重慶醫養結合養老模式實踐與創新

□文/謝雙霜

（湘潭大學公共管理學院 湖南·湘潭）

［提要］在我國快速進入人口老齡化、家庭和土地保障能力持續弱化的背景下，老年人的養老和醫療問題成為家庭和社會面臨的重大難題。重慶市人口密集、歷史悠久，老齡化程度相對較高，所面臨的養老難題不容忽視。醫養結合作為一種有病治病、無病療養、醫療資源與養老資源相結合的新型養老模式，可能會成為緩解該難題的路徑。本文基于馬斯洛需求層次理論，以重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心為例，對其醫養模式進行分析，發現相應問題，并提出破解醫養結合難題總體思路。

一、緒論

人口老齡化是當前影響社會發展的較為嚴重的世界性問題。根據聯合國所公布的劃分標準來看，當一個國家或地區60歲以上老年人占總人口10%或65歲以上老年人占總人口7%時，該地區就已經進入老齡化社會。

（一）老齡化背景下的中國。由《國家統計年鑒》（2019）可知，我國老年人口總數不斷增加，呈現出老年人絕對數量大、增長速度迅猛、高齡化趨勢加劇、獨居老人和空巢老人增長速度加快和比重增高、老齡化地區發展不平衡、老年人口貧窮等“未富先老”的特點。近年來，在外部經濟高速發展形勢下青壯年勞動力外出轉移逐年增多，家庭養老功能日益衰退，養老服務業壓力劇增，如何使得老年人安然度過晚年引起了社會各界的思考。國家對此十分重視，多次頒布養老方面政策，覆蓋養老服務業、社區養老、規范養老服務等諸多的方面，并嘗試對“醫養結合”模式進行推廣，于《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出“探索醫療機構與養老機構合作新模式”，積極推進“醫療衛生與養老服務相結合”。

（二）重慶市養老現狀。根據第六次全國人口普查結果，重慶60歲及以上人口占比超出全國老齡化比例約4個百分點，老齡化現象嚴重，構建一條活化現有養老資源、調動老人參與需求、充分給予老人晚年照護的養老路徑迫在眉睫。近年來，重慶市政府積極響應國家發展養老服務體系，充分整合養老、醫療資源，多層次、專業化實現資源的優化配置。本文于此背景下，探究重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心如何為老人提供合理“醫養服務”，根據查閱資料、文獻并進行實地走訪，來探究其發展模式、規制、運營情況與所面臨困境，以此推導，為重慶市醫養結合模式發展難題提供破解思路與對策。

二、概念介紹

（一）馬斯洛需求層次理論。美國著名社會心理學家亞伯拉罕·馬斯洛于1943年提出馬斯洛需求層次理論，該理論對社會個體的心理狀態及行為動機進行解釋分析，將人的需求分為五個層次：生理需求、安全需求、歸屬與愛的需要、尊重需求與自我需求，層層遞進，由低級到高級排列，形成金字塔形。馬斯洛認為人的追求分等級存在，高級需要出現之前，必須先滿足低級需要。當一個相對較低級別的需求被滿足時，人們則會開始尋求較高層次的需求滿足；高層級需求并不會抵消人們對低層級的需要，不同情況下人們對于不同層次需求并不相同，其迫切程度視個人具體情況而定。

（二）醫養結合養老模式。醫養結合養老模式是一種集醫療、養生、養老為一體并整合產品與服務，以持續的專業醫療、專業護理與日常服務為特點的覆蓋生命全周期的完整系統，實現“有病治病、無病療養”的新興養老模式。“養老與醫療服務相結合的服務供給，均可視為醫養結合的范疇”，其內容包括對老人身體保障、心理服務、臨終關懷等。

三、青杠護養中心簡介及實踐

（一）中心簡介。重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心坐落于重慶市璧山區，是重慶醫科大學附屬第一醫院投資興建，是全國首家集養生文化、康復理療、醫療護理、休閑娛樂等功能為一體的“醫養結合型”養老機構，被列入國家發改委“基本養老服務體系建設試點項目”。青杠老年護養中心占地面積773畝，設置養老床位3，000張，醫療床位500張，由普通護養區、臨湖護養區、臨湖療養樓、學術交流中心、康復醫院等不同功能板塊構成。

（二）青杠中心與需求理論的實踐融合

1、生理需求。生理需求位于馬斯洛理論模型中最底端，指個體獲取基本生存條件、維持自身生存的最基本要求，包括饑、渴、衣、住、健康方面的需求。生理需求是推動人行動的最強大動力。青杠老年護養中心面向老年群體，包括正常老年群體、有慢性病或長期性疾病老年群體、失能失智老年群體以及高齡老人或病重病危群體，內部設立循環跨區流動機制，實行“3+1”模式。3代表根據接受對象自理能力劃分的護養區、護理院和慢病區三區，護養區主要接收自理老人與介助老人，護理院主要接收失能和半失能老人，慢病區主要收治重醫附一院本部過了急性治療期需要慢病康復的患者；1則指重醫附屬第一醫院本部。中心強大的醫療保障體系滿足了老人晚年住、醫、護、養的生存需求，為入住老人的生命健康提供了堅實保障。

2、安全需求。安全需求就是指能夠持續、穩定地滿足生理需求的需要。通常來說，當老人獲得緊急醫療救助，得到生存需求滿足后，他將對自身長期性生理健康缺乏安全感，會更加渴求持續、穩定的日常照護與醫療救助。青杠護養中心實行科學嚴謹的內部循環轉區機制：當一位有著正常生活自理能力的老人入住時，他會被安排至護養區；隨著年齡增加，身體素質、機能各方面的下降，開始需要一定的日常照護護理時，中心會將其轉移至護理院；如果在日常活動期間出現摔倒或是突發疾病等狀況，老人則會轉入內部醫療區進行專家看診和專業治療，待疾病基本痊愈后再轉回之前居住區域；當老人檢查出或突發重大疾病，需進行深入檢查醫治時，養護中心可與本部聯系，開設綠色通道轉入重醫附屬第一醫院本部，并予以優先待遇，醫治結束后再轉回護養中心。由此，建立了完善的養老區-慢病康復區-重醫一院本部-養老區循環轉區機制，為老人的安全需求創立防護網，讓老人在中心享受到醫療、護理和康復的“一站式”服務。

3、社交需求。社交需求指人要求與他人建立情感聯系，以及隸屬于某一群體并在群體中享有地位的需要。對于逐漸被社會邊緣化的老年群體來說，社交需求對心理健康的影響起著舉足輕重的作用。隨著身體感知能力的退化，特別是入住養老機構的老人，逐漸感受到自己與外部社會相隔離，人際社交范圍不斷縮減，完全無法適應年老后社會地位的轉換，出現孤獨等負面情緒。青杠護養中心內設心理咨詢室，同時配備心理咨詢師、語言治療師等專業人員，隨時觀察老人心理狀況，了解老人想法、需要，關心、開導、勸解老人，促使老人與周圍人保持良好社交關系。

4、尊重需求。尊重需求指維持自身的自尊以及希望受到別人的尊重。隨著年齡增長，老人視力、聽覺、痛覺等機能逐漸衰退，老人難以適應環境變化，甚至連日常生活都無法自理時，大多會產生負罪與羞恥心理，呈現情緒不穩定的特點，甚至不愿接受家人幫助與探視，自尊心極易受創。此時應給予老人足夠自信與自主權，滿足其尊重需求，尊重他們的選擇與決定。青杠護養中心開展智慧醫養，內設先進全智能化老年服務體系，無線呼叫定位系統、遠程探視系統，老人家屬可通過用戶名和密碼進入中心探視系統，輸入房間號或老人姓名及身份證號，便可看到老人房間的視頻畫面，也可與老人直接進行語音通話或視頻語音雙向通話。且這一系統是建立在充分給予老人自主決定權的基礎之上。

四、青杠“醫養結合”型養老機構發展問題透視

（一）服務接受方角度

1、費率偏高。青杠護養中心作為全國第一家大型公立醫院主辦的專業化養老機構，有著科學嚴謹的內部管理機制與專業程度較高的照護團隊，服務專業性與費用成正向比例。根據調查筆者發現，以入住老人身體健康程度作為收費分類可分為四大類：A類為身體健康，主要接受普通照料、健康體檢、日常娛樂等服務的生活自理老人；B類為有一定疾病，主要接受生活照料、醫療護理、心理疏導等服務的半自理老人；C類為疾病較多，主要接受醫護照料、康復訓練、精神慰藉等服務的失能失智老人；D類為患有大病重病，主要接受專業治療化療、臨終關懷等服務，基礎生存權受到威脅的重癥老人。其中，自理區的A、B兩類老人即使選擇價格最低的房型，加上伙食費、醫療費等支出也至少在3，000元以上，而護理院的C、D類老人則費用更高，尤其是失能失智老人，其月均價更是高達10，000元及以上，遠超重慶本地居民養老金平均水平。

2、老人情感孤獨。對于逐漸社會邊緣化的老年群體來說，生活的范圍日益縮小，入住養老機構更是為自身社交網絡構筑起了一堵厚實的壁壘，因此老人對情感的需求隨著年齡而不斷增長。青杠護養中心雖設置心理咨詢室，并配備相應的咨詢師供老人進行心理情緒疏導，但部分老人因自身情感內斂，不愿傾訴或溝通導致咨詢服務并未充分達到高效供給。且有老人反映“娛樂活動較為形式化”：雖然中心組織一定社交活動引導老人參與，但很大程度上并未消減老人孤獨感，更未抵消對家人的思念之情，無法排解負面情緒。

（二）服務輸出方角度

1、專業護理人員短缺。專業護理人員是與老人密切接觸、輸出服務的直接供應方，無疑承擔著展現養老機構服務質量的作用，處在最前端的位置，老人通常都通過感知護理人員所提供的服務來評判養老機構的總體效果。然而，調查顯示，青杠護養中心護工聘請多依照地域分布原則就近安排，護工年齡分布多為30歲以上，甚至多數已達50歲。機構里有大半數護理人員為“5060”人員，年齡普遍偏大且文化程度不高，在進入護養中心前就業種類繁雜，如銷售員、餐廳服務員等，不具備相應專業知識能力，多數在進入機構后只進行了較短時間的業務培訓便正式上崗，能提供的醫養服務非常有限。

2、醫養機構風險難以化解。目前我國對于多以高齡、失能、半失能、失智老人等高風險人群作為服務對象的醫養結合機構所存風險的應對法條、措施尚未完善。通常來說，青杠養護中心的服務目標發生意外風險系數大，市場上幾乎沒有保險公司愿意接手此類保險項目，因此高齡老人很難辦理意外傷害保險，而這一風險則不得不轉移到機構，由醫養護理中心承擔責任。通過相應調查發現，青杠中心已遭遇過因老人發生意外或因疾病救治無效死亡而遭到起訴的情況。即便中心不存在任何違背服務規范與人道主義的行為，但仍因缺乏明確法律條例作為辯護支撐而不得不承擔對其的控訴。

五、發展建議

（一）建立心理健康疏導機制，加強老人心理關懷。通過定期引入學校志愿者與社會工作者，開展“關愛老人”等主題公益活動來維系護養中心老人自身社會網絡完整，減少其社會交往能力退化；引入專業心理咨詢師，在老人心情極度抑郁焦慮的情況下及時疏導其心理問題；建立專門聊天室，由指定娛樂活動負責人主辦，通過引導老人積極參與娛樂活動來保持愉快情緒，減少心理問題。開設專線交通線路，方便自理、半自理老人周末與家人團聚，從而減輕老人遠離親情、被兒女拋棄的孤獨感。注重精神療養，將地域特色與本土文化內涵融入護養中心居住環境設計中，使老人不會因為住在統一陳設的醫養機構內而感受不到熟悉的精神歸屬感。

（二）完善保險制度。經濟是醫養結合養老機構發展一大阻因。要做好醫養養老的“托底”工作可從兩方面入手：一是出臺制度化、系統化長期護理保險政策。長期護理保險主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重于提供護理保障和經濟補償的制度安排，很大程度上能保障老年人基本生活照料和醫療護理所需費用。可參照社會保障制度建立的基本原則，結合重慶市情況因地制宜，在全市開展試點的基礎上借鑒其他試點城市發展經驗，尤其注重失能高齡人群的政策托底。可綜合考慮個人、醫保基金和財政的承受能力，制定籌資標準，參保居民所繳費用與醫保統籌基金、政府補助金、福利彩票公益金等所繳費用共同成為護理保險費用的成分。二是完善現有醫療保險政策。可將老人健康問診、康復訓練、護理治療等醫療費用納入醫保報銷范圍，通過供給高齡津貼、調整醫保報銷比例等政策降低老人晚年看病負擔。

（三）加強護理人才培養體系建設。政府應建立完備的“陪護國家資格認證體系”，將老年護理從業資格考核納入國家技能人員資格目錄，確保高齡人群享受到優質、專業化護理服務。可設立老年護理學校，同時在中專、大專、大學中均開設老年護理專業，培養一批具有高素質，掌握護理、照護、復健、心理慰藉等專業技能的護理人才，并為其提供養老機構實習與就業機會，形成完整養老服務專業人才制度體系，穩定養老服務從業隊伍。此外，政府需加強資金與政策支持，通過保障護理員福利、提高工資和改善勞動環境，解決待遇水平低的問題。