國醫大師干祖望經驗方治療脾虛濕熱型復發性口瘡擷菁*

方楊，馬俊，馬華安，陳國豐

南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

復發性口瘡，西醫學上稱為復發性口腔潰瘍，是指[1]具有周期復發特點的口腔黏膜潰瘍性損害，局部癥狀常表現為潰瘍周圍灼熱疼痛感，一般無明顯的全身癥狀，好發于唇、頰、舌緣黏膜處，影響患者進食、言語、情緒，對患者造成了較大的生活困擾。目前病因尚不明確，可能與感染、維生素和微量元素缺乏、機械損傷和焦慮等因素有關，亦有研究表明復發性口瘡與應激事件關系密切[2]。普通人群發病率為10%～25%，且女性多于男性[3]。本病病程長，易反復發作，纏綿難愈，屬難治之頑癥。西醫治療多以對癥治療為主，局部予消炎、止痛，全身采用免疫調節劑、維生素及微量元素制劑治療，目前西醫尚無根治之法，且屢治屢犯容易產生耐藥性，中醫藥辨證論治在診治復發性口瘡上優勢獨特，療效確切[4-6]。

國醫大師干祖望教授為中醫耳鼻喉科奠基者，是國家級杰出中醫專家，行醫70余載，于中醫治療復發性口瘡頗有心得，陳國豐教授是國醫大師干祖望的學術思想繼承人，曾任江蘇省中醫學會耳鼻喉科專業委員會委員、中華中醫學會耳鼻喉科專業委員會委員，行醫40余載，臨床經驗豐富，本人跟隨陳國豐教授學習過程中，運用干祖望教授經驗方治療脾虛濕熱型復發性口瘡，療效顯著。現擷菁如下。

病因病機

口瘡相關記載最早見于《素問·氣交變大論篇》，其言：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛”，中醫學上亦稱為“口瘍”“口疳”等。《諸病源候論·唇口病諸候》曰：“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”指出口瘡與心脾積熱有關；《朱丹溪醫學全書》載有：“口瘡，服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制。”認為脾胃氣虛可發為口瘡。從經絡循行來看，除足太陽膀胱經間接通達咽喉、口腔外，余十一經均直接循行或交會于此，可見口瘡的發生與臟腑功能密切相關，其中與脾胃關系尤密。

干祖望教授認為臨證時復發性口瘡以脾虛濕熱證多見，脾虛和濕熱為其主要病因。脾虛為本，濕熱為標，臨床特點為病程纏綿，反復發作，常表現為口腔黏膜潰瘍疼痛，潰瘍面色淡紅，基底呈灰白色，伴口干或口膩，渴不多飲，肢體困倦，脘腹脹滿，乏力，舌淡紅苔薄黃微膩，脈滑數。

1 脾虛為發病之本

《素問·陰陽應象大論》曰“脾主口，其在天為濕……在竅為口”“舌為脾之外候”《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下”故口瘡與脾關系密切。干祖望教授認為復發性口瘡以脾虛為發病之本，飲食不節、安逸少動、情志不暢等共同作用可損害脾臟功能。“飲食自倍，脾胃乃傷”若過食肥甘厚味、茶酒冷飲，易傷及脾胃；或因電子信息的發展，工作方式發生變化，人們多坐喜臥，長期缺乏運動，亦會加重脾胃的負擔；或因情志不暢，思慮過度，影響肝的疏泄功能，使脾之氣機升降失常，損傷脾胃。脾臟受損，脾之氣血陰陽失和則致脾虛，復發性口瘡臨床見潰瘍面淡紅，基底為灰白色，肢體困倦，脘腹脹滿，乏力皆為脾虛，無力運化之征象。

2 濕熱上灼口竅為主要病機

脾喜燥而惡濕，外感之濕或脾虛而生之濕，皆可困頓中焦脾胃。《濕熱病篇》有言：“濕土之氣，同氣相召，始雖外受，終歸脾胃。”外感之濕或因長期陰雨，或因久居濕盛之地，濕邪從體表、皮膚而侵入人體，損失脾胃，如《仁齋直指方》言：“唯濕之入人，行住坐臥，實熏染于冥冥之中，人居戴履，受濕最多，況夫濕能傷脾，脾土一傷，百病根源，發軔于此矣。”內生之濕，多因脾臟受損，運化水谷津液失常，則致水濕內生。濕邪日久郁而化熱，濕熱內積，循經上灼口竅發為口瘡。病程上，復發性口瘡纏綿難愈與濕邪黏滯相關，復發性口瘡臨床見口干不欲飲者為濕熱內蘊之征象。現代研究表明，復發性口瘡的發展與血清中IL-2、SOD、IL-8水平相關[7-9]，有學者運用清利藥物可明顯提高血清中IL-2、SOD，降低IL-8，促進復發性口瘡愈合[10-11]，表明濕熱與復發性口瘡密切相關。

治療原則

1 醒健脾土，清化濕熱

根據多年臨床經驗，對于脾虛濕熱型復發性口瘡，干祖望教授認為脾失健運宜健脾，濕邪困脾宜醒脾，濕熱內蘊應遵吳鞠通治療濕熱觀點“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”宜清化，故以醒健脾土，清化濕熱為原則，創制出治療脾虛濕熱型口瘡的經驗方，藥用：黨參10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，山藥10 g，炒雞內金10 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g，炒麥芽15 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，蠶沙10 g，酒炒黃連3 g，白茅根10 g，淡竹葉10 g，甘草3 g。方中黨參、炒白術、茯苓、山藥為君，起益氣健脾祛濕的作用，臣以焦山楂、焦六神曲、炒麥芽、炒雞內金，其中焦楂曲、炒麥芽消食化積和胃，炒雞內金消食健胃，諸藥合用消積化食以助脾運；佐以廣藿香、佩蘭芳香化濁，《本草正義》言：“藿香芳香不嫌其猛烈，溫煦不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。”蠶沙和中化濕，以助脾氣升清，酒炒黃連清熱燥濕，白茅根、淡竹葉清利濕熱，甘草補中和藥，佐使之用。諸藥合用，濕邪得祛，熱邪得清，脾虛得補。后陳國豐教授臨床使用喜加腫節風，其性平，味辛、苦，清熱涼血作用強，《閩東本草》言：“（腫節風）活血、消腫脹”，現代藥理學證明[12]腫節風具有良好的抗炎鎮痛、調整機體免疫作用。

臨證四診合參，靈活加減。大便黏膩者，可加蒼術、砂仁健脾祛濕；小便黃赤者，可加車前子、澤瀉清利熱邪；夜寐欠佳者，可加首烏藤、酸棗仁安神助眠；性情急躁者，可加醋柴胡、鹽橘核疏肝理氣；五心煩熱者，可加知母、生地黃清熱滋陰；心煩者，可加連翹、牛膝清心降火；腰膝酸軟者，可加仙茅、仙靈脾、仙鶴草補腎暖脾。

2 寒溫并用，引火歸元

陳國豐教授在多年臨床工作中提出脾虛濕熱型復發性口瘡日久，可兼有心腎不交征象，臨床表現為心煩氣躁，失眠多夢，腰膝酸軟，腰背冷痛，舌尖紅，要仔細辨證施治，《景岳全書·口舌》曰：“口瘡，……久用寒涼終不見效者，察其所由，當或以斂虛火或滋腎水。”即口瘡日久，濕熱搏結，耗損腎陰，腎陰不足，不能上承于心，使心火偏亢，心火循經上犯口竅，發為口瘡。陳國豐教授主張治療在醒健脾土，清化濕熱基礎上，應重視引火歸元之法，可加用蓮子心、肉桂等交通心腎之品，蓮子心性寒，味苦，可引心火下濟腎水，如《溫病條辨》曰：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環上升，能使腎水上潮于心。”臨床使用用量不宜過大，以免傷及脾胃，《中華人民共和國藥典》記載[13]蓮子心用量范圍為 2 ～ 5 g；肉桂性熱，味辛甘，可引火歸元，如《本草從新》曰 “（肉桂）引無根之火，降而歸原。” 現代研究表明[14，15]肉桂中有效成份具有抗炎、鎮痛作用。

3 外用藥物，消腫止痛

陳國豐教授認為治療脾虛濕熱型復發性口瘡，內外合治使藥物直達病所，往往效果顯著，臨床常使用自制生肌散局部外敷，藥物組成包括：雄黃、石膏（生）、青黛、龍膽、黃柏、蒲黃（生）、薄荷、冰片、兒茶、甘草（粉）。以上藥物研成粉末，外敷于潰瘍面，方中雄黃解毒燥濕；生石膏、青黛、龍膽、黃柏清熱解毒，其中青黛為治療口瘡常用藥；蒲黃生用化瘀止痛，現代研究證明[16，17]，蒲黃具有消腫、鎮痛作用；薄荷、冰片消腫止痛；兒茶止痛生肌；甘草解毒消腫，現代藥理學研究表明[18]，甘草中藥效成份具有抗炎、抗病毒、免疫調節作用，諸藥合用可達清熱解毒、消腫止痛、斂瘡生肌之效。

4 分期論治，持續用藥

脾虛濕熱型復發性口瘡多為間歇發作，陳國豐教授認為，發作期患者潰瘍處常有較強的灼熱疼痛，不欲飲食，不愿多言，此時要藥物內外并治，但應避免使用苦寒瀉火之品，以防更傷脾胃，常選用藥性平和之品以清其濕熱，如石菖蒲、炒薏仁等；發作間歇期患者往往疼痛不顯，但不可麻痹大意，應持續用藥，常選用清補之品以健中土、調氣機[19]，如厚樸、大棗等。冬季以膏劑為佳，膏方便于保存，攜帶方便，是治療慢性病很好的用藥方式[20]。發作期可每日1劑，緩解期可2-3日1劑，持續治療半年左右，患者往往預后良好。

預防調護

中醫學歷來重視預防調護，最早在《內經》中便提出了“治未病”的思想。陳國豐教授認為本病與患者自身體質、飲食、作息習慣及情志等因素密切相關，強調在藥物治療的同時，對患者做好健康宣教，能更好的預防口瘡的復發。囑患者均衡飲食，即少食辛辣、油煎炙煿及堅硬之物，多食用新鮮果蔬，注意保持口腔衛生；囑患者起居有常，培養良好且規律的作息習慣，減少熬夜；囑患者保持心情舒暢，勤于鍛煉，一項橫斷面研究表明[21]，心理壓力為復發性口瘡最大的誘發因素，故調節情志尤為重要。干祖望教授“童心，蟻食，龜欲，猴行”八字養生之言，即是對復發性口瘡預防調護最好的總結。童心，即赤子之心，像孩童一樣無邪單純、不念舊惡、不逐名利；蟻食，即像螞蟻一樣什么都能吃，像螞蟻一樣什么都吃得少；龜欲，學習龜無“欲”無求；猴行，即像猴一樣活潑多動。“童心”“龜欲”為養心，“蟻食”“猴行”為養身，身心得養，則口瘡得愈。

病案舉隅

周某，男，59歲，2021年7月7日初診。主訴：口腔反復破潰8年余，現舌側部及舌下部黏膜上有大小不等的散在潰瘍，潰瘍面淡紅，基底呈灰白色，局部疼痛，不欲多言，充血不顯，偶有脘腹脹滿不適，乏力，周身困重，口干口膩，心煩，納一般，寐差，大便稀溏，舌淡紅苔薄黃微膩，脈滑數。處方：黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，山藥10g，炒雞內金10g，焦山楂10g，焦六神曲10g，炒麥芽15g，廣藿香10 g，佩蘭10g，腫節風10g，蠶沙10g，酒炒黃連3g，白茅根10g，淡竹葉10g，砂仁（打碎）5g，首烏藤15g，炒酸棗仁（打碎）10 g，煅龍齒15g，甘草3g，14劑，水煎服。并外敷生肌散。

2021年7月21日二診。口腔潰瘍處疼痛較前好轉，舌側部潰瘍已愈合，舌下部潰瘍面趨向愈合，脘腹脹滿等癥較前好轉，心煩減輕，大便仍稀溏。原方去酒炒黃芩、白茅根、淡竹葉，加蒼術10g，陳皮6g，炒白術加量至15g，繼服14劑鞏固之。

2021年8月4日三診。患者口腔潰瘍已基本消失，諸癥均明顯改善，前方去腫節風，加黃芪15g，大棗10g，繼服數月，后定期復診，藥物以維持量服用半年，并囑其忌食辛辣、寒涼之物，勞逸結合，口瘡未再發。

按：患者平素喜食甜食，久之損傷脾胃，脾虛無力運化水谷津液，濕濁內生，日久郁而化熱，濕熱上灼口竅發為口瘡；脾虛失運，升清降濁失常，水液停聚，濕熱內生，同時濕熱易阻滯脾胃氣機，日久致脾虛，兩者互為因果，使得病情纏綿難愈。濕熱熏蒸，心神被擾，故心煩。治療上以干老經驗方為基礎方加減，治以醒健脾土、清化濕熱，方中黨參、炒白術、茯苓、山藥健脾化濕，配以焦楂曲、炒麥芽、炒雞內金消食健脾，廣藿香、佩蘭醒脾化濕，腫節風清熱除濕，酒炒黃連清熱燥濕，白茅根、淡竹葉、黑大豆衣、蠶沙滋陰清熱之用，砂仁化濕醒脾開胃，甘草調和諸藥，輔以首烏藤、酸棗仁、煅龍齒改善睡眠，療效顯著。二診時諸癥好轉，心煩減輕，大便仍溏，故去清熱之品，炒白術加量配以蒼術增強燥濕之用，加用陳皮理氣健脾。三診潰瘍基本消失，諸癥明顯好轉，加用黃芪、大棗，是以益氣健脾鞏固之。

結 語

復發性口瘡作為臨床常見病對患者造成了較大的生活困擾，西醫治療目前局限于治標，陳國豐教授繼承國醫大師干祖望教授對復發性口瘡脾虛濕熱證的認識，認為復發性口瘡脾虛為本，濕熱為標，臨床以脾虛濕熱證多見，治療上整體辨治，病證結合，以醒健脾土，清化濕熱為要，并注重寒溫并用、內服外敷、分期論治及個體養護，使用干祖望經驗方加減，臨床上療效顯著。