經自然腔道取標本手術在結直腸癌中的研究進展

周 明, 朱喬波, 薛朋乾, 王正兵

(揚州大學附屬醫院 胃腸外科, 江蘇 揚州, 225012)

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥死亡的第2大原因[1]。世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的2020年全球最新癌癥負擔的數據顯示，全世界有超過193萬人被新確診為結直腸癌，占全球新確診癌癥人數的9.7%。目前，腹腔鏡技術已廣泛用于結直腸癌患者的手術治療。但傳統腹腔鏡技術需將切口延長5～10 cm, 以進行標本提取及腸吻合，不僅可能造成血管和神經損傷，還會增加術后切口疼痛發生率。與傳統腹腔鏡手術相比，經自然腔道取標本手術(NOSES)主要特點是避免了腹部輔助切口，具有較好的短期療效，包括術后恢復快、術后疼痛減輕、良好的美容效果、術后切口相關并發癥(如切口疝和切口感染)發生率低[2]。本文綜述了NOSES的應用現狀、應用局限性等，以期為臨床應用提供理論依據。

1 概 述

通過陰道提取結腸切除術標本最早在1991年和1992年被報告[3-4], 經肛門的部分結腸切除術在1993年首次被報道[5]。在過去的30年中，腹腔鏡技術已廣泛用于結直腸癌的手術治療。同時，腹腔鏡技術也在不斷發展，以減少手術切口的數量和大小。NOSES定義為使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術或軟質內鏡等設備平臺，完成腹盆腔內各種常規手術操作(切除與重建)，經人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標本的腹壁無輔助切口手術。經肛門提取標本適用于所有結直腸手術，尤其是當右側結腸切除和腫瘤較大時[6]。

2019年國際NOSES聯盟制定的首部《國際結直腸腫瘤NOSES專家共識》中將結直腸NOSES手術方式進行分類，并總結了3種取標本方式，即外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式，腫瘤位置是決定手術方式的主要因素[7]。NOSES結合了非切開手術和腹腔鏡的概念，完成腹內手術(包括探查、解剖和切除病變)，并使用自然開口作為無需開腹手術的標本提取途徑[8]。因此, NOSES可通過減輕腹部的切口創傷和術后疼痛來改善患者的生活質量。

2 應用現狀

目前，臨床研究已證實了NOSES在腹腔鏡結直腸癌手術中的安全性及優越性。相關研究[9]納入60例腹腔鏡直腸癌根治術患者，結果發現NOSES組患者排氣時間、下床時間、住院時間均短于傳統腹腔鏡組。DING Y等[10]研究納入86例乙狀結腸癌或上段直腸癌根治術患者，隨機分為NOSES組和常規腹腔鏡組，結果發現NOSES組術后排氣時間、規律飲食時間顯著短于常規腹腔鏡組，術后疼痛視覺模擬評分法評分顯著低于常規腹腔鏡組。徐朔等[11]采用傾向評分匹配研究方法比較腹腔鏡NOSES與經輔助切口取標本手術的效果，發現NOSES具有切口更加美觀、術后疼痛更輕、恢復更快等優勢，更符合微創理念。一項Meta分析[12]顯示，在乙狀結腸癌和直腸癌手術患者中, NOSES與傳統腹腔鏡手術比較術后平均住院時間短，術中出血少。但另有研究表明傳統腹腔鏡手術與NOSES在患者短期恢復情況方面無顯著差異。

蔣暉等[13]對比了經自然腔道標本取出的腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術的療效，結果顯示2組患者直腸腫瘤直徑、切緣、分期、淋巴結清掃數據、術中出血量、術后并發癥等方面無顯著差異，但NOSES手術時間更長。一項研究[14]納入了179例行腹腔鏡下全直腸系膜切除術的患者，經NOSES術后患者平均住院時間為7 d, 作者表示經肛門取材與經腹取材在術后恢復方面何者更具優勢尚不能確定。KIM H J等[15]報道了58例接受經陰道標本提取的左側結直腸癌行腹腔鏡切除術患者，結果顯示, NOSES組和傳統腹腔鏡組的3年生存期無顯著差異。BU J等[16]比較了腹腔鏡手術與NOSES對結直腸癌患者康復及生活質量的影響，結果顯示2組首次排氣時間、術后住院時間以及出血、梗阻、便秘、感染等并發癥的發生情況，醫療費用、再入院率、切口疝發生率、總生存期、無病生存期、生活質量等方面比較，均無顯著差異。

3 NOSES的局限性

NOSES可行性高度依賴于患者的選擇。患者體質量指數(BMI)、性別、腫瘤標本體積大小、既往手術史和輻射暴露均可影響手術的可行性。部分患者可能不適于NOSES, 如BMI高、肛門狹窄、直腸口徑小、腫瘤大和結腸系膜大。許多研究[17-23]將NOSES適應證限制為小于3、4、5、6或6.5 cm的腫瘤, BMI限制設置為小于28、30或35 kg/m2。與直腸相比，體積較大的標本可通過陰道，因此男性患者行NOSES失敗率較女性高[24]。腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，對于良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經肛門切除或局切失敗者，可行NOSES[25]。一項回顧性研究[26]分析了203例結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術，其中19.2%的患者局部分期為T4期，但作者表示由于隨訪時間較短，該類患者的術后遠期生存率無法預判。同時NOSES對外科醫生技術水平要求相對較高。

與傳統的腹腔鏡技術相比, NOSES可能會引起腹膜細菌感染、肛門括約肌功能障礙、性功能障礙等一些特殊的并發癥。研究[27]發現，行NOSES結腸切除術患者的炎癥反應更大，在第1天(P=0.002)與術后2 d(P<0001), 患者的C反應蛋白和白細胞介素-6水平顯著更高。ZHOU S C等[28]研究顯示，行腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌前切除術或低位前切除術的患者術后前3天的C反應蛋白水平顯著較高(P<0.05)，與上述結果相同。COSTANTINO F A等[29]的研究中, 17例行NOSES乙狀結腸切除術的患者存在100%腹膜污染, 7例接受常規標本提取的患者中腹膜污染率為88%, 但臨床結局無顯著差異。LIU G等[2]對乙狀結腸癌與直腸癌共125例患者進行分析，結果顯示NOSES組術后第2天C反應蛋白水平、降鈣素原水平以及CD3和CD4/CD8水平顯著高于傳統腹腔鏡組，但2組腹腔沖洗液細菌培養陽性率無顯著差異，提示NOSES腹腔內污染發生率雖高，但不會發展為嚴重的感染性疾病，不會導致游離腫瘤細胞植入腹腔, NOSES治療結直腸癌的安全區較好。CHENG C C等[30]研究表明，與常規腹腔鏡組相比, NOSES組患者并未發現白細胞顯著增多或C反應蛋白水平顯著升高。相關研究[14, 31]結果表明，肛門括約肌功能障礙、性功能障礙發生率很低，且癥狀通常很輕微，可以自我恢復。但NOSES可能導致取材部位腫瘤植入。NOSES存在癌細胞脫落、種植和直腸殘端開口處局部復發的潛在風險。清掃的淋巴結數量是評價腹腔鏡結直腸癌手術質量的重要因素。一項Meta分析[32]顯示, NOSES組與傳統腹腔鏡組清掃的淋巴結數目比較無顯著差異。目前研究表明, NOSES安全性與傳統腹腔鏡手術相近，但仍需進行隨機、多中心試驗進一步評估NOSES的長期安全性。

4 總 結

NOSES作為一項創新技術，已經在臨床中廣泛開展應用。目前研究證明NOSES具有創傷小、恢復快、美觀、疼痛輕等優點。此外，外科醫生需要嚴格遵循各種取標本手術操作的適應證要求，同時嚴格遵守無菌、無瘤操作的原則。