縫合術在不同類型肛瘺術中的運用

張丹鳳 張華 范俞艷 何詞芬 曹美玲 沈冬曉(通信作者)

201501 上海市金山區中西醫結合醫院，上海

肛瘺又稱肛管直腸瘺，其瘺管可能是一個或多個[1]。肛瘺主要原因是長期腹瀉、腸道功能改變、飲酒及肛竇內肛門腺感染。肛瘺通常由3 個部分組成，即內口、瘺管和繼發性外口[2]。在我國，肛瘺占肛腸病人數的1.67%～3.6%，好發年齡為20～40 歲，男性多于女性，男女比例為(5～6)∶1[3]。按照全國肛腸外科會議(1975)統一標準以外括約肌深部畫線為標志，可將肛瘺分為低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺和高位復雜性肛瘺4 類[4]。臨床上一旦形成肛瘺，很難自行愈合，目前治療肛瘺的有效方法為手術治療[5]。

不同類型肛瘺的縫合術

低位單純性肛瘺：僅有一個瘺管，瘺管位于外括約肌深處下方。臨床一般采用瘺管切開術或切除術，創面較大，愈合較慢，目前在常規手術基礎上運用縫合術，可以縮小創面，減少瘢痕，加快愈合。在治療低位單純性肛瘺方面，王凱等[6]使用改良的一期縫合術進行肛瘺切除，將瘺管完全剔除，結果顯示縫合術有助于減輕患者術后肛門疼痛，且對肛門的形態和功能影響較小，值得臨床參考應用。鄭凱等[7]在治療低位單純性肛瘺時，采用肛瘺切除術聯合鎖邊縫合法，在切除肛瘺后，用3-0 Vicryl 抗菌縫線縫合皮膚邊緣和底部由內向外用鎖邊方式分別縫合，針距為0.5 cm，創口邊緣和皮膚以縫線鎖口袋的形式連續縫合，不留死腔，使創口兩邊和底部縫合后創面變淺、變窄，開放引流中間創面。結果顯示，采用鎖邊縫合法切除術比肛瘺切開術更具優勢，切口瘢痕小、術后疼痛輕、并發癥少，能在較短時間內治愈。

低位復雜性肛瘺：管道≥2 條，內口位置不高，即齒狀線以下，管道多，需手術治療。手術方法很多，目前我國仍以括約肌切開術治療低位復雜性肛瘺，但術后切口部位大，愈合時間長，愈合后瘢痕大，可能會出現肛門口移位、變形、閉鎖無力或閉鎖不全，甚至出現肛門功能障礙等嚴重并發癥，影響患者排便功能，增加患者心理負擔，采用縫合術可以減少并發癥發生。在治療低位復雜性肛瘺方面，陳富軍等[8]采用切開掛線袋形縫合術，切除主管壁纖維化的瘢痕組織、切口兩側的皮下組織，從切口一側的黏膜向外，用2-0可吸收縫線將切口部位兩側黏膜和皮膚對合，與切口部位中間基底部持續縫合，切口中間開放引流，使創面介于切開術與縫合術之間，針距約0.5 cm，如主管數量＞1 根，以相同的方法處理每根主管。切開掛線袋形縫合術能有效保護肛門功能，有效治療低位復雜性肛瘺，不增加術后疼痛，切口愈合時間短、瘢痕小。肖慧榮等[9]采用大面積切除、分叉縫合治療復雜肛瘺，沿其全長解剖主瘺管，分離與主管相通的支管，完全剝離管壁，切除瘺管，去除遠端支管和管腔外開口。采用三角針縫合，無死腔，在分支與主分支交叉處縫合末端分支，進行數次縫合，直到分支完全閉合。結果表明，該方式比較完整地保護了肛門外括約肌，能更好地保護肛門功能，療效確切，具有重要的臨床價值。

高位單純性肛瘺：只有一根管道通過或高于肛腸環。這種術式創面開放較大，疼痛感極強，短期內難以愈合，可能出現諸多后遺癥，如肛門失禁、狹窄、畸形、移位、肛管皮膚缺損等。目前，采用微創整形手術的理念，皮瓣矯正可以達到創面小、肛門光滑、愈合時間短、疼痛輕的目標，使肛門形狀在最大限度上得到保護。王啟等[10]采用潛剝虛掛法聯合內口袋形縫合術治療高位單純性肛瘺，瘺管潛行剝離，內口剜除，跨過括約肌的瘺管剝離后予虛掛引流，待瘺管肉芽組織填充后再拆線，內口剜除創面行袋形縫合。結果表明，潛剝虛掛法聯合內口袋形縫合術能夠最大限度地保護肛門括約肌功能，防止肛門失禁，縮短創口的愈合時間，同時避免肛瘺復發，減少了患者痛苦，節約了醫療資源。郭錦[11]采用切開掛線選擇性縫合術治療高位單純性肛瘺，將瘺管的所有支管及管腔間隙切開或切除，在不保留死腔情況下對確定無瘺管管壁及壞死染色組織后進行全層縫合，減少肛門移位、變形發生。結果表明，在治療高位肛瘺時，采用切開掛線選擇性縫合術，優于切開掛線術，效果明顯，減少創面污染范圍，縮小瘢痕，縮短創面愈合時間，對恢復肛門功能起到促進作用，有效提高了治療效果。

高位復雜性肛瘺：在肛門直腸環上方有≥2 個外部或內部的瘺口或瘺管，因內口位置高，支管數量較多，且分布縱橫交錯，彎曲較多，病變的范圍較廣，增加了手術難度，手術中如何保護肛門功能，防止肛門畸形、肛門關閉不全和減少瘢痕組織是重點。蔡展建等[12]使用隧道縫合線治療復雜肛瘺，通過早期切開管道兩端，最大程度清理管腔，盡可能保護肛周皮膚不受損傷，實施結扎掛線并以此作為主管，反復沖洗創面，全層縫合剩下的主管和全部支管，同時加壓包扎，直至愈合。結果表明，隧道剝離縫合聯合掛線術的優點甚多，減少術后疼痛，縮短治療時間，保證肛門完整性，保護肛門功能，手術過程易于操作，適宜于在基層醫院推廣。許文海等[13]切掛選擇縫合術治療高位復雜性肛瘺，僅有主管切口呈現放射開放狀，其余所有切口進行全層縫合，這種微創療法效果較好。結果證明，對于非常復雜肛瘺患者，選擇性切掛縫合術比常規切掛引流術在促進術后肛門功能恢復和減少術后出血方面更有效，治療效果好，患者瘢痕小，肛門功能恢復極佳，能夠盡可能保護患者肛門的功能和形態，達到治療目的。

各種治療方法的優勢及注意事項

現代醫學一般認為肛瘺是常見病，是由于肛門周圍間隙感染、損傷等原因導致的肛門周圍一種異常管道[14]。肛瘺病理過程分為2 個階段，一是肛門局部膿腫，二是肛瘺，在肛門膿腫破潰后形成瘺管，嚴重影響患者排便功能。因肛管解剖學特點，肛隱窩開口向上，糞便及未消化食物殘渣等容易嵌塞其中，加之周圍的溫度、濕度適宜細菌生長繁殖，肛門腺穿經括約肌，為細菌進入肛門直腸周圍組織提供了通道[15]。

非手術治療只能控制感染，暫時緩解癥狀，但是不能根治，患者病情反復。肛瘺治療的最基本原則是正確尋找和處理內口[16]。切開或切除瘺管以引流所有現有管腔，不會引起新的肛門功能障礙，提高患者生活質量，縮小創面，提高治愈率，降低復發率，最大限度地保護肛門功能，減少創傷。

內口縫合法將內口及黏膜下炎性反應感染病灶予以徹底清除后，連續或間斷對直腸下黏膜、肛管皮膚進行縫合，若有必要可對黏膜皮膚組織予以游離，能夠對內口感染源進行有效阻斷，加快傷口愈合[17]。瘺管切除后縫合法：①壓迫創口斷面小血管，預防術后大出血的發生[18]；②固定創面邊緣，防止外翻形成斜面，上皮容易爬生，加速愈合；③縮小創面，減少受細菌感染影響創面修復速度的概率，縮小愈后瘢痕，保護肛門功能和形態等。

運用縫合術的注意事項：①創面縫合后張力不能大，否則加上排便動作可能會導致創面崩裂，影響愈合；②要將所有瘺管切除完整，不要遺漏細小分支，否則容易導致術后感染或復發；③肛周解剖復雜，故術者應充分掌握肛周精細解剖。

小 結

目前，醫生可以通過肛周B超、肛周CT、肛周核磁等相關檢查了解瘺管的走向、分支情況、內口位置，更清晰地了解患者肛瘺的嚴重程度與具體情況[19]。臨床醫生通過使用微創、無痛的方法將并發癥的風險降到最低，成為肛瘺手術的關鍵，這樣能夠最大限度保護肛門括約肌的功能，防止肛門失禁，縮短傷口愈合時間，避免肛瘺復發，減少患者痛苦，節約醫療資源。