DRGs在醫療費用控制中的應用進展

蘭艷

廣西科技大學第一附屬醫院病案管理科 廣西 柳州 545002

隨著國民生活水平不斷提高以及人口老齡化加劇等多重因素，我國醫療費用正處于高速增長，國家衛健委的數據顯示，2019年全國衛生總費用預計達到6.5萬億元，占GDP比重6.6%；在醫改啟動的2009年，這一比例僅為4.55%，故近些年醫療資源規劃、醫療費用控制問題是社會關注的重點問題，該問題的解決關乎整體醫療服務質量及民生，故該領域的變革引起了諸多關注[1]。DRGs（Diagnosis Related Groups）翻譯成中文為疾病的相關分類，該醫療費用支付方式是全世界公認較為先進的一種支付方式，核心理念是運用患者的年齡、性別、住院天數、診斷、病情惡化程度、合并癥等情況，將其分化到多個疾病的相關分組中，再綜合的評估患者所需要支付的醫療費用，該醫療費用支付管理方式能做到將有限的醫療資源利用規范化、促進各級醫院加強醫療質量管理、減輕國民看病的費負擔重的問題[2]。DRG醫療費用支付方式改革是國內醫保支付方式的重大變革，目前該支付方式已在西方發達國家得到廣泛應用，但在我國目前仍處于不斷探索與試點的階段，該支付方式的改革促進醫院管理模式的轉變，在保障醫療質量、提升工作效率的同時，降低患者的負擔等方面具有重要意義[3]。本文就目前我國DRGs在各級醫院醫療費用控制情況作以下綜述，現報道如下：

1、DRGs支付與單病種支付區別

單病種支付是一種不涵蓋患者合并癥、并發癥、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，并制定出相應的付費標準，醫保部門按標準向醫療機構支付費用的一種方法[4]。DRGs支付首先考慮患者齡、性別、住院天數、診斷、病情惡化程度、合并癥等情況，將臨床操作、病例處理 類似的病例歸于同一個分組，通過組別內的分析進行收費標準制定；兩種支付方式的主要區別在于分組原理不同、覆蓋疾病范圍不同、支付結算方式的不同、對醫生診療行為影響不同。有研究選取了DRGs支付試點前試點后的醫療費用支付情況，結果得出DRGs支付對醫療費用控制良好，有效提升了醫療服務效率[5]。

2、DRGs發展歷程及在我國的應用現狀

DRGs的概念的首次提出是在美國，20世紀70年代美國耶魯大學衛生研究中心為評估壓力質量，提出了將患者病歷組合的方案并定義的DRGs，后續經過聯邦衛生財政管理的介入，將該支付方式進行了優化，隨后該治療支付方式的世界各國得到廣泛認可[6]。其中英國對于該支付方式的研究始于1986年，到1997年該支付方式已陸續推出了3個版本，近些年隨著疾病分型的增多，該支付方式仍在不斷優化，為住院、門診、急診的病人提供更優質的醫療費用支付管理，同時在該機制的刺激下，醫療服質量也顯著上升。另外該支付理念在澳大利亞、德國等其他國家均得到不同程度的發展[7]。

自20實際80年代起，我國相關部門開始探索DRGs在我國實行的可行性，但仍處于緩慢發展狀態，到2004-2010年國家醫保局開始明確要求進行DRGs試點工作，選擇了天津、河南、山東、黑龍江等省份作為試點的主要戰場，在實際試點工作中也同樣證明DRGs醫療費用支付的優勢，但工作中仍存在較大缺陷及不足，在改革中發現DRGs的算法及編碼版本統一性較差，計算模型種類多樣[8]。2018年在國家醫保局的支持下，浙江省再次推行了DRGs支付改革，選擇金華、衢州、臺州作為三個主要試點城市，逐步實現以DRGs支付為主的多元復合化醫療費用支付。從2011-2020年的北大人民醫院、北醫三院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院和天壇醫院6家醫院試點，逐步推廣至300個試點[9]。

2019年經國家醫保局會議決定將江蘇省常州市作為DRGs付費國家級試點城市，試點醫院主要包括了市內16家二級以上的公立醫院，到2021年起這16家醫院正式開始實行DRGs付費，值得一提的是在試點期間這16家試點醫院的病案上傳率、病案質量率及病例入組率均在98%左右，同時數據顯示試點醫院的次均醫療費用較上一年下跌了2.7%，且進一步說明了DRGs支付改革已初具成效[10]。隨后在我國內其他城市也相繼開展了各項研究及試點工作，在我國主要醫療費用分為26個主要診斷分類（MDC），包括內分泌、血液等，再將26個診斷分類細化為376個DRGs分組，包括各種手術操作、內科診斷等，由國家醫保局統一管理，在2021年進行全國范圍內的試點運行[11]。我國進行DRGs的改革的主要目的在于，促進因病施治、合理檢查、合理用藥的醫療機制形成，同時要做到對國內醫療市場的監督及管理，規范各級醫療機構的醫療行為，減輕患者醫藥費用負擔，尤其強調對相對貧困地區的支持與管理。嚴肅處理近些年來出現的“以藥養醫”、“以檢查養醫”的惡劣醫療行為，DRGs支付方式改革有效解決了看病難、看病貴的現實問題[12]。

針對我國特殊的醫療環境的醫療資源分布情況，DRGs醫療費用支付改革必定處于蹣跚狀態，到2020年6月，國家醫保局印發了《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細化分組方案1.0版》，該方案的頒布是對公立醫院醫療費用的控制的一次顛覆性嘗試，力圖加速國內公立醫院的營業機制，抑制醫療費用不合理增長[13]。

3、DRGs改革醫院管理的影響

根據目前我國醫保支付改革試點經驗來看，DRG改革施行后，醫院制定收費標準將發生巨大轉變，標準制定時需綜合的考慮所在地區的經濟水平、醫院等級、醫療管理成本等方面因素，故DRG支付方式改革對醫院的財務部門的工作帶來了巨大挑戰；同時DRG改革的實施后醫院需更加強調本院的醫療資源管理，需要將有效資源發揮出最大的效果，在保證醫療服務開展的同時，需強調對醫療費用的管控，保證每個患者均能享受到DRG改革的醫療福利。同時DRG改革還會對醫院促進各級醫院間的交流，逐漸建形成上級及下級醫院的聯動機制，將區域內的醫療資源進行有效利用。綜合上述影響情況來看，DRGs改革醫院的管理形成了一種“倒逼機制”，能有效解決長期以來管理醫院只談使命、不談成本的公益性工作誤區，該機制下能形成一種費用“杠桿”，將各級醫院與患者置于這個杠桿上面，引導醫院向“價值型醫療”的轉變。另外通過，DRG改革能反向促進各級醫院由“粗放式規模擴張增收模式”向“精細化內涵質量增效模式轉變”，在一定程度上提升了醫院的精細化管理水平[14]。

4、DRGs改革在我國面臨的挑戰

4.1 信息化建設不全面

綜合歐美發達國家DRGs支付的發展經驗來看，DRGs必須建立在較為完善的信息化系統上，雖然近年來我國開始注意對醫療信息化體系的建設，但全國各地、偏遠地區信息化建設體系缺乏統一的標準，各級醫院的治療水平、基礎設施建設、信息化水平存在巨大差異，目前國內部分醫院的信息化建設水平并不能滿足DRGs支付的實行，故該因素是限制DRGs改革的一個重要因素[15]。

4.2 診療標準缺乏統一性

DRGs支付的核心問題即是診療統一問題，診療存在差異則在前期分組時及無法制定合理的收費標準，目前國內未對各地的診療標準進行統一，僅存在部分DRGs支付試點醫院及較為發達的城市對少數病種進行了規范化區分，故DRGs支付受診斷標準不統一情況的限制，無法一次性在全國范圍內推廣。

4.3 醫療成本核算工作不夠成熟

DRGs支付的開展及醫院的良性發展離不開科學的醫療成本核算工作，如何保持公立醫院公益性的同時促進醫院的可持續發展是DRGs的主要難點，成本核算也在各級醫院中也存在較大差異，目前尚缺乏完整的成本數據，合理、科學測算實施難度相對較大，需要政府財政、醫保、醫院個體三方統一才可完成，同時該數據量巨大且存在丟失情況，故該問題也是影響DRGs支付的重要因素。

4.4 醫保政策因素

隨著人口老齡化的不斷加劇，提升了國民的衛生服務需求；其次人民衛生健康服務需求急速增長（住院人群不斷擴大），與此同時，醫療服務供給量也同比增長，但增長速度明顯慢于衛生健康服務需求的增長速度，醫保政策在一定情況也與醫院實際情況存在一定程度的不匹配，以上情況會導致患者、醫院、醫保對費用控制看法不一致，從而影響DRGs支付的進展。

4.5 其他影響因素

在試點工作進行階段，相關研究也對試點中存在的問題進行了總結，首先工作發現編碼人員對臨床知識掌握不夠全面的情況，編碼人員的培訓工作仍需不斷加強，由于大多數編碼人員并非臨床醫生，會存在編碼錯填的情況，會直接影響到DRGs的收費，最終導致收費標準出現差異的情況；其次部分特殊的醫療費用控制難度相對較大，例如醫療植入手術費用，其中國產植入物與進口植入物價格存在較大差異，這樣的情況會導致收費出現差異，造成醫院內手術不均的情況，故對于特殊醫療產品的使用也是DRGs改革需要解決的主要問題；最后患者的因素也是影響DRGs開展的重要因素，例如患者自身的需求不同，例如由于一些特殊情況，患者中途不愿意接受治療，提前出院的情況[16]。

5、對于DRGs在醫療費用控制中的建議

醫院方面需加強對病案的管理工作，充分發揮預算管理的價值，按照醫院的實際情況將運營的相關費用及人員預算進行明確，將相關指標落到實處，確定支出項目的合理性，真正發揮預算管理的的價值；確定DRGs收費標準，通過加權處理和方法指標的系統來進行核算，對于已有的最高成本進行反復的審核，確認臨床數據的準確率，以此來制定有效統一的DRGs付費標準；另外還需建立全員、全過程的成本管理制度；完善DRGs信息系統；加大耗材管理；強化考核制度。國家方面需加強臨床路徑管理，針對特殊情況可設置個性化臨床路徑，規范治療行為及流程；嚴格落實相關政策，加大政府財政投入，全面完善醫保政策，探索個性化的DRGs的創新機制。

6、小結

綜上所述，DRGs方式能有效控制醫療費用增長，提高工作效率，在控制醫療成本與支出、優化醫療資源方面發揮著重要作用。隨著醫療衛生行業不斷進步及國家政策的大力支持，DRGs支付方式改革推進越發迅速，后續會逐步從試點工作過渡到全面推行，各級醫院應積極配合DRGs改革進程，盡快實現DRGs支付方式改革下的可持續性發展。