董波教授運用扶陽法治療胸痹心痛病的臨床經驗

劉 佳，董 波

董波教授從事中醫臨床30多年，經驗豐富，擅長運用傳統成方、驗方診治心血管疾病，尤其在運用扶陽法治療胸痹心痛病方面富有顯著成效，現將董波教授運用扶陽法治療胸痹心痛病的臨床經驗梳理記錄如下。

1 扶陽法在胸痹心痛病治療中的理論依據

胸陽不振、心脈瘀阻是胸痹心痛病的基本病機，誠如《醫門法律》曰：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之”[1]?！督饏T要略》中載有：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。何任則指出 “陽微”與“陰弦”是胸痹心痛病不可缺少之病機[2]。腎陽虛衰，不能鼓舞五臟之陽氣，致心陽不振，血脈失運，痹阻不通，而發為胸痹[3]。晉代的《肘后備急方》中記載26首以扶陽為首要治法以治療胸痹心痛類疾病的方劑，多達總數的60.5%。宋代《圣濟總錄》治療心痛的附子湯及人參湯，治卒心痛的烏頭丸等均是用扶陽的方法典例[4]?！额愖C治裁》中提到用麻黃、桂枝、干姜等來治療以達到溫通心陽的作用[5]。鄭欽安在《醫理真傳》中創補坎益離丹，由附子八錢、桂心八錢、炙甘草四錢、蛤粉五錢、生姜五片組成，用以治療心陽衰敗[6]。現代名醫余天泰老中醫也注重“陽衰陰盛”學術觀點，在冠心病臨床診療中，以扶陽為基本法，貫穿在診療的全過程，助以化瘀、祛痰等方法[7]。又有從楊善棟多年臨床科研中了解到本病的病機大體在虛實兩個方面，虛者主要以陽氣虛為主，而實者則以痰瘀互結為主，所以診斷本病時應以扶陽、化痰解瘀為主[8]。吳佩衡善用大回陽飲方子即四逆湯加肉桂治療冠心病[9]。足見古今代醫家在治療胸痹心痛病時特別重視扶助陽氣。

2 董波教授對扶陽法治療胸痹心痛病的認識

董波教授十分推崇明代張介賓在《類經圖翼·大寶論》中所提到的觀點：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！倍ń淌趯Υ死斫鉃椋宏枤夂帽茸魈焐系奶?，天之陽氣，溫養世間萬物，使萬物生靈生長化收藏；人之陽氣具有促進機體生命活動的作用，五臟協調，氣血運行，均依賴陽氣的溫煦和推動。清代阮元的《經籍纂詁》中釋曰“扶陽”之“扶”者為“助也、護也、治也”，意思是指“扶”有協助、保護、調治之意，所以凡是能使人身體的陽氣旺盛、宣通、納潛都可稱為扶陽[10]。董波教授從中了解到扶陽之法總體上可分為溫陽、通陽、潛陽3種。溫陽法，即是對陽虛病證的“虛則補之”之法。古有《素問調經論篇》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之[11]”，由此董波教授理解為人的氣血運行，具有遇寒則凝、得溫則行的特點。古有張仲景將溫陽法作為《傷寒論》的重要治法貫穿全書，強調顧護陽氣、培正固本的理念。今有祝味菊云：“今人體質，純陽者少，而可溫之證多，可涼之證少”[12]。而與溫陽不同，董老師所理解的通陽是指使用溫熱藥物以治陽氣阻遏的一種方法，宜用于寒邪、痰飲、水濕之邪阻遏心陽所導致的陽氣郁滯之胸痹心痛病。馬偉國[13]、史鑫鑫等[14]均探討了氣機在疾病發生發展中占據了極大作用。董波教授認為潛陽法則是用于治療陰虛導致的相火不安其位，虛陽上擾，陽氣亢盛的一種方法。今有近代名醫祝味菊提倡使用附子、牡蠣、龍骨、磁石等以溫陽潛納、引火歸元[15]；吳榮祖名老中醫在臨證治療陽虛陰盛證時，極為重視因腎水過寒而至真陽上浮格局的出現[16]。董波教授認為溫陽、通陽、潛陽三法各有所適，同中有異，認為胸痹心痛病致病的內部因素為上焦心肺、中焦脾胃和下焦脾腎的之陽氣本虛，外在因素表現為痰濁血瘀等標實之邪占據陽位，而以命門火衰為根本，邪氣有余為標，而形成本虛標實之患，故治療上需標本兼顧，即在扶陽基礎上加以祛邪。董波教授對胸痹心痛病等治療常用的是通陽化濁，行氣活血的治法，臨床多用瓜蔞劑合麻黃附子細辛湯加減治療。

3 病案舉隅

病人，男，70歲，于2021年9月13日首次來診。病人于1個月前自感寒冷而出現胸悶、胸痛癥狀，20 d前癥狀加重，來診?？滔掳Y見：胸悶、胸痛，心悸，氣短，四肢怕冷，大小便自調。查體：舌質紫暗，苔白膩，脈弦緩。輔助檢查：心電圖示(2021年9月2日)：心率44次/min。中醫診斷為胸痹心痛病，證屬心腎陽虛，痰瘀痹阻。治宜溫陽散寒，化瘀通絡。組方：枳實15 g，桂枝15 g，薤白25 g，太子參15 g，附子10 g(先煎)，蜜麻黃5 g，細辛5 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，仙鶴草30 g，炙甘草10 g，大棗20 g，炮姜10 g，上方7劑，水煎服，每日1劑。二診(2021年9月20日)訴藥后胸悶胸痛癥狀有所緩解，偶有胸悶及胸背部隱痛，自測心率46～52次/min。心悸及氣短減輕，仍有四肢怕冷，舌質暗，苔白微膩，脈緩。故原方附子加至15 g，另加丹參20 g，白芍15 g，以增強散寒行氣、活血止痛功效，再投14劑，水煎服，每日1劑。三診(2021年10月4日)訴半個月來左胸部不適僅發作1次，自測心率55～66次/min，復查心電圖明顯好轉，囑咐病人繼續服用上方14劑，鞏固治療效果。

按語：病人年老體弱，腎氣虛不能充養后天脾陽及心腎陽氣，致心陽不振，心主血脈，推動無力，則血脈不通，瘀血內阻；脾腎陽虛，無法化津，津液凝結為痰者，皆可見胸悶不舒，胸痛癥狀；陽虛氣不化水，水飲上凌心肺故心悸，氣虛則乏力。病人證因于陽虛為本，淤血痰濁為標，虛實夾雜，故用藥當標本兼顧。董波教授治療胸痹心痛病病人，給予中醫準確辨證、合理用藥、療效確切。