多處顱內靜脈竇血栓形成伴發顱內出血1例的精準護理

李 茜，王麗竹

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指發生在腦深部靜脈、腦部皮層靜脈或顱內靜脈竇部位的血栓，進而引起竇腔狹窄、閉塞，以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征，導致顱壓增高以及相應局灶神經功能缺失的一種較少見而特殊的缺血性腦血管疾病。該病約占所有腦卒中類型的0.5%～1.0%，易導致腦梗死或并發顱內出血甚至腦疝，病死率高達20%～78%[1-2]。對于已并發顱內出血的靜脈竇血栓患者，臨床治療中平衡溶栓與出血顯得極具挑戰。臨床診斷顱內靜脈系統疾病的主要方法是腦血管造影和MR靜脈血管成像 (MR venography, MRV) 。而造影檢查對于老年及腎功能不全患者，極易發生造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)，引發急性腎功能衰竭[3-4]，故對安全有效地行造影檢查提出了挑戰。2019年3月，浙江大學醫學院附屬第二醫院ICU收治1例多處顱內靜脈竇血栓伴發顱內出血的腎功能不全老年患者，分析不同臨床治療矛盾點，根據醫療決策動態調整護理策略，該患者行經皮顱內靜脈竇血栓置管溶栓治療后，未發生其他新發出血灶，再次腦血管造影顯示恢復良好，且最終未發生腎功能損害加重，現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，63歲。因“言語含糊伴左側肢體無力2 d，意識不清1 d”入當地醫院治療，未見好轉后于2019年3月16日帶氣管插管轉入浙江大學醫學院附屬第二醫院ICU。查體：體溫37.7℃，脈搏77次/min，呼吸12次/min，血壓145/77 mmHg。右上肢肌力5級，右下肢肌力3級，左側偏癱。意識模糊；瞳孔檢查，左側圓，直徑為2.5 mm，對光反應靈敏，右側圓，直徑為1.5 mm，對光反應靈敏；腱反射無亢進，雙側病理征陰性。急診頭顱CT示雙側額葉血腫，蛛網膜下腔出血，雙肺胸腔積液伴雙下肺部分膨脹不全；血生化檢驗：肌酐565 μmol/L，尿素氮14.93 mmol/L，乳酸脫氫酶428 U/L，D-二聚體>2萬μg/L，國際標準化比值1.36、凝血酶原時間16.4 s。患者既往有慢性腎功能不全史，長期使用百令膠囊保腎治療。3月17日行腦血管造影檢查提示上矢狀竇、下矢狀竇、右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈顱內段血栓形成，予低分子肝素0.4 mL 皮下注射每12 h抗凝治療。3月18日急診行經皮顱內靜脈竇血栓置管溶栓治療，治療中分段灌注20萬U尿激酶，治療后保留微導管及6F長鞘，繼續予尿激酶、肝素抗凝治療。3月17日在造影前4 h至造影后6 h行水化治療，仍未阻止急性腎功能衰竭，造影后48 h血肌酐升至780 μmol/L，3月19日行連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治療24 h尿量逐漸增加。3月25日，行第2次腦血管造影檢查顯示溶栓效果良好，無新發出血灶，且未發生急性腎功能衰竭，停用肝素、尿激酶，改用低分子肝素皮下注射抗凝治療。3月31日患者意識轉清并拔除氣管插管，4月3日轉入普通病房治療，轉科時患者左下肢肌力恢復至2級，且未發生深靜脈血栓。5月6日，患者住院51 d后步行出院，隨訪6個月恢復良好。

2 不同階段臨床治療矛盾分析

第1個矛盾點：患者入科后第2天預行腦血管造影檢查明確病因，但患者既往存在腎功能不全史，易發生CIN，引發急性腎功能衰竭，存在造影檢查與急性腎功能衰竭的矛盾。為此，充分告知家屬腦血管造影的必要性及腎功能損害的加劇可能性，獲得家屬同意后，多學科討論根據患者體質量使用最小劑量造影劑，并在造影前4 h至造影后6 h以l mL/(kg·h)的速度靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液，進行水化治療。護理重點：關注水化治療效果、尿量及腎功能指標變化。第2個矛盾點：患者經腦血管造影檢查確診為顱內靜脈多段血栓形成，但患者同時有雙側額葉血腫、蛛網膜下腔出血，存在出血與溶栓的矛盾。經多學科討論后制定精準溶栓治療——經皮顱內靜脈竇血栓置管溶栓治療，且治療后繼續經鞘管微導管溶栓治療。護理重點：治療后溶栓管道(鞘管與微導管)的護理、遵醫囑溶栓治療及出血的觀察。第3個矛盾點：患者第1次腦血管造影檢查前后的水化治療未能阻止急性腎功能衰竭的發生，醫囑暫停抗凝藥4 h后，床旁予左股靜脈處留置CRRT管1根，行血液濾過治療，存在溶栓與穿刺出血的矛盾。護理重點：CRRT管道護理、出血觀察、繼續溶栓治療。第4個矛盾點：患者溶栓治療后治療側下肢需制動12 h，右股靜脈處留置溶栓用鞘管及微導管，需保持伸直狀態，在此情況下，又需進行ICU早期康復治療，存在制動與康復的矛盾。經多學科充分討論，制定不同階段個體化康復計劃。護理重點：協助患者康復訓練循序漸進開展及警惕二次血栓形成的風險。

3 護理

3.1 按醫囑行精準溶栓治療

本例患者根據神經內科醫生會診意見行精準溶栓治療，自右股靜脈處置入6F長鞘至右側頸內靜脈起始部，聯用微導管將其頭端插管至上矢狀竇，治療后予尿激酶4萬U/h經微導管微泵靜脈推注維持；并將肝素鈉1支(2 mL，12 500 U)溶于48 mL的0.9%氯化鈉溶液中，經長鞘管微泵靜脈推注維持，起始劑量4 mL/h(即1 000 U/h)，每3 h監測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)(目標60～90 s)及纖維蛋白原(目標不小于1 g/L)，如果在目標范圍內則改為每6 h測1次；如果 APTT <60 s，則調整肝素鈉的微泵速率增加0.4 mL/h，若APTT >90 s，則將其速率減少0.2 mL/h，每3 h測1次。在微量泵換泵操作時，動作迅速并及時開啟微泵，減少藥物輸注間斷時間，以防造成溶栓導管阻塞。本例患者在溶栓治療的前3 d內，均實行每3 h測1次凝血譜，并動態調整肝素鈉微泵速率，共計調整14次，肝素鈉速度在2.1～4.0 mL/h間調節；在溶栓治療后4 d內，溶栓目標達成較好，實行每6 h測1次凝血譜，并動態調整肝素鈉微泵速率，共計調整8次，肝素鈉速度在2.5～5.0 mL/h間調節。

3.2 留置鞘管及微導管的護理

本例患者溶栓治療所用6F長鞘管及微導管管道較細，加之穿刺處位于股靜脈生理凹陷處，注意防止留置期間導管打折彎曲致使導管堵塞或折斷，并妥善固定導管，避免導管脫出、移位。溶栓治療后治療側下肢制動12 h，保持伸直狀態，穿刺點彈力繃帶加壓包扎，外加沙袋壓迫6 h。觀察穿刺點周圍組織及腹股溝深部等有無腫塊、皮下瘀斑，以及足背動脈搏動情況，若穿刺點出現滲血，及時消毒更換固定薄膜。心電監護，密切關注患者意識、瞳孔、血壓及心率變化。考慮本例患者意識模糊，氣管插管機械通氣中，加之顱內出血灶等因素，較為煩躁，根據中華醫學會重癥醫學分會所發布的最新ICU鎮靜鎮痛指南，在鎮痛基礎上實施淺鎮靜治療[5]，按醫囑給予瑞芬太尼鎮痛、丙泊酚鎮靜，維持RASS -2～0分，并適當予置管側肢體保護性約束，以防患者躁動時導管意外打折或滑出。該患者留置導管期間未發生導管打折或堵塞，導管留置溶栓7 d后予拔除。

3.3 出血的觀察與護理

患者入院時已發生顱內出血且有腎功能不全，經過醫療團隊多學科討論，認為仍有溶栓指征，故急診行經皮顱內靜脈竇血栓置管溶栓治療，治療后繼續抗凝治療。因此，警惕顱內再次出血，觀察瞳孔每2 h 1次，注意意識、肌力變化及有無頭痛、嘔吐等，控制血壓在110～140/60～90 mmHg，按醫囑行頭顱CT檢查。觀察穿刺點有無出血，及其周圍組織有無血腫、瘀斑。留置橈動脈置管，一方面持續有創動脈血壓監測，另一方面減少反復抽血增加患者疼痛感及出血風險。留置右頸內靜脈置管，以監測中心靜脈壓及液體輸注，同時嚴密監測血APTT及纖維蛋白原。所有動靜脈采血、肌內注射后充分按壓穿刺點至不出血為止。口腔護理4次/d，用含氯己定漱口液，棉棒擦拭，動作輕柔，觀察口腔黏膜、牙齦等有無出血。搬運患者、給患者翻身扣背時動作輕柔，避免碰撞。減少刺激，按醫囑予鎮靜鎮痛治療。該患者溶栓治療后第3天查頭顱CT提示雙側額葉血腫，較前相仿，少量蛛網膜下腔出血，較前稍吸收，無新發出血灶；溶栓治療第4天出現眼瞼、結膜水腫及結膜下出血，眼科會診，水腫考慮顱內靜脈回流受阻，側支循環建立后眼靜脈壓力高導致，予氧氟沙星滴眼液滴眼及金霉素眼膏外用預防感染，至出科時結膜水腫及出血逐漸吸收。

3.4 血栓二次形成的預防及ICU早期康復

該患者溶栓治療第1天晚上發現左手背皮膚黑紫水腫，皮膚溫度正常，考慮靜脈血栓形成，右手背及雙下肢皮膚顏色正常，行雙上肢深靜脈超聲檢查見左側血流緩慢，未見明顯栓子形成。為防止二次血栓形成，在床頭貼警示牌，左手臂佩戴紅色警示腕帶，禁止在左上肢測量血壓、綁止血帶抽血、輸液等，每班測量臂圍。與康復治療師討論，制定不同階段康復計劃，溶栓治療后，四肢肢體制動為主，抬高雙臂30°左右，促進靜脈回流。患者血流動力學穩定后，進入第二階段訓練，因患者左側肢體肌力為0級，加之患者意識不清，機械通氣狀態，尚不能配合康復訓練，由康復治療師床邊協助患者被動運動，轉動手腕、腳踝，屈臂屈腿，肩關節、髖關節外展各10次1組，每天5組；針灸科醫生予以針刺頭皮運動區、感覺區，左側合谷、外關、曲池、足三里、太沖、三陰交等穴，配合電針、紅外線、火罐、耳穴貼壓等治療，5～10次為1個療程。患者意識轉清并拔除氣管插管，康復訓練進入第三階段，根據左右側肢體肌力不同，活動強度不同，每天協助患者左右側踝泵運動30 min，以促進血液循環；指導患者雙手握力球鍛煉肌力，2次/d，每次15 min；雙下肢床上腳踏車訓練，逐漸由被動轉為主動運動，通過調節腳踏車速度逐漸增加運動量，2次/d，每次30 min，有助于增加肌力，防止肌肉萎縮，減輕肢體水腫[6]。當患者右下肢能夠抵抗重力運動時康復訓練進入第四階段，協助其行床邊坐立、椅子坐立，期間一旦心率>130次/min或<40次/min、收縮壓>180 mmHg、脈搏氧飽和度<88%、呼吸頻率>40次/min或<5次/min時，立即暫停活動[7]。本例患者至轉科前左下肢肌力慢慢恢復至2級，且未發生深靜脈血栓，出院時，右側肌力恢復正常，左側肌力恢復至4級。

3.5 CIN的觀察與護理

CIN是排除了其他腎臟損害因素的影響，在使用造影劑后2～3 d發生的急性腎功能衰竭，其中腎功能不全史是CIN的獨立高危因素之一[3-4]。本例患者既往有腎功能不全史，入院時肌酐為565 μmol/L，且入院后呈進行性升高，經腎內科醫生會診，獲得家屬同意后，進行腦血管造影檢查前后充分水化治療(參考歐洲泌尿生殖協會推薦方案[8])。造影前水化治療可以糾正臨床脫水，降低血液黏稠度；造影后水化治療可減輕造影劑引起的滲透性利尿，降低對比劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量。本例患者溶栓治療中造影使用等滲碘對比劑，根據患者體質量計算顯影最小劑量。該患者溶栓治療后呈無尿狀態，肌酐升高至780 μmol/L，行CRRT治療，模式為CVVH，血流速度150 mL/min，超濾速度45～50 mL/(kg·h)，依據患者生理需要量、24 h治療量、治療要求脫水量進行。該患者CRRT治療后尿量增加，血肌酐呈下降趨勢。再次行腦血管造影檢查時未見CIN征象。

4 小結

多處顱內靜脈竇血栓形成伴發顱內出血治療較為復雜，多次面臨臨床治療矛盾，護理團隊迅速與其他學科團隊合作，分析不同階段臨床治療矛盾，根據醫療決策動態調整護理策略，實施精準護理。護理重點為按醫囑行精準溶栓治療，以保證溶栓正確，做好留置鞘管及微導管的護理，加強溶栓期間出血的觀察與護理，重視血栓二次形成的預防及ICU早期康復，以及做好CIN的觀察與護理，以促進患者早日康復。