六旬阿叔便血不止“命懸一線”，如何找出病因？

■張子楠

花了十多萬未找到病因跨省求助

呂叔來自江西省上饒的一個小縣城，今年63 歲，既往有慢性貧血史和高血壓病史。

“我爸在2019 年開始有出血癥狀，一度嚴重到無法走路。在浙江的醫院就診懷疑是血癌，雖然最后排除了血液方面的疾病，但也沒找到實質病因。”阿威表示，經住院治療，父親的病情好轉，出血控制住了，所以就沒有進一步檢查，只開了一些補血藥物帶回家服用，3 年來父親也沒什么大礙。

沒想到2021 年11 月，呂叔在家突然大出血，連續十幾天拉黑便，并因此發生了一次休克、兩次急救。為了尋找病因，他從上饒當地醫院轉診到江西省城的醫院，并做進一步排查和治療。

呂叔腹軟無壓痛、無包塊，肝臟無叩擊痛，雙下肢也無水腫，但頻頻出現腸鳴音，每分鐘就有4 次。

“住院二十多天，血常規、血生化、全腹CT，胃腸鏡、小腸鏡、血管造影檢查，還做了兩次介入手術，幾乎把所有消化道出血的檢查方法都用了個遍，加起來花了十幾萬。醫生懷疑是腸系膜的血管畸形導致出血，可找不到出血的位置，只能采用止血、抑酸、補液等對癥處理方式。”

阿威無奈表示，沒能找到出血原因，就無法有效止血，眼睜睜看著父親的身體一日不如一日。

心急如焚的一家四處打聽，得知中山大學附屬第六醫院有這方面的診治經驗。

“從南昌到廣州有八百多公里，路上要冒很大風險，也不確定廣州的醫生能不能找到病因。但是，如果不去尋求更好的方法，我覺得我爸肯定就‘沒’了！”隨著失血嚴重，呂叔已經到了生命垂危的地步，阿威決定搏一搏，12 月7 日晚上包車連夜出發。經過120急救車長途跋涉，保駕護航，第二天早上8 點順利抵達中山六院。

小腸CT 發現可疑信號

消化道出血是一種常見癥狀，長期反復找不到原因的就叫作不明原因消化道出血。這種在臨床上比較少見，中山六院每年接診的病例也僅在個位數。

仔細研究呂叔的病歷資料，中山六院肛腸外科主任醫師謝尚奎表示，唯一能夠確定的是此次出血來源于包括胃腸道、膽道等系統的消化道。

“由于患者并未出現明顯肚子痛或黃疸癥狀，也無肝硬化史，而且早前的CT 情況表明肝臟指標基本正常，因此可以暫時排除膽道系統疾病。”謝尚奎結合出血量較大和血色暗紅推測，出血點大概位于消化道靠上的部位，但需要小腸CT 和胃鏡檢查明確診斷。

“該做的檢查先前都做過了，也沒查出問題，還有必要再做一次嗎？”對于醫生提出要再做檢查，阿威并不理解。

醫生耐心地解釋為什么必須要重復這兩個檢查。“檢查結果準確與否，與設備精細度和醫生讀片水平都相關，小腸CT 和胃鏡可以幫助盡量明確出血的位置，保證手術中大概率地找到出血點。如果貿然開腹，找不到出血點，那么只有兩條路，要不關腹放棄，要不把小腸全切了，失去小腸將嚴重影響生活質量。”

胃鏡檢查按照謝尚奎的要求深入探查至十二指腸，沒有發現問題。成敗與否要看小腸CT 了，放射科李文儒醫生、魏凱凱醫生對著片子仔細研究，大約過了20 分鐘終于有了新的發現——呂叔的小腸上段有可疑信號，但不確定是不是出血病灶。

“古老方法”探查揪出針眼大的出血點

消化道還在不停地出血，呂叔的病情不容耽誤半分，眼前唯一的辦法就是馬上開刀進行術中探查。謝尚奎帶領團隊著手準備，當晚就進行手術。

“很遺憾，打開肚子以后，除了腸道里面有積血以外，沒有發現別的問題，當時心里有點‘打鼓’。”主刀醫生謝尚奎不由地皺了一下眉頭，以往一般開腹后仔細探查就能找到出血點，可這次完全不同，確實棘手，他陷入了進退兩難的地步。一旁協助手術的黃丹丹也捏了一把汗，繼續手術可能患者會下不了手術臺。這么多高精尖設備都查不出問題，手術探查也無效，難道真的只能關上腹部，宣告失敗？

“但畢竟小腸CT 檢查是有可疑提示的。”遲疑片刻，謝尚奎當機立斷采用最原始的方法去尋找出血點，“將小腸分成4 段，每一段都先排清積血，再用鉗子夾住小腸對著燈光進行肉眼觀察。待找到CT 提示的那一段可疑處作重點探查。”

時間一分一秒地過去，約莫探查了30 分鐘后，謝尚奎突然發現有一段小腸鼓鼓的。這一發現給了手術團隊極大的信心，縮小范圍至小腸的40 公分處，將其切開后仔細查看。

“就是這里，只見一個針眼大的小孔不停地往外冒血。”謝尚奎示意團隊切除了這段出血的小腸，果然呂叔就沒再出血，手術室的每個人如釋負重，露出了勝利的微笑。

“找到了？太好了！”守在手術室門外的阿威聽說醫生找到了出血點，激動地不停道謝。術后的呂叔當晚血色素就停止下降，第二天早上復查時回升至6 克。

“謝主任給我們年輕醫生上了非常生動的一節課，醫生治病救人就要臨危不懼，精準判斷。”黃丹丹感慨道。

謝尚奎表示，鉗子夾小腸探查出血點是肛腸外科大夫的基本功，檢查設備再先進也無法替代。找不到病因不代表不存在，治病救人有時候需要冒一些風險，這既是建立在豐富的經驗基礎上，也是有據可循才敢放手一搏。

不明原因出血要排查小腸病變

為什么呂叔的小腸會出現一個針眼大的小孔？黃丹丹解釋說，病理報告證實這個出血點不是潰瘍，是良性病變。“可能是小腸黏膜下方出現了病變，多半是血管畸形導致出血。不像一般的出血，血管穿孔依靠人體的凝血功能很快可以堵上，畸形的血管難以自行恢復，手術切除后就沒事了。”

謝尚奎提醒，呂叔除了有便血、腹瀉等癥狀，非常典型的是肚子總是咕嚕咕嚕地叫，這是腸鳴音，是腸道發生積血刺激所引起的。因此如果出現消化道出血，胃腸鏡檢查無法查明原因，又伴隨有這些癥狀，一定要警惕小腸病變，應及時就診。

為何先前做了這么多檢查都沒能發現出血點？謝尚奎和黃丹丹分析認為存在多種客觀因素，包括檢查項目和患者病情變化，呂叔在外院當時只有腹部CT報告，并未做小腸CT，雖有做胃腸鏡，但可能檢查過程中出血量不大，這也會影響醫生的判斷。

呂叔手術后在ICU 觀察兩天就轉到了普通病房，身體恢復很快，術后一周就可以出院了。出院后，呂叔在短期內以易消化的飲食為主，不需要特別忌口。如果飲食和排便都正常，只要復查一個血常規即可。