崔云運用補腎疏肝法治療男性乳房發育癥經驗

徐新宇 李潔心 應志康 崔云 管鵬飛 劉磊 葉有駿 閆譯 錢文君

男性乳房發育癥，又稱男性乳房女性化，是男性內分泌失調所引發的一類病癥。典型表現為男性乳房肥大，單側或雙側結節，或伴有脹痛及乳汁樣分泌物，好發于青少年和中老年男性，占男性乳房疾病的60%～80%[1]，可歸屬于中醫“乳癘”“乳核”“乳節”的范疇。崔云系全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，臨證近40 載，在各類男科病的診治上積累了豐富經驗。現介紹崔老師治療男性乳房發育癥的經驗如下。

1 病因病機

1.1 腎虛肝郁是乳房發育的核心病機 乳房與肝腎具有密切聯系。《外科正宗》言：“男子乳節與婦女微異也，女損之肝胃，男損之肝腎。”《瘍科心得集》言：“男子之乳頭屬肝，乳房屬腎。”即男子乳房發育同肝腎損傷關系密切，且肝腎所主部位不同。崔老師認為，男性乳房發育多責之肝腎異常，男性乳房發育癥的高發年齡段為12～17 歲和50～70歲[2]，第一階段患者多處《內經》描述的“八歲”“二八”的年齡段，此時腎氣未充，臟腑功能尚有不足，第二階段患者多處“六八”至“八八”之年，此時腎臟漸衰，臟腑功能減退，兩個階段的共同點在于腎精不足，成為發病之根本。腎水不足，無以濡養肝木，水不涵木導致肝氣升發障礙，常致肝氣郁結。更為重要的是，隨著生活節奏加快，社會壓力增大，男性面臨諸多壓力而不能得到有效疏解，常致情志抑郁、不遂，加上乳房發育后類女性化，使患者內心產生自卑、焦慮、抑郁等情志困擾，均使得肝郁為本病的形成重要原因。據此，崔老師總結腎虛肝郁是乳房發育的核心病機、內在病機，并指出，腎虛有陰虛、精虧和陽虛之別，其各自的形成原因和病機衍變是有所差異的，如腎陰虛多由肝郁化火傷及腎陰所形成，腎精不足和腎陽虛主要責之臟腑的虛衰，脾虛不能運化精微、腎精肝血不能相互滋生導致腎精不足，脾腎陽氣、肝陽腎陽不能相互資助導致腎陽虧虛，均可引起肝木升發障礙，形成肝郁證。所以不論是肝郁導致腎虛，或是腎虛引發肝郁，腎虛肝郁是肝腎異常的最終結局。

1.2 痰瘀凝滯是乳房發育的病理關鍵 崔老師認為，單純的腎虛肝郁并不會導致腫塊的形成，乳房形成腫塊必是有實邪留滯局部，誠如《醫學入門》所言“痰瘀凝滯，亦能結核也”，導致乳房發育的根本雖在肝血精血虧虛，但導致乳房內結成腫塊的直接原因仍在于痰瘀凝滯，且這些實邪的形成同腎虛肝郁關系密切。正常情況下，機體內津液、陰血受氣的推動、布散、固攝，循行各處，對組織器官發揮濡養作用。而氣的生成和運行依賴于臟腑功能的正常。腎為氣之根，肝的疏泄保證氣機的運行，一旦形成腎虛肝郁證，必然導致氣化無力、運行障礙，氣無法促進津液代謝、推動陰血內行，則滯血成瘀，聚濕為痰，痰瘀互結于肝腎經絡，達到其循行部位，則局部有實物阻滯，發為乳房內腫塊，致局部氣血不通，并發疼痛。崔老師還指出，氣郁則滯，氣虛推動無力亦滯，脾氣失卻推動，則運化水液、固攝和推動陰血運行脈內的功能均有減退，亦是痰瘀形成的重要因素。且肝血、腎精的滋潤亦需脾胃運化的水谷精微，脾在滋養肝腎、保證機體代謝方面發揮重要作用，因此，論治之時也須兼顧脾胃的調理。

2 治療經驗

崔老師認為，男性乳房發育癥的治療需要秉持標本兼治、身心同調的理念，針對其病機之核心，采取補腎疏肝治其本，針對病理之關鍵，采取化痰除瘀治其標，用藥的同時又當注重調節患者情緒，綜合治療從而達到最大限度提升療效的目的。

2.1 補腎疏肝 崔老師常言，補腎疏肝治其本，需要抓住其腎陰虛、腎陽虛、腎精不足、肝郁等病機要素，探尋各個要素的有效治療方劑，總結陰虛肝郁、陽虛肝郁、精虧肝郁在癥狀表現上的特異性，采用細致辨證確立證型后，再使用針對性的方劑或合方治療，才能夠抓住治療的根本。

腎陰虛證的形成以肝郁化火傷陰為主，患者情志抑郁不遂，肝陰暗耗，肝火妄動，肝腎之陰不能相互滋養，木郁化火，灼傷腎水，可見潮熱盜汗、腰膝酸軟、心煩口干、目赤便干、遺精等癥狀，治療上當以滋養腎陰為主，可用知柏地黃湯、一貫煎、大補陰丸等治療；腎精不足證主要由于患者先天未充或虛衰嚴重，肝脾亦虛，精虧且失去肝血和脾精的持續滋養和轉化，可表現為腰膝酸軟、足痿無力、頭暈耳鳴、精神倦怠、視物模糊、性欲低下、陽痿等，治療上以滋補腎精、兼調肝脾為主，重視精微氣血之充養，可用五子衍宗丸、二至丸、杞菊地黃湯、左歸丸、歸芪六君子湯等；腎陽虛證亦與臟腑虛衰相關，陰分不足，陽無所依，氣化無力，且無中焦脾陽和肝陽的相互資助，可見會陰部及四肢發涼、怕冷、神疲乏力、小便清長、完谷不化等，治療上當陰陽雙補，以扶助陽氣為主，可用腎氣丸、地黃飲子、還少丹、龜鹿二仙膠等；肝郁證既有腎水不溫、脾土不升之因，更多是疾病帶來的心理影響或患者面對各種壓力時的情志調節障礙所導致，可表現為胸脅脹悶不適、喉間異物感、口苦、噯氣、工作效率下降等，治療上當疏肝理氣解郁，可用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等治療；肝郁化火者，可見脅肋作痛、乳房及頭目脹痛、目赤耳鳴、口干口苦等，治療上當疏肝降火，可用柴胡加龍骨牡蠣湯、丹梔逍遙散、左金丸等。

明確了各病機要素的形成和治療，則可以在復合證型中尋求針對性治療方案。具體的方案如下：（1）陰虛肝郁型。此型的特點在于肝郁已然化火，或有化火之勢，腎陰已受其損，患者情緒不穩，偏于動態，包括暴怒、不耐煩等。一貫煎滋養腎陰、疏肝清熱兼顧，對于此型患者頗為適宜。崔老師常用一貫煎合四逆散化裁治療，情緒亢進明顯者，將四逆散換為柴胡加龍骨牡蠣湯，并配郁金、香附增強疏肝清熱之效。腎陰不足明顯，重用生地黃，加天冬、石斛。口干渴明顯，加天花粉、百合。盜汗明顯，加浮小麥、麻黃根、黃柏。兼目赤脹痛，加牡丹皮、梔子、赤芍。兼夜寐不安，加五味子、遠志、知母等；（2）陽虛肝郁型。此型的特點在于肝郁并無化火之勢，更多在于情志抑郁，患者偏于安靜，以面容愁苦、沉默寡言等為主。且腎陽虛中夾有腎精不足的表現。崔老師常用柴胡疏肝散合腎氣丸化裁，怕冷明顯者，以地黃飲子易腎氣丸，增強溫補之效。兼氣虛者，加黃芪、黨參。兼怕冷者，加桂枝、淫羊藿、肉蓯蓉。兼小便清長、尿頻者，加烏藥、仙靈脾、益智仁。崔老師常言，腎陽依賴中陽溫煦，肝木升發亦需脾氣升提，陽虛肝郁證的形成有時可責脾陽不足。因此患者神疲乏力、容易出汗、食欲不振或飲食不化明顯時，可以補中益氣湯、歸芪六君子湯等為基礎方，再配入疏肝解郁、溫補腎陽和對癥之品；（3）精虧肝郁型。精虧的直接原因在于腎肝脾三臟虛衰，所以治療上常用六味地黃湯合逍遙散化裁，前者補益三臟，重在補腎，后者疏肝之中不忘健脾，恰適合于精虧肝郁證的治療。視物模糊、爪甲不榮者，加當歸、生白芍、川芎。頭暈耳鳴者，加五味子、菟絲子、仙靈脾。足痿無力者，加桑寄生、續斷、杜仲。兼脾虛便溏者，加補骨脂、生白術、肉豆蔻、仙鶴草。兼食欲不振者，加生谷芽、生麥芽、生山楂。

2.2 化痰除瘀 崔老師指出，補腎疏肝需要分實際情況辨治用之，化痰除瘀亦然。切不可不分腎虛肝郁的不同，籠統施以幾味化痰、化瘀藥物，反而失去中醫辨證論治的精髓。痰和瘀的形成以“停滯”為關鍵，水濕不行，停滯為痰，陰血不行，停滯為瘀。但是導致這些物質停滯的原因很多，如氣機虛衰、氣機瘀滯、實邪阻礙等。化痰除瘀不可不看待這些因素，但亦不可過于細致，否則會影響臨證擇藥的速度，使醫者徒增困擾。整體而言，痰瘀的形成不外乎陰陽兩方面原因，而化痰除瘀藥物的選擇也可從這兩方面進行。

屬陰的一面，以陽氣的虛衰以及外感寒邪為主，其特點在于陽衰陰盛，腎氣不能蒸騰水濕，肝氣不能暢達水液，脾氣虧虛不能運化水液，導致水濕聚集，蘊而生痰。陰血失卻氣之推動，或受寒邪客于脈內致氣機不通、血脈受阻，形成瘀血。此時的痰瘀屬于寒痰、寒瘀，治療上當以溫化為主。寒痰的清除以溫性藥、健脾藥為主，崔老師常用制半夏、蒼術、天南星、旋覆花、白芥子、白前等。寒瘀的清除以溫性化瘀藥為主，包括延胡索、川芎、當歸、五靈脂、紅花、雞血藤等，尤其雞血藤、當歸兼能補血，合并陰血不足者當首選之；屬陽的一面，以肝郁化火或濕蘊生熱為主，其特點在于陽盛而陰虧或陰虧不顯著，火熱之邪亢盛，煎灼水液，煉津為痰，煎熬陰血，化而成瘀，此時的痰瘀屬于熱痰、熱瘀，治療上可選擇寒性藥物。清除熱痰，崔老師常用夏枯草、浙貝母、竹瀝、竹茹、前胡、瓜蔞、天花粉等，尤其天花粉兼有生津止渴、清熱散結之功，既可消除腫塊，又可滋養陰分，用之尤宜。熱瘀的清除以清熱活血藥物、涼血活血藥為主，包括生地榆、茜草、郁金、虎杖、牛膝、大黃等。仲景選方用藥善寒溫并用，以發揮去性取用、調和寒熱和雙向調節的作用，化痰除瘀之寒性藥與熱性藥亦可適度配伍，以增強化痰除瘀之力，且能防止藥性偏頗[3]。

另外，王清任創制“五逐瘀湯”遵循“調氣+活血+引經”的原則，即瘀血的消除需要借助于氣血關系，一方面調氣以使血行，另一方面通過引經藥物的加入，使得化瘀藥達到瘀血停滯之處，發揮清除瘀血之功[4]。同樣，痰瘀的消除也要注意氣機的調節和引化痰藥和消瘀藥達于乳房部。肝腎借助于經絡聯系乳房，運用補腎疏肝藥物時，便包含調氣和引經之意。氣重在行，喜溫藥行之，為加強理氣效果，上述藥物中也可適證配入陳皮、青皮、香附、枳實、枳殼等性偏于溫或平的理氣藥物。

2.3 身心同調 《臨證指南醫案》認為“情志之郁，藥難霍然”，男性乳房發育癥患者因各方面壓力，在自尊心的促使之下，常表現為不同程度的焦慮、抑郁。男性乳房發育所合并的郁證不能得到有效疏解，則嚴重影響患者心理，可加快疾病進展，阻礙疾病恢復。因此，崔老師從生物-心理-社會醫學模式出發，主張調節患者情緒與用藥相結合，采用身心同調的方式治療該病。首先，他善于從男性乳房發育癥的年齡相關性、治療有效性角度向患者解釋，使患者了解疾病真相，明確下一步治療方案，清晰的認知和療效的顯現往往能夠減輕患者負擔；其次，他善于同患者交流家鄉特色、職業特點等，建立醫患間的信任，減輕患者的就醫壓力，樹立戰勝疾病和堅持治療的信心和決心；最后，他主張飲食療法與運動療法相結合，引導患者主動參與到治療中。飲食上包括少食豆制品，如豆漿、豆干、豆腐等，減少雌激素攝入量。運動療法以每天快走、慢跑為主，距離控制在3km 左右。

3 醫案舉隅

汪某，男，25 歲，職員。2019 年11 月16 日初診。訴左側乳房脹痛伴性欲減退2 個月余。患者2 個月前出現左側乳房脹痛，伴性欲減退，陰莖勃起不堅，難以完成房事，曾服逍遙丸、夏枯草口服液等，療效不佳。既往體質尚可，經常熬夜，否認肝炎、肝硬化、高脂血癥、高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認特殊藥物服用史。體格檢查：左側乳房呈女性乳房樣，乳暈下可觸及結節狀腫塊，邊緣光滑，邊界清楚，硬度中等，具有一定的移動性。脹痛輕度，壓之加重。乳頭無明顯滲液，右側乳房無殊。喉結、生殖器發育正常，陰毛分布正常。輔助檢查：（1）乳腺彩超：左乳頭后方探及乳腺組織回聲，直徑約36mm×5mm。左乳腺發育。右乳未見異常；（2）腦垂體磁共振正常；（3）性激素五項：雌二醇53.17pg/mL，泌乳素15.64ng/mL，睪酮4.30ng/mL，促卵泡生成激素7.08mIU/mL，黃體生成素5.30mIU/mL；（4）甲狀腺激素全套正常；（5）生化全套：丙氨酸氨基轉移酶52.05U/L，余正常。刻診：左側乳房脹痛，口干，伴腰酸痛，神疲乏力，易煩躁，二便調，舌質偏紅，苔少，脈弦細。診斷為男性乳房發育癥，腎虛肝郁證。法宜滋水涵木、調暢氣機，擬方一貫煎加減。擬方：生地黃30g，北沙參、麥冬、枸杞子各15g，川楝子6g，當歸15g，制香附10g，浙貝母、橘葉各15g，生谷芽、生麥芽各30g。14 劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。2019 年11 月30 日二診：訴服藥后乳房脹痛減輕，性功能較前改善，仍有口干，腰酸痛，納眠可。查性激素五項：雌二醇50.25pg/mL，泌乳素12.90ng/mL，睪酮4.52ng/mL，促卵泡生成激素7.35mIU/mL，黃體生成素5.06mIU/mL。雌二醇及泌乳素較前下降，余正常。前方去川楝子，太子參15g，繼進14 劑，服法如前。2019 年12 月14 日三診：患者訴左側乳房脹痛消失，無口干，勞累后有腰酸痛，舌淡苔薄白，脈弦細。復查彩超示：左乳頭后方探及乳腺組織回聲，直徑約7mm×5mm。左乳腺發育，較上次檢查明顯減小。右乳未見異常。查體：左乳未及明顯腫塊，壓痛（-），乳頭無明顯滲液，右側乳房無殊。查性激素五項：雌二醇39.14pg/mL，泌乳素9.62ng/mL，睪酮4.01ng/mL，促卵泡生成激素6.99mIU/mL，黃體生成素5.21mIU/mL。雌二醇及泌乳素均維持在正常水平。前方加仙靈脾10g，續斷15g。再進14 劑。此后至五診，諸癥均消失，以六味地黃丸善后，未再復發。

按：男性乳房發育癥的病因復雜，分類較多，包括生理性、病理性、特發性等，臨床診療程序混亂，故常有原發病遺漏、過度診療的狀況發生[5]。導致乳房發育的關鍵在于雌雄激素的失衡，雌激素增多，乳腺組織對雌激素的敏感性增加。老年患者睪酮水平降低，雌激素水平相對偏高而刺激乳腺組織，可導致增生，而一些肝病患者因肝功能損害，影響雌激素代謝，或高血壓、冠心病、糖尿病患者因服用治療藥物，包括利血平、地高辛、西咪替丁等，也可引起乳房發育。崔老師認為，中醫藥較早干預，尤其在腺體增生活躍時期采用中醫藥手段治療最為有效，若腺體發生纖維化和玻璃樣變，則組織對藥物的敏感性大大降低，中藥和西藥均難以起效。本病患者起居失常，經常熬夜，導致腎陰暗耗，癸水不足無以滋養肝木，則肝失疏泄，肝氣郁結導致氣機不暢、水濕及陰血運行障礙，導致氣郁痰凝，阻于乳絡，不通則痛，見乳房腫脹疼痛不適。一貫煎乃滋陰補腎、疏肝理氣之方，崔老師重用生地黃30g 以養陰生津、補益肝腎，枸杞、當歸滋陰養血柔肝，沙參、麥冬滋養肺胃，一為佐金平木，二為扶土抑木，佐以川楝、香附、橘葉疏肝行氣止痛，浙貝母化痰散結，諸藥合用，肝腎同調，兼顧實邪，標本皆治；二診仍有陰虛之象，去苦寒之川楝，加太子參益氣生津，固護脾胃。三診訴勞累后仍有腰酸，故以仙靈脾、續斷補益肝腎，此二藥辛溫，在補陰藥中加入二藥，既可于陰中求陽，達到陰平陽秘的狀態，又可防止養陰藥物太過滋膩。后繼續以滋陰疏肝為基礎化裁用藥，癥狀持續好轉，后以六味地黃丸鞏固治療，以期肝腎同調。

4 結語

崔云教授診治乳房發育癥積累了豐富經驗，認為腎虛肝郁，痰瘀之邪結聚乳房，是導致男性乳房發育癥的關鍵病機，確立了補腎疏肝，化痰除瘀的治療大法，同時兼顧患者情志抑郁狀態，采用身心同調的方案，該病療效滿意。