基于解剖學的機器人輔助根治性前列腺切除手術技術新進展

胡毓祺 張琦

目前關于機器人輔助根治性前列腺切除術（robotic assisted radical prostatectomy,RARP）在臨床中應用的優缺點仍存在一些爭議。來自大樣本多中心的數據表明，RARP的成功取決于5個因素，即腫瘤的控制、輸液率的降低、尿失禁的減少、手術切緣陽性的降低、勃起功能的恢復[1-2]。RARP倡導者認為，機器人系統具有視野大、出血少、解剖精準以及組織處理精細等優點，能明顯提高手術療效[1]。但RARP術后仍易發生尿失禁、勃起功能障礙等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3]。而術前熟悉前列腺及周圍組織的解剖結構，制定精確的手術方案，術中注意保護重要的組織結構，可以預防或減少這些并發癥的發生[4]。因此，本文對RARP實現良好尿控、勃起功能的解剖學標志及技術策略研究新進展作一綜述。

1 RARP實現良好尿控的解剖學標志和技術策略

1.1 解剖學標志 RARP術中主要的解剖學標志包括神經（陰部神經、盆腔神經）、肌肉（含內括約肌和外橫紋括約肌的膀胱頸和尿道膜部、恥骨會陰肌、肛提肌）、前列腺腹側附著物（尿道纖維附著物和逼尿肌）、前列腺背側附著物（盆腔韌帶和狄氏筋膜）、前列腺兩側部附著物（前列腺筋膜、盆內筋膜、肌腱弓）和恥骨[4-5]。盆叢神經中的交感神經纖維（T11～L2神經節）控制射精并刺激平滑肌以增加膀胱頸和尿道的張力，副交感神經纖維（S2～S4脊神經）引起逼尿肌收縮。盆叢神經的細胞體產生以無髓為主的神經節后纖維[6]。盆叢是一個雙邊呈直角的板狀結構，起始于盆腔輸尿管遠端與輸精管的交界處，位于腹膜下結締組織內，圍繞精囊的后部和外側向前延伸。Bonet等[7]詳細描述了盆叢及其分支在手術上的3個不同區域，分別是與精囊相關的近端神經血管板、位于前列腺和直腸之間后外側角的主要神經血管束、前列腺筋膜內的副神經通路。支配盆底肌和外部橫紋括約肌的軀體神經來自陰部神經，陰部神經的胞體位于S2～S4節段腹角外側緣的“Onuf核”內。局部缺血、灼傷、炎癥或機械損傷機制對盆叢或陰部神經分支的損傷是潛在可逆的，但對神經叢中的神經細胞體的損傷是不可逆的。盆叢神經損傷可影響膀胱頸和尿道功能，陰部神經分支損傷可影響盆底肌和外括約肌功能，從而影響尿控功能。陰部神經分支可能會因縫合或解剖前列腺尖和背側靜脈復合體周圍組織，以及在橫斷尿道過程中過度牽引前列腺而受損[8]。尿道膜部連接前列腺和尿道球部，并從前列腺尖端延伸穿過恥骨聯合后的尿生殖膈。尿道膜部長度對RARP術后尿控的恢復非常重要。Kim等[9]研究發現，尿道膜部長度與術后尿控功能呈正相關，即尿道膜部長度越長，患者術后尿控功能恢復越快。尿道遠端括約肌由外括約肌的橫紋肌、內括約肌的環形平滑肌、縱行平滑肌、伴行的尿道旁骨骼肌及其支持筋膜組織組成[10-11]。前列腺尖部的精細操作和背靜脈復合體縫扎有助于減少對尿道括約肌和周圍結構、陰部遠端神經至相關肌群分支的損傷。逼尿肌是來源于膀胱外縱肌層的肌纖維，從前列腺表面的膀胱前壁向遠側延伸至恥骨，并朝向骨盆底與恥骨肌腱部、盆內筋膜橫向融合，將前列腺和膀胱頸固定至恥骨。逼尿肌纖維延伸出膀胱頸，散布在前列腺周圍，在恥骨處聚集[4]。尸體解剖表明，逼尿肌為3層：前層與恥骨尾部纖維融合，通過遠端固定至恥骨；中層主要為背側靜脈復合體的筋膜；后層形成前列腺的前纖維肌層，并連接外部橫紋括約肌[12-13]。這3層均不包含前列腺組織，必要時可以從前列腺的腹側安全剝離，通過保持尿道前部組織的完整性來改善術后尿控功能[14]。狄氏筋膜前方有來自前列腺、精囊被膜的疏松結締組織，后方為直腸，貫穿于腹膜至尿生殖膈之間，參與組成前列腺背側的肌筋膜板組織，對尿道括約肌復合體及會陰起到重要的懸吊作用。離斷狄氏筋膜將破壞前列腺背側筋膜，導致尿道括約肌復合體收縮關閉尿道時，缺失背側相對固定的支撐，最終導致壓力性尿失禁的發生。將狄氏筋膜固定至后尿道，可以避免前列腺切除后尿道向遠端回縮，有助于患者術后尿控功能的保留與恢復。此外，膀胱頸、恥骨會陰肌、肛提肌、前列腺側部附著物和恥骨也可作為實現RARP術后良好尿控的解剖學標志。

1.2 技術策略

1.2.1 保留神經 尿控機制主要涉及3種神經，即陰部神經、支配尿道內括約肌的自主神經以及部分支配尿道膜部的神經血管束[15]。Hamner等[16]指出，陰部神經的括約肌分支走行于前列腺尖端附近的遠端盆內筋膜。這突出了前列腺尖部解剖的重要性，術中應避免陰部神經分支的損傷，保留尿道膜部血運。Kim等[17]發現，保留神經有助于術后6個月內實現良好尿控。另一項研究表明，保留神經能改善術前勃起功能障礙患者的尿控功能[18]。Rosenberg等[19]研究發現，保留神經與早期尿控功能的恢復有關。

1.2.2 保留膀胱頸 膀胱頸有3層逼尿肌，即外縱肌、中環肌和內縱肌，各層肌纖維相互交錯；膀胱三角區的逼尿肌平滑肌纖維與尿道內括約肌相融合。膀胱頸、三角區和尿道內括約肌，由通過腹下神經和盆叢的去甲腎上腺素能交感神經纖維共同支配，增加平滑肌張力，并在膀胱充盈期維持控尿[5]。Preisser等[20]研究發現，膀胱頸保留術與改善術后尿控功能以及降低膀胱頸狹窄率有關。

1.2.3 最大限度保留尿道長度 前列腺尖部、尿道外括約肌相關結構解剖的關鍵步驟包括保留盆內筋膜和恥骨前列腺韌帶，背靜脈復合體的銳性剝離、選擇性縫合或全縫合，以及在近尿道外括約肌處精細解剖前列腺尖部，以最大限度保留尿道長度[5]。Hamner等[16]研究表明，肛提肌上的盆內筋膜包含許多與外括約肌混合的平滑肌纖維，以及靠近前列腺尖5點和7點方向的陰部神經外括約肌分支。在保留盆內筋膜的情況下，RARP術后3、6和9個月患者尿控恢復率分別為83%、96%和100%。Grivas等[21]研究表明，保留盆內筋膜是RARP術后6、12個月實現尿控的獨立影響因素。在保留恥骨前列腺韌帶的患者中，76%的患者在術后3個月實現尿控，而未保留的患者中僅48%在術后3個月實現尿控。

1.2.4 全解剖重建 Meissner等[18]描述了一種全解剖重建技術，以便將前、后部重建的優點結合起來。首先重建后壁，固定并支撐后尿道；然后在膀胱頸后面重建一個肌瓣，在膀胱頸后面的左右逼尿肌瓣上作中線縫合，在三角后瓣上附加一條縫線，以加強縫合；將三角后瓣和狄氏筋膜固定到后尿道，關閉膀胱后壁，連續無張力地進行膀胱尿道吻合；最后通過從新建的膀胱頸到肌腱弓的連續縫合來完成全解剖重建。對于術后尿控功能的改善，前后路結合重建優于單獨后路重建。Zattoni等[5]強調將前、后部重建結合起來，以便保留、加強和重建骨盆內的所有解剖結構。

2 RARP實現良好勃起功能的解剖學標志和技術策略

2.1 解剖學標志 RARP術后勃起功能障礙的病因是近端神經血管板、主要神經束或副神經通路的直接損傷或由牽引、壓迫、灼燒引起的繼發性損傷[7]。繼發缺血的動靜脈因素也可能起一定的作用，導致隨后的慢性海綿體組織改變。神經血管束有支配陰莖勃起的作用。研究表明，保留神經血管束不會影響RARP術后切緣陽性，保留雙側神經血管束有助于前列腺癌患者術后勃起功能的恢復。此外，保留前列腺周圍的解剖結構，如前列腺背深靜脈、恥骨前列腺韌帶、陰部內動脈等，也有助于術后勃起功能的恢復。

2.2 技術策略

2.2.1 保留神經 Bonet等[7]描述了與前列腺表面筋膜層相關的4級神經保留術，以及它們所包含的副神經通路。利用基于MRI的列線圖預測單側特異性囊外擴張及精囊侵犯的風險，有助于患者單側神經保留等級的規劃。神經保留術始于精囊和血管的解剖，隨后是狄氏筋膜，并向遠端延伸至前列腺尖。分割膀胱頸后壁后，在精囊和輸精管上切開三角后筋膜層。對出血的血管進行銳性剝離和夾閉，尤其是在盆叢形成近端神經血管板處精囊的頂端和側面，以避免損傷盆叢的細胞體和自主神經纖維。在遠端，神經纖維存在于主要神經血管束和副神經通路中。在繼發性變性后，神經纖維在任何節點上的損傷都可能限制軸突的再生而影響恢復，但對近端神經血管板細胞體的損傷是不可逆的。分離并抬高精囊后，狄氏筋膜暴露在前列腺后表面的下方，其剝離程度取決于囊外侵犯的風險和推薦的神經保留分級。若要完全保留狄氏筋膜，則在狄氏筋膜和前列腺后包膜之間打開一個平面，在狄氏筋膜的前后層之間部分保留一個剝離平面（筋膜間剝離），或者不切開，將狄氏筋膜的所有層都留在前列腺上（筋膜外剝離）。這些平面橫向展開后，分為3層筋膜平面：（1）包含動靜脈的疏松筋膜層，位于前列腺包膜之上；（2）界限清晰的前列腺外側筋膜層；（3）外層的提肌筋膜。解剖這些筋膜平面不僅可以橫向掃描主要神經束，還可以保留副神經通路的神經纖維。基于這3個筋膜平面，神經保留分為以下4個等級：（1）1級神經保留（在疏松不均的血管筋膜層下的平面上繼續剝離到前列腺包膜，最大限度地保留副神經通路）；（2）2級神經保留（通過前列腺包膜下方的筋膜靜脈層進行解剝離，保留大部分副神經通路）；（3）3級神經保留（在前列腺包膜外剝離，保留提肌筋膜，保留主要神經束，但不保留副神經通路）；（4）4級神經保留或非保留神經（切除前列腺包膜并留在前列腺標本上）。目前臨床上還有許多用于改善神經保留的輔助技術：保留精囊的前列腺切除術能減少對近端神經血管板的損傷；無熱分離技術對減少神經血管束和鄰近組織的反牽引有益；低溫RARP能通過體內冷灌洗和直腸內冷凝的方法來改善患者預后；使用脫水的人絨膜-羊毛膜包裹術中的神經血管束，可以促進神經再生，也可以作為保護神經血管束免受遲發性損傷的物理屏障。

2.2.2 保留動脈 前列腺動脈起源于陰部內動脈（35%～56%）、臀部-陰部干（15%～28%）或閉孔動脈（10%～12%）。如果前列腺動脈受損，可能導致術后勃起功能障礙。陰部內動脈可能是陰莖海綿體唯一的血供，切斷后可能影響陰莖的血供，與術后勃起功能障礙有關。

3 小結

隨著對盆底及前列腺解剖結構認識的不斷更新以及機器人技術的不斷進步，根治性前列腺切除術也在不斷發展。為了最大限度地提高RARP技術成功率，應主要從解剖學層面不斷完善手術技術。