探討經筋理論對推拿理筋手法治療傷科疾病的指導意義*

王曉華，林志剛，陳水金，黃紅葉，方佳鈺，莊悅陽，陳樂春，江 煜，張幻真，蔣晶晶，陳進城

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；3.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003）

經筋是中國古代醫家發現的一類極其重要的人體結構。隨著越來越多學者的不斷深入研究，經筋理論逐漸煥發出新的光彩。經絡是人體內氣血運行的重要通道，經筋是構成經絡系統不可或缺的組成部分，與經脈結成“筋與脈并為系”的有機聯體，可發揮聯綴四肢關節，約束骨骼，維絡周身，主司運動的功能[1]。中醫推拿理筋手法作為一種綠色療法，其主要是通過推拿對經筋的刺激，使局部氣血流通，氣血濡養經筋，恢復筋的柔韌性，生理功能得以恢復，從而重新發揮維絡作用。經筋理論詳細闡述了十二經筋的循行路線、功能特點等，可以為推拿理筋手法的實施提供理論基礎。傷科疾病作為臨床常見疾病，存在明顯的經筋損傷，其治療與經筋理論存在較大關聯，但關于經筋理論在傷科疾病治療中的應用以及其如何指導推拿理筋手法發揮治療作用卻不得而知，因此筆者就中醫古籍中有關經筋理論進行論述，并探討其對中醫推拿理筋手法治療傷科疾病的指導意義。

1 經筋理論的淵源及內涵

1.1 經筋理論的源流 經筋理論萌芽于春秋戰國時期，長沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》是現存最早能夠反映經筋循行分布和主病原始面貌的古籍，是經筋理論的基礎。《黃帝內經》是一部成熟的經筋理論著作，較為系統地介紹了十二經筋的循行分布、功能特點及診療方法。漢代張仲景提出“陽證宜針，陰證宜灸”，其對筋傷疼痛的辨證論治和針藥結合的學術思想，進一步豐富了經筋理論。晉代皇甫謐《針灸甲乙經》記載了陽陵泉、中瀆、解溪等穴位治療經筋痹證，提出“治其過”的取穴原則，對經筋理論加以補充和發展。“阿是穴”的概念由唐朝孫思邈首創，其是治療肌肉筋骨疼痛的關鍵部位，也是內經“以痛為腧”理論的發展。至近現代，經筋理論研究主要集中在經筋療法的臨床研究分析上，1996年，黃敬偉通過總結多年臨床經驗開創了經筋辨證論治的新紀元，使壯醫經筋療法形成一體系，揭示了經筋病癥的發生與演變規律，寫成了《經筋療法》[2]。2002年，薛立功從現代解剖的角度對經筋進行深入挖掘，認為十二經筋是對人體肌肉、韌帶及其附屬組織沿十二條運動力線分布規律的總結，論述了十二經筋的筋結點，完成了《經筋理論與臨床疼痛診療學》[3]。隨著醫學技術的不斷進行和科技設備的更新，經筋理論及相關療法也被國外及其他地區推廣使用，促進了經筋理論的完整與充實。

1.2 經筋理論的內涵《說文解字》有云：“筋，肉之力也；從力，從肉，從竹”，取象竹之韌性，比類富含纖維、能夠產生力量的肉性組織。《易筋經》總論曰：“然筋，人身之經絡也……為精神之外輔”，說明“筋”在早期泛指分布于身體各部分可循經感傳的經絡,提示了經筋筋感的形成與位于骨骼肌的本體感受器（包括肌梭和腱梭）相關，經筋系統也可以調節精神意識狀態。現代醫家從多重角度對經筋實質進行解讀。首先，軟組織理論：李潔認為經筋即是筋肉系統，其理論依據是《說文解字》中“腱，筋之本”，因此該醫者認為經筋包含肌腱等組織[4]；陳朝暉等以現代解剖角度分析骨骼肌肌腱、肌腹與肌纖維的分布，認為經筋應包含骨骼肌、肌纖維等組織[5]；王啟才等人則以十二經筋分布為理論基礎，認為經筋實質除了肌肉和韌帶，還應包括皮下脂肪以及臟腑器官系膜平滑肌等組織[6]。其次，神經理論：秦玉革通過分析十二經筋循行方向，結合現代醫學神經解剖結果，得出結論經筋即是神經[7]；邱繼華則以經筋病發病機制為切入點，發現十二經筋循行方向與神經分布類似，且肌肉需通過神經進行支配，因此其認為經筋即神經[8]；李綽成以肢體的運動屈伸、肌肉收縮等活動需要依靠經筋結為基礎，并結合古代十二經筋有起處、結處之意，認為經筋可進行神經功能傳導，與神經叢主傳導感應類似[9]。再次，筋膜理論：吳金鵬通過探討經筋與膜原的關系，并通過對經筋與筋膜的結構進行解剖以及功能的分析，發現兩者結構和功能存在相似，即認為兩者共同組成了機體筋膜體系[10]。最后，筋肉與神經理論：程永認為經筋的實質就是筋肉系統與神經系統[11]；陳曉莉以《黃帝內經》中對筋的描述作為參考，結合現代解剖對腱鞘和神經結構的認識，認為兩者存在較高的相似之處，即認為經筋是肌肉、腱鞘以及神經的組合[12]。總之，經筋實質并無定論，多將其與解剖分類比擬對照，但可以確定的是其與軟組織、神經等存在密切聯系，是神經中樞調控整合人體結構內力、形態和功能相統一的有機整體，也是人體達到形神共養、身心合一的重要結構基礎。

1.3 經筋的循行分布及生理功能 明代張景岳《類經》曰：“蓋經脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳，經筋聯綴百骸，故維絡周身，各有定位”，認為經筋始于四肢末端，聚于骨骼關節，上至軀干頭面，呈向心性分布，發揮維絡周身的功能。《黃帝內經》記載了經筋的三大生理特征：首先，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關”，表明經筋對骨關節起到約束和連接控制作用，維持穩定性的同時又能帶動關節，使人體活動自如。骨是人體的主干，筋束于骨，骨張于筋，經筋可以起到聯絡和固定骨骼的作用，進而形成人體的身形體態；機關指人體關節之意，是調節屈伸的主要部位，經筋分布于全身各處，以筋的形態聚集于關節，可控制關節的活動，發揮樞紐調節作用。其次，《靈樞·經脈》曰：“筋為剛，肉為墻”，提示經筋可以聯合其他身體組織一起抵御外邪侵襲，起固護防御作用。經筋不僅可以纏繞于五臟六腑保護臟腑，防止臟器發生變形和游走，還可以形成筋肉組織充實于體表，控制肌肉發力的方向和程度，從而保護骨骼，當外力作用于人體，經筋可以起到緩沖作用，骨骼不會輕易受損導致骨折。最后，經筋可以調節經脈，補充經脈分布和循行不足，擴大其主治范圍。《素問·調經論》中描述：“夫十二經脈者，皆絡三百六十五節，節有病必被經脈，經脈之病，皆有虛實。”十二經脈循行關節附近，而“諸筋者皆屬于節”，十二經脈和經筋在關節附近聯系密切，可以通過調節經筋來達到疏通經絡、調暢氣機的作用。十二經筋循行分布與十二經脈外行部分大致相同，但也有部分經筋循行至相應經脈未及之處，如足太陽之筋“其支者，入腋下，上出缺盆”，故經筋可以彌補十二經脈循行的不足，拓寬其治療范圍[13]。總之，不同部位的經筋可發揮不同的作用，經筋維絡周身，約束骨骼，主司關節運動，固護臟腑組織，并在特殊情況下反映臟腑疾患。

2 經筋理論對傷科疾病病因病機的認識

傷科疾病種類繁多，涉及皮肉筋骨和臟腑經絡損傷，不同部位的損傷導致不同的傷科病癥如筋傷、骨折、脫骱等，疾病雖有個性但更存有共性。《素問?繆刺論》曰“人有所墮墜，惡血留內，……此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡……”，意思是傷科疾病中，墮墜是因，惡血留內是病機，傷厥陰、少陰之脈是病位。傷科疾病病因多為外傷暴力、跌仆扭挫及姿勢不當等造成經筋急慢性損傷，損傷日久，氣血痹阻，筋的位置發生交錯、變動，亦或骨關節錯位，肢體活動不能，如《仙授理傷續斷秘方》所述“手足久損，筋骨差交，舉動不得”。符合古人對肌筋膜、骨關節損傷的高度概括——“筋出槽、骨錯縫”。筋出槽是指機體受傷后，受傷部位部分經筋形態、結構發生異常變化，可表現為筋粗、筋縮、筋走、筋強等形式，同時該處生理功能也受到限制[14]。關于筋出槽的病名，《傷科匯纂》載有“筋離出位”的描述。《醫宗金鑒》則提到“筋之弛、縱、卷、攣、翻、轉、離、合”，其中的翻、轉、離、卷均指筋損傷后偏離原位。“筋出槽、骨錯縫”可同時發生，此時筋骨失去平衡，在推拿治療傷科疾病時，當先理筋，而后正骨，更為安全且見效。但當某些筋出槽發生時，不一定會發生骨錯縫。筋出槽只是筋的位置發生了錯位或者異常，而其生理功能未受到損傷，治療中將其恢復至原來位置即可。筋出槽多因姿勢不良、長期炎癥反應以及各種損傷刺激導致，在現代生活中，受人們生活節奏變快、不良生活習慣以及環境的影響，筋出槽病癥發生率較高，因此針對該類型傷科疾病治療方法的研究具有重要的臨床意義。

3 經筋理論對推拿理筋手法治療傷科疾病的指導意義

3.1 經筋理論對推拿手法發展的促進作用 推拿是人類最古老的一種療法，其早于藥物療法出現，最早被稱為按摩術。經筋理論在推拿手法發展過程中發揮重要作用。據《史記》記載：“臣聞上古之時，醫有俞跗，治病不以湯液醴灑，鑱石撟引、案抏毒熨，一撥見病之應，因五臟之輸，乃割皮解肌，訣脈結筋。”該語句可能是最早將經筋理論和推拿手法聯系的理論基礎。《黃帝內經》中將按摩列為醫學體系中的一門學科；秦漢時期更發明了心臟胸外按摩急救法。明代是推拿飛速發展時期，此時形成了小兒推拿學科；清代隨著望聞問切診法的出現，推拿中增加了胸腹按診法。經筋療法的理論與應用在明清時期得到了進一步的發展和完善。如明朝張景岳所著《類經》中提到“十二經筋痹刺”；明朝楊繼洲在《針灸大成》第七卷中，記載了“肺經筋見，多嗽，主痰熱”，“腎經筋見，主小便澀，赤輕青重”等經筋病證候。明代薛己所著的傷科專著《正體類要》序中有言：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”這說明局部外傷可以導致機體的臟腑功能失調，明確認識到外傷與內損、局部與整體的相互作用、相互影響。清代推拿醫師在運用推拿治療傷科疾病方面也作出了貢獻，如《醫宗金鑒》一書，將摸、接、端、提、按、摩、推、拿列為傷科八法。民國至近現代，隨著經筋理論的不斷完善，推拿優勢病種逐漸擴展到內、外、婦、兒、傷科等多個學科領域，推拿手法呈多元發展，逐漸出現了一指禪推拿、點穴推拿等多種推拿手法。將經筋理論不斷挖掘，并應用于推拿的基礎和臨床研究，有助于實現推拿手法的質量控制和規范化。

3.2 推拿理筋手法治療傷科疾病的原理 傷科疾病臨床表現多為疼痛及局部關節活動功能障礙，推拿理筋手法通過緩解肌肉痙攣、促進損傷組織修復、松解組織粘連、糾正異常解剖位置等鎮痛和改善關節活動。如前所述，傷科疾病多因過度運動勞傷或不當的運動方式造成經筋損傷，導致氣血不暢，從而引發經筋失養。而經筋只有在絡脈通暢、氣血暢行的情況下，才能維持所在部位的正常生理功能。依據經筋的分布和走向，采用不同的推拿理筋手法刺激筋結點，使經筋骨節舒緩暢通，從而可以導引氣血，實現活血化瘀，加速病變經筋恢復，進而起到對疾病的治療作用。從現代醫學角度探討推拿理筋手法的治療機制，主要可以分為軟組織力學及血流動力學兩方面。肌肉緊張痙攣時牽動筋膜，使軟組織張力增高，周圍肌肉牽引拉扯，使周圍神經張力增高致敏感度增強而疼痛。馮希等采用黃氏理傷手法治療急性腰扭傷，鎮痛效果良好，認為該法可以暢氣通絡，松解粘連的組織[15]。從血流動力學的觀點來看，推拿理筋手法可逆轉機械性損傷，改善血液循環而緩解痙攣[16]。推拿理筋手法具有通利關節、行氣止痛、活血化瘀、舒筋通絡的功效[17]。

3.3 經筋理論可以指導推拿理筋手法部位的選取推拿理筋手法包括按、摩、推、拿、揉、擦，以及屈伸、旋轉、點穴、彈撥、牽抖、搖晃、捋順等多種手法，其目的主要是舒筋活絡、調暢氣血，可綜合運用于各類筋傷的治療[18]。筋是產生運動的直接動力系統，筋功能的失衡勢必會影響到骨。“筋骨并重”和“以痛為腧”的理論源遠流長，是中醫治療傷科疾病的重要思想。《正骨心法要旨》云：“夫手法者，謂一兩手安。置所傷之筋骨，使乃復于舊也，但傷有輕重，手法各有所宜……”其中“輕”是指用松解手法將緊張的筋肉松解開；“重”則是用整復手法調整小關節的紊亂，輕重結合以達到“肉松、筋順、骨正”的目的。古人在感到身體某部位疼痛時常常以手按撫以緩解疼痛，此即“以痛為腧”推拿鎮痛的由來。“以痛為腧”最早作為針刺的治療原則，推拿則以指代針,也可以依據此原則選取疼痛部位進行疾病治療。《靈樞·經筋》中有云：“其病當所過者支痛及轉筋”，這說明“疼痛”、“筋攣”、“聚結”為傷科疾病的病理常態。臨床運用推拿理筋手法治療傷科疾病時，關鍵是以痛為腧基礎上的局部治療，重點探查這些筋骨相接的結聚之處，再配以與所病經筋相關的遠端經穴，將局部和整體治療相結合。然而十二經筋各有固定的循行深淺分布，故應按其病變部位循其所屬經筋，以辨出病變經筋。經筋理論對十二經筋在全身的分布具有詳細的闡述，同時，還對不同經筋的生理功能以及疾病所涉及的經筋進行了系統的總結，因此其可以為推拿理筋手法部位的選取提供依據。

3.4 經筋理論可以指導推拿理筋手法的運用推廣

以經筋理論為指導的推拿理筋手法除了應用于傷科疾病治療之外，還逐步被推廣至其他疾病的治療。推拿理筋手法主要包括經筋查灶與經筋消灶兩方面。中醫推拿臨床診療非常重視筋骨觸診等評估，經筋查灶手法采用手指觸診，依據檢查者用手習慣，通常采用右手拇指的指尖、指腹及拇指與其余四指的合力作為探查工具，同時結合手部其他力量，對檢查部位作各種手法探查，手法力量一般由輕至重，探查部位由淺至深，左手則同步發揮協調固定作用，結合右手對探查部位的異常觸感差異和患者對檢查施力引發的疼痛反應，以識別陽性“病灶”[19]。經筋消灶手法是在經筋查灶確診病灶后，依據經筋理論對病灶涉及的經筋穴位采用“以灶為腧”的取穴方法實施推拿理筋手法，以疏通病灶部位血液循環，達到逐一經筋消灶的目的，實施方法一般先用點揉、推按等手法放松病灶局部軟組織，然后施以彈撥、提彈等手法以發揮分筋理筋的功能。正所謂“有諸內必形諸于外”，內臟病變常通過經筋在相應的部位有所反映。因此，經筋理論不僅可指導推拿理筋手法對經筋痹病的診治，對內臟經筋病變引起的筋性臟腑病的診治也有重要的參考價值。此外，推拿理筋手法在醫療美容以及運動康復等領域同樣有著廣泛的應用。

4 討論

經筋理論指導推拿理筋手法治療傷科疾病臨床確有療效，但還存在一些問題：一是缺乏有針對性的、系統的經筋辨證論治體系；二是有待優化與規范推拿理筋手法操作步驟，提高即時效應。毋庸置疑，經筋理論在推拿理筋手法治療傷科疾病中具有重要的指導意義，有望為提高推拿治療傷科疾病的臨床療效提供有力的理論依據。同時，經筋理論可被推廣至其他疾病的推拿治療，擴大推拿治療范圍，促進推拿學科的發展并造福于人類，具有廣泛的發展前景。