潰瘍性結腸炎的中醫治療進展

張心愿 梁樑 丁榮琴 劉雅欣 章蓓

1)江蘇南京市中醫院肛腸科 南京 210000; 2)南京中醫藥大學碩士研究生 南京 210000

潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)作為一種反復發作、難以治愈的消化系統疾病，與結直腸癌的發生有較密切的關系，目前仍未確定其準確病因。常以直腸黏膜受累起始，并逐漸向近端倒灌累及結腸，少數可波及至回腸末段。

UC多于青年時起病，以臨床發病、減輕與復發交替，以及病情遷延而嚴重危害患者的身心健康，甚至可引起抑郁癥等精神疾病，且隨著病程進展，結直腸癌的風險顯著提高[1]。國內外至今仍沒有根治UC的方法，故UC的診治應當以引導和支持緩解，提高患者的生存質量為首要目標，同時降低危重并發癥和結直腸癌發生率的基本原則已在臨床達成共識[2]。氨基水楊酸類藥物、激素、免疫抑制劑等常用藥物誘導無效，局部并發癥，常規療法效果不好，不良反應等，仍是困惑臨床醫師的重點問題。中醫作為中華民族傳統智慧的結晶，其整體、多靶點的影響與調節能力，越發表現出實用價值與重要性。

1 中醫內治

當代名中醫經過長期臨床實踐，總結出了許多有代表性的方劑用于治療UC，對指導臨床診療UC有重要借鑒價值。

1.1臟腑辨證用方

1.1.1 脾虛濕困證 UC的起病多由于素體脾虛，加之后天飲食不節、情志不暢或感受外邪，造成脾氣虧虛，運化不及，濕邪內聚。《沈氏尊生書》載“諸痢……濕病也”，臨床中多應用參苓白術散類來治療該證。張麗萍[3]等在參苓白術散基礎上加黃連燥濕，木香除脹，三七行瘀，仙鶴草截瘧，隨證加減，收效頗佳。

1.1.2 大腸濕熱證 巢元方言：泄瀉總歸于“邪客腸間”，或素體脾虛，無以運化水谷津液，濕邪中阻，久蘊化熱，或嗜食肥甘厚味，內蘊脾胃而生熱。濕熱下注于大腸，腸絡受損，傳導失司，清濁不分，則見小便短赤、大便急迫等濕熱蘊結腸道癥狀。朱磊[4]等對102例UC患者進行了多中心、隨機對照、雙盲研究，發現清腸化濕顆粒口服可明顯緩解UC的臨床癥狀，尤其可緩解膿血便。張林曦等[5]總結出實炎方，以清熱利濕為根本大法，方中三黃(黃芩、黃連、黃柏)清三焦之熱，加痛瀉要方疏肝理氣，參苓白術散健脾防苦寒藥物傷胃，標本兼治。

1.1.3 肝郁脾虛證 UC患者常因情志因素導致病情加重或反復。趙恩春[6]基于肝脾同治的理論，經驗方怡情止瀉湯可顯著改善腸道菌群結構，緩解腸道炎癥，有益于癥狀緩解。張樹卿[7]在古方逍遙散基礎上，佐以艾葉、小茴香等加減化裁組方為逍遙煎，前期實驗提示逍遙煎可降低大鼠血清中的5-羥色胺，其與情緒為明顯的正相關關系[8]。在臨床試驗中，使用逍遙煎的治療組患者不僅中醫癥狀緩解明顯，焦慮自評量表評分及抑郁自評量表評分也均低于對照組。

1.1.4 脾腎陽虛證 《醫宗必讀·痢疾》云：“痢之為證，多本脾腎”。脾腎陽虛證的基礎方為四神丸，現代研究表明[9]，四神丸通過影響細胞因子可起到抑制炎癥反應和保持免疫平衡的效果。廖志遠[10]等通過隊列研究，發現在常規療法的基礎上，服用由名老中醫肖振球主任醫師研制的復方制劑安腸湯，提高了治療的有效率和安全性，可作為緩解期的藥物長期口服。

1.1.5 肺氣郁閉證 UC患者常伴有咳嗽、咳痰等癥狀。中醫認為肺主一身之氣，氣機的運行、津液的輸布均依賴肺氣的宣發肅降；而肺與大腸相表里，若肺氣失司，肺痰下犯大腸，大腸傳導不行，則生泄瀉。王秀娟[11]在李東垣補中益氣湯基礎上加減而成補肺通腸湯，根據蘇子降氣湯加減而創降肺通腸湯，吸取葛根湯、活人敗毒散之宣肺解表、五苓散利小便之法，創宣肺通腸湯以提壺揭蓋、通調水道，在UC的治療中積累了豐富的經驗。

1.2六經辨證六經辨證來源于《傷寒論》，三陽為陽明、太陽、少陽。陽明屬胃腸，為多氣多血之經，故多為陽明實熱證。UC多為濕熱下注大腸，損傷腸絡，下痢急迫，當清腸化濕，可用白頭翁湯加減；若兼有表證，則為太陽與陽明合病，應與葛根湯配合治痢之品解表清里；若見情志不舒，口干、口苦、脈弦等，需用黃芩湯和解少陽[12]。

病程日久，病邪入里，則從三陽轉為三陰為病。太陰為里證之輕證，多有腹脹、食少、自利不渴、舌淡苔白等脾虛表現，當健脾益氣，輔以清腸止痢；少陰為久病及腎，陰陽兩虛，多見于UC疾病晚期，滑脫不禁，常用桃花湯[13]加減，配合益智仁、菟絲子等補腎固本之品。《醫略六書》中云：濕熱下痢，久則生寒。臨床中多有口干而苦、肛門灼熱、里急后重與腹冷喜溫、腰膝冷痛等并見，此屬厥陰病，烏梅丸[14]加減常有奇效。

1.3從病理因素、病機論治UC病因病機復雜，病理因素包括寒濕、血瘀、熱毒等。針對腹部畏寒、痢下白多赤少或純為白凍，伴有氣短乏力，肛門墜脹等寒濕致病患者，當溫陽升陷，常用方藥為升陽益胃湯[15]，佐以辛溫之風藥，達到散寒祛濕的效果。魏敏[16]認為瘀毒阻絡是UC發病的重要病機之一，且瘀、毒病理因素貫穿始終，故應在辨證論治基礎上運用解毒祛瘀之法。其自擬三黃七黛散，療效頗佳。UC反復發作為正氣不足，血分受損，瘀血停于腸絡，表現為病程日久，排便次數多，黏液膿血便，白多赤少或便下鮮血，治宜扶正祛瘀[17]。

2 中醫外治

2.1中藥栓劑及灌腸在口服給藥的同時，考慮到UC主要累及直腸及遠端結腸，經肛門通過納入栓劑或者灌腸的方式使藥物得以快速作用于病變部位，病灶局部血藥濃度明顯提高，可有效發揮藥效，并可避免對消化道的干擾。對病變主要在乙狀結腸以下者，常用中藥栓劑清腸栓納肛清熱利濕[18]。對病變部位較高或范圍廣泛者，則使用灌腸方式治療。楊秀薇[19]等選用UC患者82例，對照組口服柳氮磺胺吡啶，觀察組在此基礎上給予康復新液灌腸，結果顯示，觀察組患者治療前后的C反應蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)、腸道黏膜核因子、療效，以及不良反應率均優于對照組，差異有統計學意義。

2.2針灸治療

2.2.1 針刺治療 通過辨證，采用獨特的針刺技術刺激人體經絡腧穴，起到鼓舞正氣以扶正祛邪的作用。現代研究認為，針刺治療UC是通過調節神經內分泌網絡，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸活性等，減輕腸道炎癥反應，促進腸黏膜屏障功能恢復，糾正腸道菌群紊亂[20]。楊瀟[21]在觀察八髎穴導氣針法聯合溫針灸治療60例UC患者中發現，與單純使用溫針灸比較，觀察組的治愈時間及復發率均顯著低于對照組。

2.2.2 穴位埋線 穴位埋線是將腸線通過針具注入穴位皮下，根據其特點柔和、持久地刺激以促進頑固性疾病的好轉。現代研究[22]認為可調節中樞及植物神經，增強免疫系統功能，加速體內毒素排出，緩解腸道炎癥。龔鴻[22]選取足三里、關元、脾俞行埋線治療，每周1次，6周1個療程。結果表明，埋線可促進腸道炎癥恢復，加速潰瘍面愈合，有效率明顯高于對照組。

2.2.3 灸法 灸法多以艾絨點燃置于穴位之上，起到溫通經絡，加速氣血運行的作用。經臨床實驗發現[21]，八髎穴導氣針法聯合溫針灸可顯著減輕久瀉不愈、形寒肢冷、腰膝酸軟等脾腎陽虛癥狀。實驗證明[23]灸法通過提高UC大鼠腸道上皮細胞TGF-β1、JAM1、Occludin等蛋白表達，來實現促進炎癥愈合的效果。

3 預防調攝

《本草綱目》中強調“藥食同源”，飲食調控是一種經濟方便且無副作用的方式。研究發現，低FODMAP飲食(F：可發酵，O：寡糖或低聚糖，D：雙糖，M：單糖，P：多元醇)可以顯著降低輕中度UC患者的炎癥水平，有效輔助治療及鞏固療效[24]。長期腹瀉及腸道炎癥影響食物的消化吸收，患者容易出現營養不良、維生素缺乏甚至貧血等虛損表現。張媛媛[25]等建議因人制宜配制合理餐食，在足夠熱量、低脂肪、優質蛋白，以及膳食纖維的飲食基礎上，配合中醫藥膳，在患者出院后進行跟蹤指導3個月，干預組的營養狀況顯著優于未進行飲食指導的對照組。

早在《三因極一病證方論》中就已指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟器隔絕，精神奪散，以致溏瀉。”強調了情志調節的重要性。采用心理干預聯合藥物治療UC患者，發現在增強治療效果、緩解患者不安情緒、提高生活質量方面效果顯著[26]。研究發現，情緒及焦慮行為可經腦腸軸影響腸道微生物的結構及多樣性[27]，因此在基礎藥物及飲食干預的基礎上，應注重情志調節。

4 小結與展望

UC 是一種消化系統的慢性難治性疾病，中醫具有獨特優勢，多采用中藥方劑口服、灌腸，并聯合針灸等外治療法，內外同治。不僅可以大幅緩解患者癥狀、改善其生活質量，而且副作用小，可長期實施治療。其不足之處主要表現在：(1)各個地域執行的診斷和療效標準尚未統一，癥狀緩解缺少程度標準，使研究結果間的比較十分困難。(2)療效評估多停留在短期癥狀的緩解，隨訪時間較短，缺乏終點指標(如疾病的復發率、患者的生存率)的統計研究。因此，在以后的研究中我們應不斷完善UC的診斷標準和療效評價體系，加強不同地區間醫家經驗交流討論，開展多中心、大樣本、隨機雙盲的實驗研究，并加強遠期療效隨訪；注重復發率、結直腸癌發生率，以及生存率的觀察。并注重古代文獻的挖掘、名家經驗的系統總結和分析，以獲得更好的臨床治療效果。