1例重度癌痛兒童患者使用阿片類藥物的藥學監護

鄧 杰，楊柱梅，趙 晨，潘 欣，王偉蘭（.云南省腫瘤醫院藥學部，云南 昆明 6508；.解放軍總醫院醫療保障中心藥劑科，北京 00853）

隨著環境問題日益突出及診療水平提升等多方面因素影響，兒童癌癥確診率逐年升高。現代醫學的迅速發展使患癌兒童生存率明顯升高，5年存活率約為80%，但癌痛仍是一大難題，70%以上癌癥患者會有重度疼痛的經歷[1]，對其生理及心理造成負擔[2]。目前鮮有針對兒童患者癌痛的規范性診療方案，由于兒童群體的特殊性，對于用藥安全性的顧慮增加了臨床治療的難度。本文通過報道臨床藥師參與1例重度癌痛兒童疼痛治療方案的制定及調整并持續院外隨訪，旨為臨床治療兒童癌痛患者以及藥師對于此類患者如何進行藥學監護提供參考。

1 病例概況

患者，男性，13歲，身高172 cm，體重55 kg，于2020年10月初發現左側陰囊拇指大小腫塊，1個月后增大至約拳頭大小，伴左側腹股溝淋巴結腫大，當地醫院考慮陰囊腫瘤。2020年11月16日為進一步診治入我院，CT及MRI檢查結果提示惡性可能。患者于11月19日行左側腹股溝腫塊活檢示：惡性腫瘤，免疫組化支持橫紋肌肉瘤。入院查體：T 36.5 ℃，P 76次·min-1，R 18次·min-1，BP 119/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左側腹股溝淋巴結增大，約3 cm×3 cm，左側腰部皮下觸及約1 cm×1 cm腫塊，質硬無壓痛，表面無破潰；左側陰囊觸及2.5 cm×1.0 cm腫塊，質硬、固定、邊界可，余無明顯異常。入院診斷：橫紋肌肉瘤。

2 主要治療經過

患者入院完善相關檢查，確診為橫紋肌肉瘤。患者于11月23日出現間斷性左側腰部疼痛，NRS 3分，醫生予洛芬待因片（每片含布洛芬0.2 g及磷酸可待因12.5 mg）2片，q 8 h治療，疼痛控制可。11月30日予患者注射用硫酸長春新堿（2 mg，iv，qw）單藥化療，化療結束2 h后患者左側腰部疼痛加重，臨床藥師評估患者為軀體痛，NRS評分6分，屬于中度疼痛，建議調整疼痛治療方案，選用強阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg，q 12 h）滴定，當日疼痛控制可；12月1日8：00患者翻身疼痛加劇，NRS 7分，按照背景劑量計算爆發痛處理劑量，立即予鹽酸嗎啡注射液（2.5 mg，im），NRS 2分；當日13：00、16：20出現爆發性疼痛，NRS分別為6、7分，兩次予鹽酸嗎啡注射液（2.5 mg，im）；22：10患者起床疼痛再次加劇，NRS 8分，立即予鹽酸嗎啡注射液（2.5 mg，im），后安靜入睡；因12月1日患者出現4次爆發痛，12月2日調整背景劑量為鹽酸羥考酮緩釋片（20 mg，q 12 h），當日17：00出現1次爆發性疼痛，NRS 8分，予鹽酸嗎啡注射液（5 mg，im）后疼痛緩解。后續患者疼痛控制較好，說明疼痛方案選擇適宜，故未再進行方案調整。12月4日患者出院，出院后繼續原方案控制疼痛。

3 臨床藥學監護

兒童癌痛管理的發展較成人明顯落后[3]，且存在以下誤區：①患者家屬多關注癌癥治療，未對癌痛產生重視。擔心鎮痛藥物影響患者生長發育；②患者對疼痛描述不準確；③醫務人員對疼痛的評估缺乏準確性；④兒童使用阿片類藥物的經驗尚不成熟，目前臨床常用的口服、注射及貼劑等多種劑型用于兒童的有效性及安全性大多不明確[4]，臨床可供選擇的藥品種類較少，故針對兒童癌痛治療方案的制定存在一定的難度。

3.1 癌痛評估

癌痛評估是合理且有效進行鎮痛治療的前提，評估過程應準確全面，并遵循“常規、量化、全面、動態”原則。相較于成人，兒童對疼痛感知不同，表達能力有限，造成疼痛主觀描述不準確，評估難度較大。臨床經典的評估方法主要包括視覺模擬量表（VAS）、數字評分量表（NRS）、語言描述量表（VRS）、簡明疼痛量表（BPI）等。

針對兒童患者，主要根據年齡選擇合適的評估方法。<3歲或不能進行自我評價的患者，由醫護人員及家屬完成評估；3～7歲患者采用東大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS）、Wong-Baker面部表情疼痛分級量表；7歲以上患者可采用NRS或VRS等。近年來，兒童癌癥患者復合式疼痛自我報告評估系統逐漸應用于>8歲患者的癌痛評估[5]。患者處于生長發育階段且治療過程中疼痛可能隨疾病的變化而改變，因此需個體化動態評估。醫務人員應結合臨床觀察，選擇合適的評估方法，更準確的協助臨床進行癌痛管理工作。本例患者13歲，已具備較為完善的語言表達能力及理解能力，故臨床藥師采用NRS對其進行疼痛評估。患者配合度高，評分較準確。

3.2 個體化藥物選擇

WHO癌痛三階梯治療原則在成人癌痛控制中發揮重要作用，有文獻提出該原則同樣適用于兒童。阿片類藥物為主要治療藥物，但臨床常用藥物中，多數藥品說明書中標注兒童使用的有效性和安全性尚未明確。2018年《WHO成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理指南》[6]指出成人及青少年癌痛患者，可根據癌痛評估結果選用NSAIDs及阿片類藥物，合適的藥物劑量以能夠較好控制患者疼痛為準。2012年WHO《內科疾病兒童持續性疼痛藥物治療指南》[7]指出強阿片類藥物可用于兒童患者中重度持續性疼痛的治療，1～12歲兒童，口服即釋嗎啡的初始劑量為200～500 μg·kg-1·12 h-1（最大5 mg），口服緩釋嗎啡的初始劑量為200～800 μg·kg-1·12 h-1。國內研究[8-11]表明根據兒童對鎮痛藥的耐受量計算給藥劑量適用于多數患者，在規范使用的前提下可有效緩解疼痛，療效確切，安全性較高。故兒童癌痛患者可參考成人藥物治療方案進行選擇。

患者入院初期NRS 3分，醫生予洛芬待因片治療，疼痛控制可。后續化療后疼痛加重，臨床藥師評估患者疼痛部位、疼痛性質及疼痛強度，建議醫師調整疼痛治療方案，當日使用強阿片類藥物滴定，后續對患者爆發痛及時處理并根據爆發痛發生次數決定是否需要調整背景劑量。患者使用鹽酸羥考酮緩釋片滴定，劑量選擇適宜，在患者出現爆發痛期間使用嗎啡注射液解救，后續調整患者背景給藥劑量，疼痛控制良好。在院期間患者未出現明顯藥品不良反應，出院后藥師對患者院外疼痛控制情況、藥品不良反應發生等進行隨訪及監測，再次調整治療方案，直到下一治療周期入院，患者整體疼痛控制良好。

3.3 院外用藥隨訪監測

癌痛治療為長期過程，可能伴隨整個治療周期。對持續用藥的患者，如何安全有效的使用藥物至關重要。對患者及其家屬進行用藥教育和隨訪，可提高患者用藥依從性，減少不良反應的發生，對治療方案的實施具有積極意義[12-14]。本例患者出院時，臨床藥師對患者及家屬進行用藥教育，充分告知服藥注意事項以及面對可能發生的不良反應處理方式。院外首次隨訪（出院第2天），藥師發現患者有疼痛控制不佳現象，仔細詢問后得知患者家屬擔心“成癮性”，未讓患者按時服藥，嚴重影響鎮痛效果。臨床藥師再次對患者及家屬進行用藥教育，強調按時服藥在癌痛治療中的重要意義，同時再次評估患者整體情況，建議加用口服輔助鎮痛藥物鹽酸阿米替林片（12.5 mg，qn）控制癌痛。第二次進行隨訪（出院第5天），患者疼痛控制良好，睡眠質量及情緒改善明顯。

隨訪過程中患者出現皮膚瘙癢，余無明顯不適。藥師告知可使用凡士林、羊毛脂等保持皮膚濕潤，若瘙癢無法耐受可口服鹽酸苯海拉明片（4 mg，tid）治療。同時告知患者瘙癢癥狀一般會隨著阿片類藥物劑量穩定后2周左右消退[15]。通過院外對患者進行隨訪及監測，患者后續疼痛控制良好，不良反應可控，整體疼痛治療安全有效。

4 討論

兒童癌痛管理水平相較于成人滯后，醫務人員應重視癌痛的管理。由于兒童藥代動力學與成人有差異，故應加強癌痛評估，制定個體化鎮痛方案。癌痛的規范化管理需患者及家屬配合，多專業合作，臨床藥師更應參與其中，全方位的藥學服務是藥師工作的重心[16-17]。對癌痛患者的藥學監護不僅包括在院期間的藥物治療，出院后的監測隨訪與用藥教育對延長患者的生存期和提高生活質量也有重要意義，用藥監護應貫穿始終。針對兒童患者的癌痛治療，目前仍應加強多模式控制癌痛以及個體化治療方案的研究，使其癌痛管理更加規范，以達到滿意的治療效果，進而改善癌癥患者的生活質量。