混亂，缺乏賬齡分析，導致壞賬、呆賬等問題頻現，無法按預定計劃完成資金回收工作，導致醫院的資金風險因素增多。二是核算風險管理不完善。新醫改之前，公立醫院的資金來源主要是財政撥款，且公立醫院具有一定的壟斷性特征，競爭壓力較小，所以醫院普遍不夠重視財務核算工作，財務核算工作的配套制度也不完善，導致核算的財務數據不透明、不真實。隨著新醫改的實施，公立醫院的諸多優勢被打破，與民營醫院的差距被縮小，如果財務核算遺留問題不能及時解決，必然會導致核算風險的產生。除此之外，醫院屬于特殊行業，每天需要消耗大量的醫療、辦公耗材，這就導致財務核算工作繁重瑣碎，傳統的財務核算工作模式無法勝任，如不及時轉變，完善核算風險管理模式，財務核算管理工作就無法有效推進。三是違規風險管理不健全。結合當前實際來看，醫院面臨的主要違規風險是信息系統風險。一方面隨著會計信息化的全面化實施，雖然在一定程度上提高了公立醫院財務人員的工作效率，但是財務人員的不良操作風險難以規避，且查證難度較大；另一方面在信息化時代，醫院的數據通常存儲在數據庫或者云端，需要時便于隨時調取，但是如果忽視病毒侵襲風險，則很容易導致數據信息的丟失或者泄露。除此之外，部分公立醫院并未設置嚴格的財務人員操作權限，要么財務人員操作權限不足導致工作效率和質量下降，要么過度的給予權限導致數據管理不規范，增加違規風險的發生。四是內部審計管理不到位。由于公立醫院的特殊性質，導致其在內部控制層面受到較多的行政干預，導致諸多流程形式化嚴重。再者，部分公立醫院財務和管理人員對內部審計工作的作用認識片面，將審計重點放在財務審計層面，而對于成本控制、績效考核等不夠重視，使得內部審計工作無法發揮其實質作用。

三、新醫改背景下公立醫院財務風險防范

（一）拓寬投資渠道。新醫改背景下，公立醫院財政補貼大幅縮減，同時又受制于政策限制，導致籌資渠道狹窄，基于此，可從以下幾個方面入手防范：在財政投入方面，公立醫院應根據自身發展計劃制定完善詳細的資金使用細則，積極向上就管理部門申請，確保專款專用；在捐款贊助方面，公立醫院由于其特殊的社會性質，較為容易獲取社會資本的捐款或者贊助，醫院應在發展的基礎上對捐款贊助的必要性予以考量，同時要將贊助與醫院利潤分開統計；在融資租賃方面，對于部分價格昂貴或者非長期性使用的固定資產可通過租賃的形式獲取使用權，可有效減少固定資產的購置成本。需要注意是，公立醫院在拓展投資渠道的同時，必須在法律法規許可的框架內進行，同時要充分考量籌資的可行性、風險性和回報率，減少籌資風險。

（二）管控業務成本。新醫改的實施，使得公立醫院的藥品和耗材額外收入歸零，同時在醫療服務上缺乏定價權，所以公立醫院要想提升盈利能力，成本管控勢在必行。一是在預算管理層面，應在遵循醫院規章制度的前提下將醫院的預算管理與績效考核掛鉤，減少無端浪費情況的發生；二是在成本核算方面，要制定科學、合理，符合醫院實際情況的預算標準，特別是對經營管理以及成本管理進行控制，按照不同的用途進行分類，并進行成本核算。同時，為確保核算工作的規范性和準確性，應形成成本核算規范制度，并嚴格予以實施。

（三）強化賬款管理。應收賬款在公立醫院賬款中長期占有較大比例，受制于公立醫院特殊的經營模式和醫保支付制度，強化對應收賬款的管理，減少壞賬、呆賬的發生尤為必要。首先，科室應與財務人員建立靈活的溝通協調機制。對于不同類型的病人采取靈活的治療方式，如對一般病人，應督促其預付費后進行治療，對于急癥重癥病人，應做好專人跟進的前提下進行優先治療再付費，后續待病情穩定后根據付費情況決定后續治療措施。其次，要強化應收賬款的風險意識。為盡量減少應收賬款，對于患者應盡量選取醫保范圍內的醫療服務和藥品耗材，盡量減少患者自費率。最后，強化應收賬款賬齡的監管跟進工作，對于長期性的應收賬款無法回收的，應及時進行清理，確保財務報表的真實性。

（四）規范投資行為。公立醫院的投資行為主要分為設施設備投資和基本建設投資兩大類。任何投資主體在投資過程中都會產生投資風險，這個是難以避免的。就醫院本身來講，醫院管理層應多措并舉，通過規范投資行為來盡量減少投資風險。一是對于醫院的設施設備投資，公立醫院應首先考慮設施設備對自身發展的應用價值，在此基礎上根據醫院的運營情況對設備的投資類型以及設備的存續性和回報率等進行考量，最終做出審慎決策；二是在基本建設投資層面，醫院管理層切忌盲目投資，必須與上級主管部門充分溝通后再行決定，避免相關資源的浪費。此外，對于已經立項的基本建設投資，必須遵循嚴格的流程，按照調查、討論、實施、監督、評估等順序，確保投資項目的合理性和規范性。

（五）提升風險意識。公立醫院涉及部門和科室較多，日常運營中涉及的環節和業務流程也相對繁雜，任何部門人員風險管理意識的缺失都可能會對醫院的正常運營帶來不可預測的風險，因此公立醫院全體職員應提升風險意識，最大限度降低財務風險的發生。醫院應對全體職員進行分批次、針對性的風險管理培訓，確保職員可以主動、積極的識別風險因子，并積極進行反饋，將風險扼殺于萌芽狀態。在實踐中，醫院可通過建立風險管理委員會，重點對接財務部門，根據醫院的實際運營情況制定詳細有針對性的風險管理辦法，并定期對醫院風險崗位進行排查。為提升職員對風險管控的重視，可將排查結果與員工績效掛鉤，明確獎懲制度，并將其納入醫院文化建設。

（六）完善內控管理。公立醫院的內控制度應參考《行政事業單位內部控制規范（試行）》，但是在實施細則上應根據醫院自身的運營情況和財務管理流程甄別具體的財務風險因素，并以此構建完善的內控管理制度。首先，公立醫院涉及多個科室和部門，對不同人員必須以權責匹配為基礎，實行明確的權責制度，確保不同崗位之間權責分明，并通過內控制度形成完善的協作體系；其次，要注重各個部門之間的協作。權責分明與部門協作并不沖突，很多事項需要不同部門之間相互溝通和協作完成，為避免逃避責任而出現不作為、少作為現象，必須對內控制度予以完善；最后，內控制度建設還要考慮成本效益，內控制度應與醫院的管理、業務、人員配備等相適應，確保內控制度與管理收益相匹配。