微信小程序在結直腸癌化療患者CINV管理中的應用與體會

阮銀芳 潘敏芳 溫曉雪 金璐寧 景蓓蓓 余 虹 羅 聰

1.中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院）肝膽胰胃腫瘤內科，浙江杭州 310022；2.中國科學院基礎醫學與腫瘤研究所，浙江杭州 310022

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，國際癌癥研究機構公布的數據顯示，2020 年全球結直腸癌新增193.16 萬人，死亡93.52 萬人，結直腸癌已成為全球高發惡性腫瘤，男性發病率為第3 位、女性發病率為第2 位，發達國家較發展中國家發病率更高[1]。研究表明，我國的癌癥譜正從發展中國家向發達國家轉變，結直腸癌發病率逐年升高[2]。結直腸癌發病較隱匿，據流行病學報道，超過50%的患者初次確診已失去了手術切除的機會[3]，即使患者行根治性手術，復發率仍高達50%～80%，需要輔助化療提高總體存活率[4]。化療作為目前治療腫瘤的重要手段之一，患者在化療過程中往往出現一系列不良反應，如惡心嘔吐、免疫功能下降、骨髓抑制等[5]，其中最常見不良反應是惡心嘔吐，被稱為化療相關性不良反應（chemotherapy–induced nausea and vomiting，CINV）。CINV 不僅使患者食欲下降、營養不良，還嚴重降低患者的生活質量[6]，影響患者的治療依從性。為了緩解患者CINV，改善生活質量，提升護理滿意度，由醫院醫務科牽頭，共同構建醫、護、藥、信息團隊，開發微信小程序系統，從患者入院到出院全程無縫隙評估、干預、評價、追蹤患者化療不良反應情況，有效管理CINV，提高化療患者生活質量及對醫務人員的滿意度，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用非同期對照研究設計，選取2018 年10 月至2019 年12 月在中國科學院大學附屬腫瘤醫院化療的結直腸癌患者200 例，2018 年10 月至2019 年5 月，采用傳統紙質問卷隨訪，發放紙質問卷162 份，以回收有效問卷100 份患者作為對照組，斷檔2019 年8 月至12 月，采用微信小程序隨訪，系統推送問卷124 例，以回收有效問卷100 份患者作為觀察組。納入標準：①經病理證實為結直腸癌；②化療方案中均有中致吐或高致吐化療藥物；（3）卡氏評分≥70 分；④精神系統正常，意識清晰[7]；⑤年齡≤70 歲。排除標準：①意識障礙，有閱讀或理解障礙；②有腦轉移，合并其他腫瘤或腸梗阻；③患有引起惡心嘔吐的其他消化道及心腦血管疾病。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經中國科學院大學附屬腫瘤醫院醫學倫理委員會批準[倫理學審批號：IRB-2020-284號（科）]，所有患者及家屬知情同意。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

對照組實施常規護理，即化療前、化療中、化療后宣教相關注意事項，化療中監測生命體征變化，發現異常及時處理，出院前教會患者正確識別CINV，根據化療24h 內及24h 后發生的惡心、嘔吐情況正確填寫紙質隨訪問卷，再次入院治療時將問卷帶回，護士將問卷結果錄入電腦并進行雙人核對，醫生根據問卷結果評估鎮吐效果。

觀察組使用微信小程序系統，系統分為患者端、醫師端和后端邏輯3 部分，通過該系統可對化療患者從入院到出院全程無縫隙評估、干預、評價、追蹤患者化療不良反應情況，實現患者“在院–離院–再院”的CINV 閉環管理。具體操作如下。①患者化療期間完成微信小程序注冊，在化療前、化療中、化療后常規宣教相關注意事項，化療中監測生命體征變化，發現異常及時處理，出院前教會患者正確識別CINV 并讓患者及家屬使用微信小程序，填寫患者住院號、姓名、性別、年齡、醫療組、聯系方式等信息，完成小程序賬號注冊。②出院后正確填寫微信小程序，化療結束后，醫生端主動觸發無嘔問卷，每日由后端主推送問卷至化療結束后第3 天，患者化療后24h 開始收到后端推送問卷，根據惡心、嘔吐發生情況正確填寫并提交，根據患者不良反應的嚴重程度，微信小程序聯合醫院心理科、營養科、中醫科等科室，實時給予云端治療指導，患者在家就可以接受到醫生給的建議和治療，對惡心、嘔吐嚴重者或未填寫問卷患者，醫生通過醫生端不良事件反饋情況后，通過私信進行指導干預。③根據微信小程序問卷填寫結果制定鎮吐方案。患者再次入院時，醫生可導出患者微信小程序問卷結果評估鎮吐效果，見圖1。

圖1 微信小程序系統界面示意

1.3 評價標準

參考4.0 版美國國家癌癥研究所通用不良事件評價標準[8]，惡心分為3 級，0 級：無癥狀；1 級：食欲降低，可正常進食；2 級：經口進食減少，無明顯體質量下降，無脫水或營養不良；3 級：經口攝入能量或水不足，需鼻飼、靜脈營養或住院治療。嘔吐分為5 級，0 級：無癥狀；1 級：24h 內發生1～2次（至少間隔5min）；2 級：24h 時內發生3～5 次（至少間隔5min）；3 級24h 內發生≥6 次（至少間隔5min），需鼻飼、靜脈營養或住院治療；4 級：危及生命，需緊急處理；5 級：死亡。

護理滿意度采用自制的滿意度調查表進行評價，分為非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意。護理總滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）例數/總例數×100%[9]。因樣本量限制，數據分析時將調查結果分為3 級進行分析，將“非常滿意”及“比較滿意”列為“滿意”。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 化療后惡心、嘔吐的發生情況比較

化療后，對照組患者惡心、嘔吐的發生率高于觀察組，兩組患者化療急性惡心嘔吐、遲發性惡心嘔吐情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者化療后惡心嘔吐發生情況比較[n（%）]

2.2 滿意度比較

觀察組患者的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.640，P<0.01），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 微信小程序隨訪系統提高了隨訪的及時性、準確性

本研究調查結果顯示，對照組的問卷回收率為61.7%，觀察組的問卷回收率為80.6%，通過微信小程序隨訪后患者填寫問卷的依從性明顯提高，對照組患者惡心嘔吐的發生率高于觀察組，兩組患者化療急性惡心、嘔吐，遲發性惡心、嘔吐情況比較，差異有統計學意義。根據NCCN 指南[10]將化療藥物分為高度致吐風險、中度致吐風險、低度致吐風險及輕度致吐風險4 個等級，CINV 是腫瘤化療患者常見的不良反應之一，會導致患者食欲下降、營養不良、骨髓抑制及肝腎功能受損，頻繁的嘔吐可使患者循環血量不足影響其腎功能[11]，最終影響患者的生活質量及治療的依從性。研究顯示，CINV 的發生與患者的個人因素及治療方案有關，個人因素包括年齡、性別、飲酒史、暈動癥、孕期嘔吐史、焦慮、預期性嘔吐等；治療方案包括化療方案、給藥劑量、給藥途徑、是否聯合其他致吐性藥物、是否聯合放療等[12-16]。雖然在化療前通常會應用相關藥物來緩解不良反應，但仍有近2/3 的患者會發生不同程度的惡心嘔吐[17]，其中延遲性惡心的發生率最高、程度最重，是目前難以解決的臨床問題[18]。但臨床工作中由于床位周轉快、患者在院時間短，患者化療結束后當天或次日都會出院，延遲性惡心、嘔吐往往在家中出現，增加了臨床CINV 管理的難度。為有效管理CINV，患者出院后CINV 隨訪尤為重要，CINV正確記錄可為患者制定個體化的鎮吐方案，有助于預防和改善惡心、嘔吐的發生。本研究結果顯示，傳統紙質隨訪比微信小程序隨訪的惡心、嘔吐發生率低，主要原因為2018 年10 月至2019 年5 月通過發放隨訪問卷進行隨訪，患者出院后1 周由責任護士電話詢問CINV 發生及問卷填寫情況，大部分患者未及時填寫紙質版隨訪問卷，在責任護士電話隨訪提醒后才進行填寫，也有部分患者等入院回收問卷時才開始回憶式填寫問卷。紙質問卷無法做到閉環管理，對CINV 填寫缺乏及時性、準確性及真實性；2019 年10 月至12 月通過微信小程序隨訪，患者化療出院后24h 開始由微信小程序后端推送問卷直至化療結束后第3 天，患者根據惡心嘔吐發生情況正確填寫并提交問卷，系統設置內容未填寫完整則無法提交。根據患者不良反應的嚴重程度，微信小程序可實時給予云端治療指導，醫生端可隨時查看問卷填寫情況，每個醫療組都建立自己的醫患微信群，對未填寫的患者及時進行群內提醒，沒有回復的患者再進行電話隨訪提醒，保證了問卷填寫的及時性、完整性，微信小程序將CINV 隨訪做到了閉環管理，因此出現傳統紙質隨訪惡心、嘔吐發生率較微信小程序隨訪惡心、嘔吐發生率低。

3.2 微信小程序隨訪提高了患者對醫護的滿意度

本研究結果顯示，觀察組患者的滿意度高于對照組，差異有統計學意義。王磊等[19]對化療相關性惡心、嘔吐管理手機應用程序需求的調查顯示，化療患者對基于智能手機的CINV 管理應用程序總體需求程度較高，患者希望在化療間隙期仍能得到專業醫療人員的建議與指導。本研究以微信小程序為媒介，為醫、護、患搭建了一條實時、便捷、有效的溝通方式，患者通過微信小程序患者端每日記錄CINV 發生情況，系統根據患者不良反應的嚴重程度，實時給予云端治療指導，患者在家就可以接受到醫生給的建議和治療，醫務人員可在微信小程序醫生端動態觀察患者的CINV 狀況，對CINV 嚴重患者隨時通過私信進行指導干預，減輕患者痛苦，提高患者化療后的生活質量及化療依從性，提高患者對醫護的信賴度、滿意度。

隨著信息時代的到來，現代化醫療技術將信息技術融入醫療領域，利用微信小程序進行隨訪管理，讓醫、護、患之間的交流更簡單緊密，醫護可隨時動態了解患者居家的CINV 發生情況，患者對回家后出現的不適反應也可通過微信群詢問，醫護可及時進行指導干預。對于使用微信小程序有困難或不會使用智能手機的老年人仍使用紙質隨訪，出院小結上會寫上醫護辦公室電話，有問題可隨時電話聯系，從而使得患者對醫護人員更加信任，提高患者對醫護人員的滿意度。由于本次研究開展局限于一個科室，研究樣本量較少，調查結果可能存在一定的偏倚，現醫院研發團隊已將微信小程序系統與電子病歷系統結合進行院內應用，后續將我們將繼續加大樣本量進一步研究。