剖宮產術中子宮下段切口術式及方法探討的新進展

李春燕

來賓市興賓區人民醫院 廣西 來賓 546100

近年來，隨著國家二孩、三孩政策開放，多產次、高齡高危孕產婦急劇增加，多次妊娠與瘢痕子宮也隨之增加，若分娩方式選擇不當，將嚴重威脅產婦及新生兒生命安全[1]。子宮下段剖宮產術是處理難產、產科嚴重合并癥與并發癥的有效分娩方式，且隨著醫療技術不斷提高，剖宮產已成為產科常用手術方式，據調查，在全世界多個國家，其剖宮產率已高達30%以上[2]。但部分產婦因子宮下段厚薄不均等，極易增加術后并發癥發生風險，影響產婦產后恢復，降低其生活質量[3]。因此針對剖宮產產婦，選擇一種有效、安全的子宮下段切口手術方式一直是臨床研究的重點、難點。故本文就剖宮產術中子宮下段切口術式與方法探討的新進展做一綜述。

1 剖宮產術中子宮下段切口位置

1.1 初次剖宮產

針對剖宮產術中子宮下段切口位置的選擇，應在胎兒枕骨結節或胎兒耳處，若子宮切口過高或過低，則不利于胎頭娩出[4]。近年來，臨床多以ABC點選擇法以確定子宮下段切口位置，A：解剖學內口正中下2cm初開始作為子宮下段切口，胎頭浮在骨盆入口上方，若子宮下段形成不良，特別是巨大兒必須采取子宮下段切口A[5]。B：內口正中下3cm。C：內口正中下4cm；若胎頭固定最低點位于坐骨棘水平下，且深深嵌在骨盆腔中，應采取子宮下段切口C[6]。

近年來，臨床多采取子宮下段高位剖宮產術，改術式主要在恥骨聯合上3cm，子宮下段高位剖宮產術切口多在胎兒耳部或頸部水平，故不存在胎頭高浮與過渡仰伸的娩頭情況，促使胎頭娩出更為順利，且有助于胎頭高浮的處理[7]。同時子宮下段高位剖宮產術無需打開腹膜返折，不推膀胱，可顯著減少損傷與出血，若胎兒較大，胎頭過低，試產時間長造成下段組織薄脆者，采取子宮下段高位剖宮產術可有效降低膀胱損傷、大出血等發生風險。相關研究顯示，高位切口接近宮體，可顯著增強肌肉收縮力，待胎兒娩出后，子宮收縮，促使切口呈厚、干、短狀態，上下切口厚度相等，對合齊整，可促進切口愈合，確保母體安全[8]。許海燕[9]對90例孕婦采取子宮下段高位剖宮產，結果顯示，子宮下段高位剖宮產具有較高的安全性，可改善妊娠結局，加快產婦產后恢復。

1.2 多次剖宮產

瘢痕子宮再次剖宮產時患者應激反應較大，產婦可產生不同心理障礙，導致切口愈合較難，而瘢痕子宮切口位置選擇至關重要。若手術切口位置較低，極易影響血供能力，降低組織愈合能力。若通過原子宮瘢痕切口再次進行手術極易造成原瘢痕組織發生增生，且質脆硬，極易向兩側將切口撕裂，影響組織愈合。子宮切口高于原瘢痕，可有效避免粘連形象，減少出血與膀胱下推，以此減輕手術切口刺激膀胱程度。故臨床多數醫師認為瘢痕子宮再次剖宮產時應優先選擇原瘢痕上方部分。樸小蕊[10]研究顯示，將瘢痕組織上2cm的手術切口應用于瘢痕子宮再次妊娠剖宮產患者效果顯著。相關文獻得出，在瘢痕子宮中使用改良剖宮產子宮切口，切口部位主要在子宮上、下段交界處下緣，切口位置較高，離膀胱較遠，可顯著減少下推膀胱引發的出血、損傷，針對瘢痕子宮膀胱黏連上移具有積極作用。但若子宮上下緣厚薄相差較大，進行縫合極易造成切口愈合不良，若再次妊娠出現瘢痕處妊娠、不全子宮破裂等風險增加，因此需臨床進一步進行研究、分析。

2 剖宮產術中子宮下段切口方向選擇

2.1 初次剖宮產

2.1.1 縱切口

縱切口子宮下段剖宮產術是傳統剖宮產術式，主要在恥骨聯合上端三橫指處做一縱向切口，隨后逐層切開，切至脂肪3cm左右處，隨后對脂肪層進行分離處理，將腹直肌剪開，同時以血管鉗對其實施分離處理，拉開兩側腹直肌，刺破腹膜，并撕開腹膜，以充分暴露子宮下段，進行取胎處理[11]。但現已有多項研究顯示，縱切口子宮下段剖宮產術具有創傷大、術后并發癥發生風險高、瘢痕大等缺點，不利于產婦產后恢復[12]。

2.1.2 橫切口

近年來，隨著醫療技術不斷發展，橫切口子宮下段剖宮產術在臨床得以廣泛應用，并獲得良好的臨床效果。隨著剖宮產術式不斷完善，改良橫切口子宮下段剖宮產術因創傷小、經濟美觀等優點得以應用，其主要以腹中線為中心，沿Pfanneitiel皺紋作橫行切口，在手術切口正中切開脂肪層，可直達筋膜層，分離筋膜層，鈍性分離腹直肌，隨后切開子宮，取出胎兒[13]。改良橫切口子宮下段剖宮產術在術中可有效節省手術步驟，促使手術操作方式更為簡便，若使用可吸收線對皮內實施連續褥式縫合，可顯著降低異物對皮下脂肪層刺激，加快切口愈合時間，縮短手術時間；且在手術過程中，術中無需將手伸入腹腔內部，可極大程度降低對腹腔臟器的干擾，以此減輕術后疼痛程度，促使腸蠕動恢復。劉銀芝[14]等人研究顯示，對實施剖宮產產婦實施腹式橫切口子宮下段剖宮產術，結果顯示，橫切口子宮下段剖宮產術療效佳，不良反應發生率低，安全性佳。

2.2 多次剖宮產

瘢痕子宮再次妊娠產婦，因子宮瘢痕彈性消失，子宮收縮能力下降，若選擇橫切口手術治療，極易造成切口裂開，若位置越低越容易損傷血管，進而增加大出血發生風險，且術后極易對子宮底造成積壓，引發盆腔黏連，影響患者預后恢復。再次進行剖宮產時，瘢痕子宮產婦多采取腹部縱切口，術野暴露較高，手術時擴大切口較為便捷，有利于縮短手術時間，且不易造成切口裂開等，術中失血量少。且對腹膜進行縫合后能夠更好的降低黏連現象，具有較高的安全性。郝秀品[15]研究顯示，在剖宮產術中瘢痕子宮產婦應使用腹壁縱切口，相較于橫切口，縱切口可顯著降低盆腔粘連，縮短胎兒娩出時間與手術時間。

3 子宮下段切口切開方式

3.1 先切再撕

先切再撕子宮下段切口切開方式，主要是在子宮下段橫向切開2cm，隨后鈍性撕拉切口至10cm[16]。該切開方式手術上下切口不規則，不利于手術切口愈合，嚴重影響產婦術后恢復。

3.2 先切后撕再剪開

先切后撕再剪開子宮下段切開切口方式，主要是在子宮下段橫向切開一弧形切口，隨后鈍性撕開2～3cm，使用石膏剪橫弧形向雙側圓韌帶處剪開，依據血管走向、下段肌層厚薄與宮旁距離等明確剪開方向，促使切口呈“U”形，下葉剪尖呈鈍頭椎形體，放于食、中指之間[17]。先切后撕再剪開的子宮下段切口切開方式可有效避免先切再撕的不可控性，部分患者子宮下段較為薄弱，實施鈍性撕拉極易延伸裂口，對組織造成損傷。先切后撕再剪開使用石膏剪，可有效控制切口長度與方向，撕裂可沿剪開方向向外上方延伸，不會累及宮底與膀胱，安全性高；且下段形成欠佳者，其肌層較厚，進行手撕阻力較大，無法保障切口弧形向上撕裂，經過石膏剪，可保障切口向上弧形走形，切口下緣相對較長。且先切后撕再剪開可選擇性避開異常血管、血竇等，可顯著減少術中失血量；將子宮下段暴露后，可查看下段情況，以此提前發現血管、血竇情況，使用石膏剪可有效避開異常血管、血竇，或提前阻斷結扎止血，盡量使切口偏離怒張血管，以此使出血與血腫發生風險降低。同時先切后撕再剪開的切開切口方式，有助于術后縫合，銳性剪開，可使切口更為齊整，肌層不易錯位，血管回縮較為均勻，促使頂端縫扎更為安全、平整。

4 子宮下段剖宮產術取胎頭方式

取胎頭前，應盡可能吸凈羊水，以減少胎兒在宮腔中活動范圍，將宮底適當下推，以使胎頭緩慢下降至子宮切口下，見到枕骨結節或胎兒耳后，再次上托胎頭，術者應以右手托住胎頭向產婦端適當用力，同時向切口處緩慢撬出胎頭[18]。針對胎頭高浮，可緩慢向胎頭方向按壓，以降低胎頭，并固定；針對胎頭入盆較深者，可使用雙手中示指合力上拉胎肩或鎖骨，直至胎頭上升，繼續牽拉肩部與鎖骨，并取胎頭；若仍無法娩出胎頭，應采取子宮“⊥”型切口，取胎足以臀位娩出胎兒。

5 小結

子宮下段切口剖宮產術為產科常見術式，但該術后存在一定的并發癥發生風險，可造成周圍臟器損傷、切口延裂等，影響產婦術后恢復，故剖宮產術中子宮下段術式選擇一直是臨床關注重點。目前，隨著醫學技術逐漸進步，臨床逐漸采取橫切口子宮下段高位剖宮產術，以減少術后并發癥發生風險，而針對瘢痕子宮采取剖宮產術產婦，臨床推薦縱切口子宮下段剖宮產術，以促進產婦產后恢復。在日后臨床可進行更多前瞻性研究，以深入研究更安全、有效的子宮下段剖宮產術式，保障母嬰安全。