針灸在膝骨關節炎的臨床治療進展研究

王劍歌

作者單位：300131 天津市紅橋區鈴鐺閣街社區衛生服務中心中醫科

膝骨關節炎(knee osteo arthritis，KOA)，又名膝關節骨性關節炎，是骨科臨床上常見的慢性退行性全關節疾病，其臨床癥狀主要為疼痛、腫脹、膝關節功能障礙或退化等，一旦患病會嚴重影響患者的身心健康和生活質量[1-2]。膝骨關節炎多發于中老年群體，因此隨著我國人口老齡化現象的不斷加劇，國內膝骨關節炎患病率正在逐年提升，且正在成為危害中老年群體健康的重要病癥之一[3-4]。數據顯示，膝骨關節炎在40歲以上人群的發病率為10%～17%，在60歲以上達到50%，在75歲高達80%[5]。據統計，我國男性和女性在膝骨關節炎發病率方面分別高達11%和19%，女性發病率高于男性[6]。

由于膝骨關節炎早期具有很強的隱匿性，患者不易覺察或并不重視，一旦各種癥狀初現端倪，膝骨關節炎已變的十分嚴重[7]。因此，對膝骨關節炎進行及早診斷和治療十分重要。目前，西醫治療膝骨關節炎主要以緩解疼痛、延緩疾病進展和改善關節功能為主要目標，治療手段則以手術和藥物治療為主，雖然能夠取得一定治療效果，但難以徹底根除，且手術還會給患者膝關節帶來一定的創傷。中醫歷經數千年的發展和近百年的現代化變革，在膝骨關節炎治療上積累了豐富的經驗，并取得了良好治療效果。其中，針灸治療膝骨關節炎的效果較為顯著，筆者收集近年來針灸治療膝骨關節炎的文獻并進行綜述。

1 膝骨關節炎的病因機制

中醫學認為，膝骨關節炎屬于“骨痹”“筋痹”以及“痹癥”的范疇，其最早見于《黃帝內經》的《素問·痹論》，一般因氣血不足、肝腎虧虛及外邪入侵并對膝關節造成損傷的病癥。

1.1 氣血不足 氣血調和是筋骨強健、關節滑利的基礎條件。若氣血不足，血氣運行遲緩，使關節變形，導致筋脈痹阻、筋骨失養，使得痹癥發生[8]。此外，氣血不足還會導致外邪入侵，加劇氣血凝澀，累及骨節，使筋節馳縱，進而導致骨痹[9]。因此，氣血不足是膝骨關節炎發病的重要病機。

1.2 肝腎虧虛 肝藏血，主筋膜。筋膜在肝血的滋養下才能舒展而靈活[10]。腎藏精，精生髓，髓養骨。骨髓在腎精的滋養下才能強健而有力[11]。肝氣虧虛，則導致筋肉拘攣，筋膜酸麻；腎氣虧虛則骨骼失養，松軟無力。老齡人口大都肝腎虧虛，致使筋骨疲弱、進而導致骨痹病發且遷延不愈，最終導致膝關節變形，無法正常活動且疼痛難忍。因此，肝腎虧虛是膝骨關節炎的重要病機。

1.3 脾虛 脾為后天之本，是氣血生化之源，主四肢肌肉。脾虛則運化功效減弱，不僅擾亂腎精肝血的再造，還使脛骨血脈無法得到充分的調養，進而致使水濕不化、痰濕內聚，并流于關節和四肢，造成關節疼痛、腫脹，肌肉疲軟無力，造成膝骨關節炎的發病[12]。

1.4 外邪入侵 外邪入侵是引發膝骨關節炎的重要原因。風寒濕邪侵襲，先傷腎后入骨，造成骨重不舉，關節變形且功能受限，進而導致骨痹[13]。痰濁入侵，以陰邪侵襲膝關節，致使關節氣血不通，久則生痹[14]。此外，由于老年人多伴有骨質疏松，抵抗能力較差，更易在外邪入侵下引發骨痹。1.5 外傷勞損 《素問》有云：“久立傷骨、久行傷筋”，表明人在長期的工作生活中易引起膝關節勞損，并最終導致膝關節炎的發病[15]。外傷也是引起膝關節炎的重要病因。在日常生活中，各類閃、扭及挫傷可能會使膝關節經絡受損，瘀血氣滯，使膝關節失養而疼痛，進而造成痹癥[16]。

2 針灸在膝骨關節炎的臨床治療

祖國醫學對膝骨關節炎有著深刻的認識，中醫治療膝骨關節炎，主張以治療肝腎虧虛為本、以血氣淤結為標，以祛風濕、通經絡、疏血脈、補氣血和益肝腎為主要治療原則[17-18]。針灸是祖國醫學的重要內容，在膝骨關節炎治療中有著悠久的歷史。《靈樞·周痹》記載：“故刺痹者，必先切循其下之六經，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，熨而通之，轉引而行之。”對骨痹癥應先行審視經絡虛實，再采用溫通的方法進行治療。而《素問·繆刺論》中有云：“凡痹往來，行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數，用針者，隨氣盛衰，以為瘡數，針過齊口數則脫氣，不及口數則氣不瀉，痛已止。不已，復刺之如法。”指痹癥疼痛無定處者，需要根據患者氣血盛衰來確定針刺治療的周期。隨著現代中醫學的發展，針灸治療也得到逐步充分完善，已發展出電針、火針、針刀、水針等現代針灸療法，并且均經過臨床驗證，取得了不俗的效果。下面對針灸在膝骨關節炎治療中的應用進展進行分析。

2.1 普通針刺 普通針刺是一種針刺穴位進行疾病治療的療法，主張根據不同病癥病情病因采取不同的穴位施針，且能夠取得有效的治療效果。在膝骨關節炎針刺治療中，往往取膝骨臨近的穴位為主穴，通常包括足三里(雙)、陽陵泉、陰陵泉以及阿是穴等，此外還有中醫學者根據患者病癥取膝痛六靈穴、筋關穴等為針刺穴位。屠建鋒等人[19]對膝骨關節炎患者選擇犢鼻、內膝眼、鶴頂等局部穴位及風市、外丘、懸鐘等遠端穴位進行針刺治療，結果顯示，針刺治療能顯著改善膝骨關節炎患者的膝關節損傷，提高患者的膝關節損傷與骨關節炎評分(KOOS)，緩解患者的疼痛和提升患者的生活活動能力。周友龍等人[20]選擇血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、三陰交進行針刺，經3個療程治療后，患者的視覺模擬評分法(VAS)評分和西安大略和麥克馬斯特大學關節炎指數(WOMAC)均顯著下降，Lysholm評分顯著上升，表明針刺能顯著改善膝骨性關節炎患者的關節功能，減輕疼痛。毛珍等人[21]研究發現，與低敏化穴相比，針刺高敏化穴更能有效改善膝骨關節炎患者的疼痛感，調節患者的IL-1β及TNF-α水平。

2.2 溫針灸 溫針灸能夠在針刺穴位的基礎上，結合艾灸將艾絨產生的熱量經針體傳送至病患深處，可以直接作用于病灶，從而改善膝關節周圍微環境，促進膝關節周邊氣血循環，有效改善患者膝關節病癥和功能恢復。動物實驗研究顯示，溫針灸能抑制膝骨關節炎模型大鼠軟骨組織的炎性反應和氧化應激損傷[22]。蔡霞等人[23]研究發現，溫針灸能有效改善膝骨關節炎患者的關節功能，緩解疼痛。高雅靜等人[24]對膝骨關節炎患者給予“膝痛七穴”溫針灸，結果顯示，“膝痛七穴”溫針灸能有效降低膝骨關節炎患者的CRP、IL-1 和TNF-α水平，增強膝關節的活動能力。林怡哲等[25]對膝骨關節炎患者采用溫針灸的留針時間進行研究，結果顯示留針30 min的療效優于留針15 min，時間成本優于60 min。

2.3 熱敏灸 熱敏灸是艾灸的一種，是將艾條懸定于患者穴位上方進行熏灸的一種療法，能起到溫經散寒、通絡止痛、活血化瘀的功效。近年來，熱敏灸也被廣泛應用到膝骨關節炎的治療中。動物實驗顯示，熱敏灸能抑制膝骨關節炎模型兔的軟骨細胞過渡凋亡，降低Caspase-3與p53的表達，進而改善膝關節損傷[26]。高峰等人[27]研究顯示，熱敏灸在治療膝骨關節炎時，犢鼻、內膝眼、陰陵泉、陽陵泉發生熱敏的概率較大，療效與溫針灸時相近。羅輯等人[28]研究指出，熱敏灸能調節TNF-α、IL-1水平，降低患者的不良反應發生率，顯著改善患者的疼痛感，有著良好的療效。通過不同懸灸方式對膝骨關節炎患者療效的研究，劉靜文等人[29]認為手持懸起灸的療效最佳。在治療膝骨關節炎時，結合其他中醫療法，療效更佳。蘇清君等人[30]對膝骨關節炎肝腎虧虛證患者采用熱敏灸聯合獨活寄生湯進行治療，與單獨使用獨活寄生湯治療的患者相比，能有效調節血清IGF-1、FGF-2等水平，促進關節軟骨修復，療效較為顯著。

2.4 火針療法 火針療法是將針具在火上加熱之后，快速刺入患者穴位進行治療的一種特殊療法。火針療法能有效改善病變部位的微循環，從而起到溫經散寒、緩解腫脹、疼痛等不適癥狀的功效。需要注意的是，火針療法對施針者的要求較為嚴格，需要醫者嚴格控制針刺的準度、力度和深度，快、準、精是火針治療的基本原則。李濤等人[31]以火針膝周密刺法治療膝骨關節炎患者，經半年治療后，患者的miR-124水平顯著上升，miR-34a水平顯著下降，對早中期膝骨關節炎有著良好的療效。郜璐璐[32]采用火針“三通法”對膝骨關節炎患者進行治療，結果顯示火針“三通法”不僅能提高患者的生活質量，還能緩解患者負面心理效應。林彥廷[33]使用基于經筋理論的毫火針治療膝骨關節炎，不僅療效上佳，還能顯著改善患者的疼痛，顯著提高生活質量。采用火針療法聯合其他治療手段能取得更加上佳的療效。劉海永等人[34]在理筋手法的基礎上加用毫火針治療膝骨關節炎，能有效降低患者的WOMAC指數和VAS評分，療效顯著且安全性較高。

2.5 電針療法 電針療法是將針刺入患者穴位后，連接電針儀，利用針刺和電擊兩種刺激達到治療的目的。電針療法具有很好的鎮痛、疏松肌肉、活絡氣血的功效，尤其對于骨骼肌肉疼痛性疾病的治療效果頗佳。在膝骨關節炎治療中，電針治療常用波形為疏密波、連續波和斷續波，研究認為，采用疏密波治療效果最佳[35-36]。殷岳杉等人[37]采用膝周選穴電針治療膝骨關節炎，結果顯示，膝周選穴電針能顯著緩解患者的膝關節疼痛、增加肌肉力量和優化關節功能，取得較好的療效。虞記華等人[38]研究發現，采用電針治療對膝骨關節炎，能調節軟骨細胞SIRT1和p53表達來促進軟骨細胞再生、抑制細胞凋亡來實現對膝骨關節炎的治療。需要注意的是，在治療過程中需要醫者酌情把握刺激強度和時間，不宜超過患者的耐受力。

2.6 針刀療法 針刀療法能夠輕松緩解或剝離局部粘連，并能夠行氣活血、舒經通絡，從而有效護膚膝關節周圍的生物力學平衡，進而達到緩解疼痛、治療疾病、恢復功能的功效。近年來，在膝骨關節炎治療中，針刀療法因為效果顯著，且兼具中西醫學的治療優勢，因此頗受廣大醫患的青睞。動物實驗結果顯示，針刀通過對滑膜組織NF-κB信號通路進行調控，來抑制滑膜炎性因子的分泌和合成，從而實現對膝骨關節炎的治療[39]。方麗娜等人[40]采用“膝六”“膝七”點針刀治療早中期膝骨關節炎，結果顯示，“膝六”“膝七”點針刀能有效緩解患者的病理性疼痛，促進膝關節的功能恢復。胡國強等人[41]基于人體弓弦力學理論采用針刀治療膝骨關節炎，能有效改善患者的VAS評分和WOMAC指數，短期療效顯著優于針刺治療。

3 結語

近年來，隨著中醫學現代化研究的全面推進，針灸療法在臨床上的應用越來越廣泛，尤其在骨科關節性、功能性疾病的治療中，有著獨特的療效。針灸療法在膝骨關節炎治療中的應用也較為常見，且常用方法主要包括溫針灸、熱敏灸、火針、電針、針刀結合等多種形式，雖然各種療法特點不一，但均能有效改善患者疼痛狀況和膝關節功能，并顯著提升患者生活質量。由于膝骨關節炎具體病因機制和癥狀類型有所不同，因此治療時需要對癥采取不同的療法，才能取得最佳治療效果。醫務工作者應當更加深入的開展研究工作，開展大樣本、多中心的隨機對照試驗，以便于更加準確客觀的評定針灸治療膝骨關節炎的功效。