臂叢神經阻滯麻醉復合靜脈全身麻醉在肩關節鏡手術控制性降壓和術后呼吸功能的影響

吳嘯鴿 陳元良

浙江大學醫學院附屬金華醫院（金華市中心醫院）麻醉科，浙江金華 321000

肩袖損傷是目前運動醫學損傷領域較為常見的疾病之一，多見于慢性運動性損傷[1]。對于肩袖損傷的患者，大多采用肩關節鏡微創方案進行肩袖修復[2]，對于該類手術，麻醉方式的選擇也極其重要，尤其是隨著“控制性降壓”理念的不斷推廣和應用，麻醉方式的選擇在肩關節鏡手術中的作用也越來越顯著[3]。神經阻滯麻醉是目前較為熱門的領域，可用于多種手術方案的選擇[4]。既往研究認為，采用神經阻滯麻醉方案可以有效降低術中和術后患者的疼痛，促進血流動力學的穩定[5]。因此，探究在肩關節鏡下選擇臂叢神經的阻滯麻醉對術中血流動力學的影響和呼吸功能的影響，可以對臨床上麻醉方案的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例對照研究，選取2017 年1 月至2020 年1 月浙江大學醫學院附屬金華醫院骨一科收治的275 例肩袖損傷患者為研究對象，根據麻醉方案將其分為臂叢神經阻滯麻醉復合靜脈全麻組（觀察組，n=153）和單純靜脈全麻組（對照組，n=122）。納入標準[6]：①診斷明確的肩袖損傷患者；②無明顯心肺功能疾病的患者。③入組者均對研究的內容和目的，同意研究方案并簽署知情同意書。排除標準[7]：①選擇保守治療的患者；②無法耐受手術治療方案的患者；③未簽署知情同意書的患者。兩組患者年齡、性別、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過浙江大學醫學院附屬金華醫院倫理委員會審批[倫理批準號：（研）2020–1114–84]。

1.2 方法

1.2.1 臂叢神經阻滯麻醉 選擇彩超引導下肌間溝入路，臂叢神經阻滯前30min，肌肉注射0.1g 苯巴比妥鈉，利用貝爾斯彩超（貝登醫療，型號：BLS–X6）進行定位，采用肌間溝入路，定位臂叢神經，0.5%羅哌卡因逐層浸潤，注意避免損傷神經，然后置入硬膜外導管，進行持續性0.5%羅哌卡因神經阻滯，速率調整為2ml/h，常規檢測心率、心電圖、血氧飽和度。

1.2.2 全身靜脈麻醉 包括誘導麻醉、維持麻醉和肌松麻醉3 種方案，多以誘導麻醉和維持麻醉為主。誘導麻醉方案采用咪達唑侖0.03～0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼4μg/kg；維持麻醉方案采用1.5%七氟烷復合丙泊酚乳狀注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼；肌松麻醉方案采用注射用苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。

1.2.3 術后處理 術后鎮痛方案選擇鎮痛泵，配置方案：0.8mg 枸櫞酸舒芬太尼+4mg 鹽酸昂丹司瓊注射液+0.9%氯化鈉注射液配制成100ml藥液加入全自動電子注藥泵內。維持量為2ml/h，患者自控鎮痛量為2ml/次，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 麻醉藥物用量 觀察丙泊酚、瑞芬太尼和注射用苯磺順阿曲庫銨的用量，用以評估各類藥物的用量對患者本身的影響。

1.3.2 術中的血流動力學指標 包括術前和切皮時患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）等。

1.3.3 呼吸相關指標 利用肺功能檢測儀檢測患者術前和切皮時肺功能包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、最大自主通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）等，以及利用血氣電解質分析儀分析動脈血中氧分壓和血氧濃度。

1.3.4 術前和術后患者簡易智力精神狀態檢查（mini mental status examination，MMSE）評分[8]包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力等項目，總分0～30 分，低于27 分為異常。評估患者術前、術后1d、術后3d 和術后7d 的MMSE 評分。

1.3.5 炎癥因子 采用酶聯免疫吸附法（ELISA 試劑盒）測定患者術前、術后1d 和術后7d 血清相關炎癥因子白細胞介素–1α（interleukin–1α，IL–1α）、白細胞介素–6（interleukin–6，IL–6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF–α）含量（IL–1α、IL–6和TNF–α 的ELISA 試劑盒均購自子科生物ZIKER生物有限公司），用以評估不同麻醉方法對患者血清炎癥因子表達差異的相關作用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 術中麻醉藥物用量比較

觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨的術中用量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術中麻醉藥物用量比較[，ml（/kg·h）]

表2 兩組患者術中麻醉藥物用量比較[，ml（/kg·h）]

2.3 血流動力學指標比較

術前兩組患者的SBP、DBP、HR 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；切皮時，觀察組患者的SBP、DBP、HR 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。觀察組的SBP、DBP 和HR 的最大變異率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組患者術中血流動力學指標結果比較（ ）

表3 兩組患者術中血流動力學指標結果比較（ ）

注：Δ1mmHg=0.133kPa；與術前相比，*P<0.05

表4 SBP、DBP 和HR 最大變異率比較（，%）

表4 SBP、DBP 和HR 最大變異率比較（，%）

2.4 呼吸功能比較

術后觀察組患者的FVC、PEF、MVV、FEV1和FEV1/FVC 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術后呼吸功能比較（，%）

表5 兩組患者術后呼吸功能比較（，%）

術前兩組氧分壓和氧濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。切皮時和術后，觀察組患者的氧分壓和氧濃度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者呼吸功能比較（ ）

表6 兩組患者呼吸功能比較（ ）

注：Δ1mmHg=0.133kPa；與術前相比，*P<0.05

2.5 MMSE 評分比較

兩組患者術后1d 的MMSE 評分均明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術前和術后7d的觀察組和對照組患者MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1d 和術后3d 觀察組患者的MMSE 評分要明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

表7 兩組患者MMSE 評分比較（，分）

表7 兩組患者MMSE 評分比較（，分）

注：與術前相比，*P<0.05

2.6 血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比較

兩組患者術后1d 的IL–1α，IL–6 和TNF–α 的含量均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前和術后7d，觀察組和對照組患者血清IL–1α、IL–6和TNF–α 含量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后1d 觀察組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表8。

表8 兩組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比較（，pg/ml）

表8 兩組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比較（，pg/ml）

注：與術前相比，*P<0.05

3 討論

隨著肩關節鏡手術的不斷開展以及肩關節鏡器械、技術的不斷革新，肩關節鏡手術的適應證也在不斷擴大[9]，這對于麻醉技術和麻醉方案的選擇也提出了極大的要求，有利于進一步促進肩關節鏡技術的推廣[10]。神經阻滯麻醉是近年來比較熱門的領域之一，其主要目的是對控制手術區域的主要神經進行精準定位麻醉[11]。目前已經有對神經阻滯麻醉方案的安全性和時效性進行的相關研究[12]，也有研究在人工全膝關節置換術中應用了超聲定位下神經阻滯麻醉結合浸潤麻醉，以促進心血管血流動力學穩定[13]。本研究選擇B 超引導下肌間溝入路進行臂叢神經阻滯，對肩關節鏡手術過程中患者的鎮靜鎮痛和肌松進行綜合調控，本研究結果表明，臂叢神經阻滯麻醉復合靜脈全身麻醉組的SBP、DBP 和HR的最大變異率明顯低于單純靜脈全身麻醉組。分析原因，可能是在手術過程中和神經阻滯麻醉后，降低了手術過程中對周圍神經的刺激，從而對心血管血流動力學穩定發揮一定的作用。此外，本研究結果表明，觀察組患者的MMSE 評分明顯優于對照組，分析原因可能是神經阻滯麻醉穩定血流后可對大腦持續提供可靠的供給能力，從而降低術后患者的不適感，提高患者的認知功能。

在麻醉過程中，除了要注意對心血管功能的影響，對于呼吸系統功能的控制也是十分重要的[14]。本研究中，切皮時和術后觀察組患者的氧分壓和氧濃度均優于對照組。分析原因，可能是神經阻滯麻醉降低患者體內的炎癥因子，減弱體內的應激反應，從而提高患者靜脈血中氧分壓和氧濃度，維持呼吸功能的穩定性。本研究結果表明，術后1d 觀察組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量明顯低于對照組（P<0.05），說明臂叢神經阻滯麻醉復合靜脈全麻可以抑制機體炎癥因子的釋放，降低應激反應。

綜上所述，在肩關節鏡手術中，選擇臂叢神經阻滯麻醉復合靜脈全麻方案可以促進患者血流動力學的穩定，維護呼吸功能，降低術后認知功能障礙的發生率，值得臨床推廣和應用。