腹腔鏡與開腹胃癌根治術后深靜脈血栓形成影響因素的研究進展

謝軍

云南省第一人民醫院 云南 昆明 650000

胃癌是來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是全球范圍內常見的腫瘤。研究顯示，隨著中國經濟快速發展，生活水平的提高，環境污染、飲食結構的改變、老齡化進程的加速、心理壓力增大等問題，胃癌發病率和患病率均有不同程度上升，特別是近年來中青年胃癌發病率也呈上升趨勢，在中國胃癌發病率居第二位，病死率居第三位，胃癌粗病死率為25.16/10萬，發病率為39.78/10萬，患病率為101.49/10萬[1]。手術切除是胃癌的主要治療手段。根治性手術是指對腫瘤組織及可疑轉移部位完整切除，并且徹底清掃區域淋巴結，減少腫瘤細胞在腔內和切口處擴散或向遠處轉移，可以提高胃癌患者預后水平，延長患者生存期[2]。胃癌根治術后并發癥發生率為20%，主要包括胰液漏出、腹腔內膿腫、吻合口漏、肺炎[3]，病死率為3.22%，常見的死亡原因是肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），因此針對肺栓塞和DVT的風險評估應成為胃癌手術后不可或缺的部分[4]。開腹胃癌根治手術和腹腔鏡胃癌根治手術是目前最主要的胃癌手術治療方法，這兩種術式都存在發生DVT風險，但目前對術后發生DVT的影響因素尚不清楚。因此本文就腹腔鏡與開腹胃癌根治術對DVT的影響進行綜述。

1 DVT流行病學研究

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要是血液在深靜脈內不正常凝結而形成血凝塊，引起缺血部位的組織壞死或器官功能障礙，包括肺栓塞和DVT[5]。DVT通常在下肢深靜脈中形成，以患肢腫脹、疼痛或淺靜脈曲張為主要臨床表現，容易發生血栓脫落導致肺栓塞，嚴重影響患者的生活質量及生命安全[6]。腹部手術創傷、惡性腫瘤、長期肢體制動及臥床等患者是DVT的高發人群。Balachandran等[7]回顧性分析了2010—2016年丹麥大學醫院所有接受重大急診腹部手術的患者臨床資料顯示，術后VTE發生率為1.1%，肺栓塞發生率為0.67%，DVT發生率為0.42%。研究顯示，胃癌術后患者在術后30 d內更容易發生VTE[8]。White等[9]調查顯示晚期腫瘤患者的DVT發生率為34%。

2 DVT發生機制

DVT發生的具體機制主要與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態有關。DVT的發生、發展是多種因素相互作用導致，惡性腫瘤術后患者DVT發生率高于非惡性腫瘤患者，由于腫瘤細胞釋放促凝因子激活凝血系統和血小板，纖維蛋白溶解系統活性降低，導致局部或全身血流動力學改變，促進血栓形成；手術直接損傷血管及血管周圍組織，破壞內皮細胞、損傷血管壁及引起機體釋放血管活性因子、細胞因子及生長因子，從而誘發血液高凝；應激狀態下激素水平和血漿滲透壓的改變，術前禁食、失血引起血容量不足、手術后臥床致靜脈回流障礙，均會導致血液濃縮或瘀滯。因此針對DVT發生機制采取有效預防，可以降低DVT發生的風險。

3 腹腔鏡胃癌根治術

Kitano等[10]報道腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，顯示腹腔鏡技術在治療早期胃癌方面具有良好的應用前景，開啟微創治療胃癌的時代。Goh等報道了腹腔鏡胃癌根治術在進展期胃癌治療中的應用，表明腹腔鏡對存在適應證的進展期胃癌患者具有良好臨床療效。近年來，腹腔鏡手術逐漸被普外科醫師所接受，手術范圍由早期胃癌擴展至進展期胃癌，甚至晚期胃癌。隨著科學技術、腹腔鏡配套技術進步，以及新穎腔鏡手術器械的推出及高清顯示器出現，同時外科醫師經驗積累和技術熟練，腹腔鏡技術在胃癌根治術中的應用發展很快，已成為日后胃腸道外科發展的趨勢。研究表明，腹腔鏡胃癌根治術與傳統開腹胃癌根治術相比，其清掃淋巴結數目相似，符合腫瘤手術的無瘤原則；在保證腫瘤根治度的前提下，具有安全有效、預后良好、對機體免疫功能影響小、胃腸道功能恢復快、住院時間縮短等優勢，有效降低術后復發率和病死率[12]。

4 開腹胃癌根治術

傳統開腹胃癌根治術在臨床上應用較早，具有直接顯露腹腔、手術術野清晰、有足夠空間進行手術操作、利于縫合等特點，臨床醫師可快速且范圍準確切除腫瘤。但該術式存在手術范圍廣、創傷大、術中探查時間長、術后出血量大、術后并發癥多、恢復慢等缺點影響患者預后及生活質量下降，增加了患者和社會的醫療負擔[13]。

5 腹腔鏡和開腹胃癌根治術后發生DVT影響因素

5.1 凝血功能改變

沈裕厚等[14]應用血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）評估胃癌患者圍手術期凝血狀態，與健康人群比較，胃癌根治術后患者凝血反應時間、凝血形成時間值變小，Angle角、血栓最大振幅、總體凝血指數值均變大，表明胃癌術后凝血因子活性、血小板功能增強，患者存在凝血功能異常，處于高凝狀態；術后常規凝血功能指標中凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間較術前明顯縮短，纖維蛋白原、D-二聚體表達水平明顯增高，表明術后患者凝血功能較術前增強。應對惡性腫瘤伴隨高凝狀態的患者術后應進行適度抗凝治療，以降低術后發生DVT風險。郭棟等報道腹腔鏡胃癌術后機體處于高凝狀態，血小板功能處于異常活化狀態，聚集功能增強，皮下注射低分子肝素聯合阿司匹林栓經直腸給藥，改善患者血液高凝狀態和降低血小板功能，有效降低DVT發生率。鄧國軍等[15]通過分析術后凝血指標表達發現，術后48 h，腹腔鏡組患者的纖維蛋白原明顯高于開腹組，提示腹腔鏡胃癌根治術使血液處于高凝狀態且高于開腹手術組。而Nguyen等[16]研究顯示，腹腔鏡胃旁路術引起的術后高凝狀態與開放性胃旁路術相似或降低。

5.2 血管內皮損傷

術中各種侵襲性都可影響胃癌根治術后機體內環境，人體內會產生一系列的病理生理改變，引起白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子釋放增多。炎性因子參與血管內皮損傷，在VTE的發病過程中起著重要作用。炎性因子可直接損傷血管內皮細胞，使內皮細胞功能降低，內皮局部滲出、增生，在凝血酶、腎上腺素等作用下誘導血小板活化因子產生，促進血小板活化、黏附及聚集，啟動凝血及纖溶系統使血栓形成[16]。DVT患者血清炎性因子水平升高，其水平與血管內皮損傷程度呈正相關[17]。腹腔鏡手術降低患者組織的暴露和損傷程度，減輕體內氧化應激和體內炎性反應過程，從而有效抑制術后炎性因子產生，減少凝血因子形成復合物概率。馮東升等認為腹腔鏡手術能夠降低內臟組織的機械性牽拉和損傷，減輕缺血性氧化應激性損傷，抑制血紅素氧化酶-1（hemeoxygenase-1，HO-1）)、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的合成和釋放，降低機體炎性反應的程度。劉家麒等等研究顯示，開腹胃癌根治術患者凝血功能指標、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+低于腹腔鏡胃癌根治術患者，IL-6、CRP、CD8+高于腹腔鏡胃癌根治術患者，表明腹腔鏡胃癌根治術對患者機體影響小，減少炎性反應發生，可促進血液凝血功能達到正常狀態，降低術后發生DVT風險。

5.3 氣腹及體位

腹腔鏡手術后二氧化碳（CO2）氣腹發生率高于傳統開腹手術，腹腔鏡胃癌根治術后CO2氣腹及頭高腳低位的體位使凝血系統活性增高，增加術后DVT發病率。由于腹腔鏡胃癌根治術中需壓力需維持在12～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），壓迫髂靜脈和下腔靜脈導致血管阻力增加，下肢血流減慢，增加DVT發生率；CO2氣腹還可使膈肌抬高，限制心室舒張影響心輸出量，增加下腔靜脈阻力，直接或間接引起下肢深靜脈血流動力學及凝血功能變化，同時可引起患者血清中去甲腎上腺素的顯著升高，增加血栓形成。CO2氣腹造成的不良反應程度與壓力和作用時間密切相關。氣腹狀態與股靜脈直徑呈正比，與血流速度與血流量成反比。Sharma等[19]分析麻醉后和術中腹腔鏡高氣腹壓力（14 mmHg）和低氣腹壓力（8 mmHg）對股靜脈血流動力學的影響，麻醉后高氣腹壓力和低氣腹壓力對股靜脈直徑、截面積和收縮期血流峰值比較，差異無統計學意義；與低氣腹壓力組比較，術中高氣腹壓力組患者股靜脈直徑和截面積明顯增加，收縮期血流峰值明顯降低，表明低氣腹壓力下患者的血流動力學和凝血參數變化小于高氣腹壓力。為獲取充分的手術視野和操作空間，腹腔鏡手術需根據需要采取不同體位，腹腔鏡胃癌根治術常采取頭高腳低位。在重力作用下，頭高腳低位可增加大靜脈內血液的瘀滯，下肢靜脈內壓力上升，血管內皮會發生輕微撕裂，膠原纖維暴露使血栓形成或血液凝固。王燕婷等根據手術部位的不同將患者分為頭低腳高組和頭高腳低組，采用超聲探頭檢測股靜脈血流動力學指標，分析腹腔鏡體位對股靜脈血流動力學影響結果顯示，頭低腳高體位可使下肢靜脈變細血流速度加快，血流量增加并改善下肢靜脈的血液回流，從而降低患者術后發生DVT風險；頭高腳低體位可使下肢靜脈變粗血流速度明顯降低，血流量減少使血液回流受阻，增加了患者術后發生DVT危險。Lord等[20]研究結果顯示，盡管理論上由于使用腹腔鏡術后CO2氣腹或體位不同可增加血栓栓塞性疾病的風險，但采取足夠的血栓預防措施是可以降低腹腔鏡術后DVT的發生率。

5.4 手術時間

手術操作會造成局部區域組織及靜脈壁的損害，隨著手術時間延長，患者創傷面暴露時間增長，影響患者循環系統、消化系統、心肺等功能，炎性反應增加，機體的應激反應會更易導致患者凝血系統激活，增加DVT發生風險。延長手術時間會增加VTE風險，手術時間每增加30 min或60 min，VTE風險增加1.6倍或2.8倍。應用腹腔鏡胃癌根治術治療可降低手術難度，減少手術時間和住院時間，可較好預防DVT的發生。

5.5 術中失血

手術創傷導致失血、血容量減少和手術應激均可引起血黏度改變或凝血機制啟動。腹腔鏡具有放大功能，手術視野清晰可提高手術操縱者對空腔組織和實質性組織的分辨能力，尤其對空間狹小、位置深在的操作具有優勢，便于清掃淋巴結，減少術中撕裂出血；同時切口長度短，減少不必要的周圍組織創傷，減少術中失血量。余進松等分析160 例胃癌根治術患者的臨床資料結果顯示，腹腔鏡手術組患者的手術切口和術中失血量等指標明顯優于開腹組，提示腹腔鏡進行血管、周圍組織及解剖組織分離，微小出血點的分辨和止血能力方面具有顯著優勢。

5.6 術后下床活動時間

術后患者長期臥床休息，四肢處于制動狀態，降低肢體靜脈肌肉泵作用，導致血液黏稠度升高，血流動力學改變，增加DVT發生的風險。術后下床活動時間≥30 h 是腹腔鏡術后發生DVT的危險因素，腹腔鏡手術后應盡早進行適度活動，以降低發生DVT風險。李前等研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術可減輕術后疼痛，平均術后下床活動時間低于開腹胃癌根治術，兩組比較差異性顯著。

5.7 年齡

隨著年齡增長，人體機能逐漸退化，血管內膜粗糙且損傷增多，促進血液凝固的物質及其含量增加，合并高血壓、糖尿病及冠心病等慢性疾病，增加人體血液黏稠度從而出現血液流動速度緩慢，肌張力下降、血管退行性改變，因此下肢DVT發生風險增加。袁曉燕等發現，年齡是腹部手術后DVT發生的危險因素，＜50歲與≥50歲患者腹部手術后DVT的構成比分別為36.23%和63.77%，隨著患者年齡的增加，血液學參數下降，可能對DVT的發生產生顯著的影響。

5.8 肥胖

肥胖患者體內脂肪細胞可產生多種促血管生成、促炎及激素樣物質，使內源性凝血途徑的激活增強，機體凝血酶及溶纖維蛋白活性下降，血小板功能異常，炎性介質及血液黏稠度的增加，同時超重患者腹內壓較高，壓迫胸腔和上下腔靜脈，血流動力學狀態變差，進而誘發DVT形成。發生DVT的患者體重指數（body mass index，BMI）平均值高于無DVT患者，BMI＞ 25 kg/m2的患者發生DVT的風險是BMI≤25 kg/m2患者的2.24倍，超重、生理性肥胖及病理性肥胖的患者發生DVT的風險分別是非肥胖患者的7.04、4.80及9.60倍。

5.9 新輔助化療

術前接受新輔助化療的胃癌患者術后發生DVT的風險更高。胃切除術后新輔助化療較輔助化療發生VTE風險增加6倍，未接受化療的胃癌根治術后6個月VTE的累積發生率為1.90%，但同時接受新輔助化療和輔助化療的患者中，胃切除術后的累積發生率為10.47%。

5.10 止血藥物

胃癌根治術患者圍手術期使用各種止血藥物加快了血液凝血系統的激活，可增加DVT 的發生率，止血藥物使人體血液處于高凝狀態，當止血藥物的種類及用量過多時可使血液循環變慢，從而增加DVT 發生風險。

綜上所述，胃癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，腹腔鏡和開腹胃癌根治手術是目前最主要的手術治療方法，術后均存在發生DVT風險。胃癌術后DVT形成有著復雜的發病機制和較多高危因素，不同的手術類型和方式導致下肢DVT發生率也存在差異。開腹胃癌根治術的術中出血量多、機體應激反應大、術后恢復慢，增加術后DVT風險。腹腔鏡胃癌根治術特殊的氣腹建立、頭高腳低體位及手術時間延長可能影響患者的凝血和纖溶功能，引起下肢深靜脈血流動力學及凝血功能的改變，增加術后DVT發病的風險。但目前關于開腹和腹腔鏡手術對DVT的影響仍存在分歧，需要在今后的工作中有大量的實驗和臨床數據來驗證。