1例子宮動靜脈瘺致產時嚴重產后出血的護理體會*

于 霞，李 娟

四川大學華西第二醫院產科護理單元/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041

子宮動靜脈瘺(UAVF)是指子宮動脈與靜脈之間出現不經過毛細血管網的異常短路通道，血液從壓力高的動脈直接進入子宮靜脈，局部血液循環的阻力顯著下降，從而導致血流速度增加，血流量異常增大[1]，是產科不明原因陰道出血的參考診斷之一，發病率約為4.5%[2]，大多數發生在育齡期女性，多次分娩產婦更常見，可分為先天性和后天性(獲得性)。先天性UAVF較罕見，多數認為起源于胎兒血管形成期原始的毛細血管變異。后天性UAVF為臨床常見類型，主要繼發于盆腔與宮腔創傷、手術、炎癥或術中不當操作等。典型臨床表現為突發、突止的“開關式”陰道出血，也可在子宮肌層形成血腫或動靜脈血管瘤[3]，患者多以不規則的陰道出血就診[2,4-7]，多數出現在產后24 h[6]，極個別會在產時即發生大出血，嚴重者常危及生命。由于臨床對UAVF的認知不足，常導致該病，特別是產時即刻出血的漏診或處理延誤，因此快速識別及對癥處理顯得尤為重要。2020年9月本院發生1例UAVF致產時嚴重產后出血，經過臨床識別與處理，產婦5 d后順利出院，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，32歲，因“陰道流液1+h”于2020年9月11日7:50急診入院，孕期規律產檢，無特殊情況，一般情況良好。既往行乳腺纖維瘤切除術。入院診斷：胎膜早破、臍帶繞頸1周、體外受精-胚胎移植術(IVF-ET)后、G1P0、39+5周、宮內孕、頭位、單活胎待產。

1.2診療經過 臨產后產程進展順利，使用藥物及非藥物聯合鎮痛。宮口開全后因胎心下降，提前呼叫二線醫生到場(本院產房醫生設置一線、住院總、二線、三線)。胎兒娩出后15 min陰道見大量活動性出血(400 mL)，檢查胎盤部分剝離，立即予人工剝離胎盤，感胎盤與子宮粘連，剝離順利。胎盤娩出后子宮及子宮下段收縮極差，出血洶涌，立即行雙合診按壓子宮，啟用產科快速反應團隊，建立靜脈第二通道(18#)，血壓正常情況下遵醫囑給予藥物治療，完善實驗室檢查，檢查軟產道無異常出血及血腫，胎盤小葉粗糙，B超提示未見明顯殘留。經處理后子宮收縮好轉，但陰道仍見大量活動性出血，色鮮紅，立即建立靜脈第三通道(16#)，因血壓升高，遵醫囑給予益母草注射液、氨甲環酸注射液，并于B超引導下行Bakri宮腔球囊填塞術。經處理后陰道出血減少，縫合會陰側切口，安置導尿管，宮底位于臍上一橫指。持續血制品及纖維蛋白原輸入，專人守護觀察，分娩失血量共計2 510 mL。產后2 h 35 min陰道突然見活動性出血，宮底升高達臍上三橫指，幾分鐘后出血停止，患者訴腹脹痛，B超未見活動性出血，Bakri球囊引流通暢，B超引導下抽出Bakri球囊內鹽水100 mL后癥狀好轉，出血累計2 752 mL，持續血制品輸入后，生命體征平穩，由專人守護。產后4 h 10 min陰道再次突發大量活動性出血，子宮輪廓清晰，宮底位于臍上四橫指，Bakri球囊引流通暢，二線醫生再次查看后取出球囊，掏出部分血凝塊，建立靜脈第四通道(16#)并持續血制品輸入，患者生命體征平穩，遵醫囑使用卡前列素氨丁三醇注射液一劑，再次檢查軟產道未見異常。B超提示未見明顯活動性出血，但子宮前壁下段肌壁間凸向宮腔查見5.4 cm×4.9 cm×5.8 cm稍強回聲，內見2.3 cm×1.7 cm×1.8 cm不規則液性暗區，與宮腔相通，累計出血3 640 mL。

經與家屬溝通后，二線醫生與助產士陪同患者至放射科擬行雙側子宮動脈栓塞術，術中發現UAVF，于栓塞術后轉入重癥監護室(ICU)觀察，后安返病房。主要出院診斷：嚴重產后出血、宮腔內占位、胎盤胎膜殘留？胎盤粘連、胎膜早破、UAVF、中度貧血。

2 護 理

2.1基于風險評估的針對性產程護理 該患者為IVF-ET后，一項關于產后出血預防及管理的研究亦表明，助產士應該在產前、入院時、分娩時和產后均進行產后出血高危因素評估，包括多胎妊娠、產后出血病史、絨毛膜羊膜炎、陰道助產、巨大兒、高齡、體質量指數(BMI)≥30 kg/m2、貧血、輔助生殖技術(ART)、妊娠期糖尿病、引產和第二、第三產程延長等[7]。其中ART造成胎盤發育及功能異常是一個普遍現象。ART過程中使用促排卵藥物會對子宮內膜容受性及母體健康產生負面影響而導致胎盤發育異常，如胎盤屏障厚度顯著增加、血管形態明顯異常等[8]。因此，雖患者入院風險評估為低危，仍需給予針對性產程護理，措施如下：(1)第一產程重視精神心理因素的管理，給予持續的導樂陪伴，結合藥物鎮痛進行疼痛管理；(2)保證待產期間充足的休息，必要時給予鎮靜藥物；(3)實時評估生命體征變化及出入量，確保第一時間獲知病情；(4)第二產程時產婦位于單間分娩室，需將急救物資準備齊全，結合第二產程進展，提前呼叫二線醫生、新生兒科醫生到場。

2.2產后出血的多學科協作 產后出血為孕產婦死亡首要原因，主要是診斷和處理的延誤。重癥產后出血情況包括：出血速度>150 mL/min；3 h內出血量超過總血容量的50%；24 h內出血量超過全身總血容量[9]。當該患者出血量達4 00 mL預警線且速度較快時，需立即給予應急處理及對癥措施：(1)立即啟用產后出血快速反應團隊，包括產科醫生(至最高級別)、ICU醫生、各級助產士。UAVF的診斷主要依靠彩色多普勒超聲、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、子宮動脈造影[1，4-5]，根據病情進展請求輔助科室(超聲科、檢驗科及放射科)的協助。(2)助產士完成團隊組建，包括組織者1名(高年資)、通道管理者1名(中高年資)、信息記錄者1名、藥物配制及新生兒監管者1名。(3)持續子宮按壓，協助醫生處理第三產程，包括人工剝離胎盤、產后出血一線藥物使用。(4)實時病情觀察及評估，包括生命體征持續監測，并確保測量間隔時間及報警設置正確，動態評估毛細血管再充盈時間，避免忽視產后出血拐點。(5)給予基礎護理，包括協助進食、保暖、心理護理等。(6)做好疼痛管理，遵醫囑給予鎮靜藥物，避免疼痛及恐懼導致產婦的緊張及其他不良情緒。(7)多學科及時介入，在內科處理效果不佳的情況下，及時采用外科手段進行處理，包括宮腔填塞及后續的動脈栓塞，控制出血。

2.3個體化產后護理 產后2 h(高危因素者4 h)是產后出血發生或復發的高峰時期[7]，根據指南建議，產后應該嚴密、反復觀察子宮張力、宮底高度、陰道出血情況、生命體征、實驗室指標等，建議助產人員產后2 h內進行7～10次觀察[3，7，10-11]。該患者系嚴重產后出血，出血控制后實施個性化的產后護理：(1)確保環境安靜，急救物資齊全，監護設施齊備，通道標識明確。(2)由CN2級的助產士實施床旁觀察與評估，確保觀察的有效性及呼叫的及時性。(3)持續進行生命體征、面色、意識、毛細血管再充盈時間、尿量等監測與記錄。進行宮底標識，根據基礎生命體征進行報警參數設置，以便及時發現異常體征。(4)新生兒置于床旁，專人觀察及護理。(5)將患者病情提前匯報醫生及護士長，做好應急人員儲備及風險把控。此過程中患者生命體征平穩，能安靜入睡，未出現輸血、輸液不良反應。

2.4UAVF致產后出血的外科配合治療 UAVF的主要治療手段為子宮動脈栓塞術(有生育需求)及子宮切除術(無生育需求或其他方法失敗)，對于急性的嚴重陰道出血者可在B超引導下行球囊填塞壓迫止血。

2.4.1Bakri球囊安置配合 Bakri球囊止血原理為壓迫以封閉血管止血，同時引流宮腔積血，避免隱匿性出血[12]，急性出血時助產士應該配合醫生完成球囊放置：(1)由CN2級的助產士協助安置；(2)嚴格遵循無菌操作原則；(3)準確記錄注入生理鹽水量及宮底高度改變；(4)妥善固定，術后嚴密觀察患者生命體征、自覺癥狀及引流管通暢性；(5)避免過度的子宮按壓。

2.4.2子宮動脈栓塞術配合 子宮動脈栓塞術在治療產后出血及異常子宮出血中，有效率為80%～100%[13]，對需要保留生育需求的患者是很好的選擇。決定行介入治療后，具體措施如下：(1)由CN2級及以上人員協助所需物品準備及患者轉運；(2)產科醫生參與轉運及進行術中觀察；(3)術中持續監測患者生命體征，與放射科醫生加強溝通，確保信息傳遞有效、及時；(4)術后進行床旁記錄。

3 討 論

產后出血的主要原因為子宮因素、產道因素、凝血功能因素及胎盤因素，這些均是進行產后出血評估與處理的主要參考。隨著臨床經驗的不斷豐富及輔助技術的發展，急救技術與多學科團隊協作亦應納入產后出血的管理，特別是在新型冠狀病毒防控狀態下，多學科協作對產房急救、突發情況應對至關重要[14]。助產士作為主要參與者，其核心勝任力直接關系到母嬰結局及分娩體驗。近年來本院該類病例僅出現1例，相關理論知識及措施掌握不全，基于臨床表現，快速掌握第一手資料，有效進行病情評估與分析，及時、有效傳遞信息并配合處理，個性化觀察與護理是該患者救治成功且未發生嚴重并發癥的關鍵。但UAVF患者行子宮動脈栓塞術后仍有可能需要進行第2、3、4次栓塞，甚至切除子宮，間隔時長在幾天至幾年不等[2]，應做好患者的康復指導及追蹤。