“伏毒”學說與冠狀動脈非阻塞性心肌梗死發病機制探討

張言玉

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是指病人發生了急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，心肌損傷標志物異常，有心肌缺血癥狀、心電圖缺血或壞死性改變等臨床表現，行冠狀動脈造影卻未見≥50%的血管狹窄。傳統觀點認為AMI是在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛的基礎上繼發血栓而導致病變血管持續、完全性閉塞，而MINOCA西醫發病機制不同于AMI，較為復雜，主要包括冠狀動脈病因和非冠狀動脈病因兩大類，屬于臨床上一種特殊類型的心肌梗死[1]。MINOCA的臨床發病率較低，占AMI病人的6%～8%，相關研究顯示，此類病人1年隨訪死亡率為3.2%，2年后死亡率上升至4.9%，這表明MINOCA病人有較高的不良心血管事件發生風險[2-3]。《太平圣惠方》記載：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也”。中醫學雖無MINOCA的病名，但根據其臨床表現，MINOCA可歸為“胸痹”“卒心痛”“真心痛”之范疇，目前對該病的中醫病因病機研究較少。周仲瑛教授[4]的“伏毒”學說認為，正虛是毒伏的基礎，多種病理因素搏結體內，不得化解，轉釀成毒，潛藏人體，伏而不覺，發時始顯，毒性猛烈，病勢兇急，這對中醫急難病癥的辨治具有重要臨床價值。結合MINOCA發病機制的復雜多樣性和病勢的急迫危重性，通過類比的思維方法，認為MINOCA的發病與伏毒的致病特點存在諸多相似之處，故從周仲瑛教授的“伏毒”學說出發，探討MINOCA可能的中醫病因病機，以期更好地應用于臨床實踐。

1 現代醫學對MINOCA的認識

MINOCA是一種由多病因引起的臨床綜合征，此類病人往往反復接受冠狀動脈造影，但卻找不到明顯的血管狹窄。國外相關研究表明，與冠狀動脈阻塞性ST段抬高型急性冠脈綜合征(ST elevation-acute coronary syndrome，STE-ACS)病人相比，冠狀動脈非阻塞性STE-ACS病人雖然短期生存率較高，但是遠期生存率與其相似或較低[5]。MINOCA的發病機制尚未完全明確，目前認為MINOCA的病因主要分為兩大類：冠狀動脈病因(包括冠狀動脈痙攣、斑塊破裂、冠狀動脈微血管功能障礙、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層等)和非冠狀動脈病因(包括應激性心肌病、心肌炎等)[1]。最新指南指出MINOCA的診斷標準應包括以下3點：①符合AMI診斷標準；②冠狀動脈造影顯示所有可能的梗死相關血管皆為非阻塞性冠狀動脈(冠狀動脈狹窄程度<50%)；③缺乏引起AMI發作的臨床疾病。從現代醫學的認識來看，MINOCA與AMI有著本質區別，雖然二者都有因心肌缺血缺氧而導致的心肌梗死，但MINOCA多因各種原因導致冠狀動脈血流受阻而引發心肌梗死，冠狀動脈并無病變或顯著狹窄，其本質在于心肌血供失衡或心肌細胞損傷；而AMI是因冠狀動脈嚴重持續性狹窄而引發心肌梗死，其本質在于冠狀動脈自身的狹窄[6]。治療上，與AMI主要針對狹窄的冠狀動脈行介入治療不同，因MINOCA可能存在1種或多種病因，故其治療方案及臨床預后根據發病機制的不同而有所差異，目前尚缺乏針對MINOCA病因的個體精準化治療方案。

2 伏毒學說與MINOCA

周仲瑛教授在結合中醫“伏邪”與“苛毒”理論的基礎上提出“伏毒”學說，認為伏毒為病，病性多端，亦可見遷延難愈之態，這對于多種難治性內科疾病的辨治具有重要臨床意義。MINOCA發病機制較為復雜，雖有別于AMI，但二者臨床表現類似，均以胸部悶痛，甚至胸痛徹背、喘息不得臥為主證。結合“伏毒”學說，筆者認為MINOCA屬本虛標實之證，以正虛為發病基礎，病理因素以痰、瘀、火(熱)之毒為主導，發病具有隱伏與發作交替性的特點，故作以下探討。

2.1 伏毒之內外有因與MINOCA “伏毒”致病以人體正虛、臟腑陰陽失調為前提，無論外毒還是內毒，正虛是邪伏的基礎，所謂“邪之所湊，其氣必虛”[4]。MINOCA的病位在心，心主血脈，心之氣血充沛，心陰與心陽協調，則心脈調暢；反之，心之氣血虧虛，心陰與心陽失調，導致內生之邪，蓄積體內，久伏成毒，遇感即發，則心脈痹阻而發為胸痹。《玉機微義》記載：“亦有病久，氣血虛損，及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”《雜病源流犀燭》曰：“心主諸陽，又主陰血，……陽虛而邪勝者亦痛……陰虛而邪勝者亦痛”。這說明正虛(心之氣血陰陽失調)是MINOCA發病的基礎，所謂“最虛之處便是容邪之處”，內生伏毒潛藏于心，如正氣尚能與之抗衡，相安共處，則毒伏而不發，但邪毒深伏于心脈內，可進一步暗耗心之氣血陰陽；如正氣虧虛，外加寒邪內侵、飲食失調、情志勞倦失節等外因誘發，伏于心脈之內毒乘勢而發，內外相引致心脈痹阻發為胸痹。故從伏毒之內外有因角度而言，MINOCA病人在起居、作息、飲食、情志等方面應注重自我調護，所謂“正氣存內，邪不可干”。

2.2 伏毒之痰瘀火(熱)毒與MINOCA 邪盛謂之毒，如《金匱要略心典》記載：“毒者，邪氣蘊結不解之謂”，因臟腑氣血陰陽失調而致風、火(熱)、濕、痰、瘀等病理產物蓄積體內發展到一定程度而釀生成內毒，內生之毒深伏體內，待時而發，損傷臟腑功能，最終可引起臟腑實質性損害，其病理性質多端，病勢復雜多變[7]。MINOCA伏毒的病理因素以痰、瘀、火(熱)之毒為主導，三者常始于微而成于著，蓄積心脈日久而成伏毒，可相互轉化，相兼為病，緩解期多以痰瘀之陰毒內伏以待時而發為主要病理表現，處于“有諸內”而尚未“形于外”的隱匿之態，但痰瘀之陰毒頑惡難解，病勢纏綿，可進一步耗傷正氣，正愈虛邪愈烈，形成惡性循環，最終導致本病頑惡深伏；發作期多以痰瘀挾火(熱)之陽毒而外發導致心脈痹阻為主要病理表現，《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通”，MINOCA之脈不通特指心脈之痹阻狀態，而非心脈痹阻之固處，此乃與傳統胸痹區別之處。

所謂“百病皆為痰作祟”，痰濁為病，其性重著黏滯，痰毒是MINOCA重要的致病因素之一，如《金匱要略心典》記載：“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”。無形之痰毒痹阻于心脈，其病變的發展，可傷陽化寒、郁而化火，亦可挾瘀、挾火(熱)，痰毒為病變化多端，病證錯綜復雜。《證治準繩》記載：“心痛……血因邪泣在絡而不行者痛”，瘀毒痹阻心脈是MINOCA發病的重要環節，瘀毒深伏阻遏于心脈，待時而外發，致血行失暢，脈絡不利，發為胸痹，且瘀毒久郁易化火(熱)，可致瘀火(熱)之毒相搏之證。《古今醫鑒》記載：“心痹痛者……素有頑痰死血”，痰和瘀雖為兩種不同致病因素，但二者源同流異，痰可致瘀，瘀能生痰，痰瘀蓄積心脈日久而成伏毒，隱匿深伏于心脈，發為MINOCA病程之緩解期。《素問刺熱論》記載：“心熱病者，先不樂，數日乃熱。熱爭則卒心痛，煩悶善嘔”。火為熱之極，火(熱)之毒的形成，可因邪毒內伏耗氣傷陰而生或痰瘀膠著壅遏所致，火(熱)之毒客于脈絡，可灼傷脈道，導致心脈拘攣不通，具有發病快、變化多、病勢重之特點。火(熱)為陽邪，與痰瘀相合則為病更烈，痰瘀得火(熱)而益深，火(熱)因痰瘀而愈熾，痰瘀之毒與火(熱)之毒相搏，交結于心脈，驟發惡變，導致毒損心脈、血行不暢、心脈痹阻而引起MINOCA急性發作。

2.3 從伏毒論治MINOCA MINOCA具有隱伏與發作的交替性，內毒蟄伏于心脈，暗耗心之氣血陰陽，若正勝則痰瘀之陰毒深匿于內，待機而發，病勢纏綿；若正邪膠著難解，正氣漸衰，伏毒漸盛，或復感各種誘因，則痰瘀挾火(熱)之陽毒急性暴發，病勢兇猛。這說明MINOCA發病既有蟄伏纏綿暗耗等陰性之面，亦有暴戾雜合多變等陽性之面，這兩類病理特性可交錯為病，決定了MINOCA的復雜難治性。因此，根據MINOCA的發病特點，急則治標，緩則治本，但發時未必皆實，緩時未必皆虛，臨證時可根據邪正虛實以及伏毒的偏盛與兼夾，予以祛痰、化瘀、清火(熱)等解毒攻毒之法或(兼)扶正補虛(益氣、養陰、助陽、救逆)之法，具體論治，以達到改善病人病情之目的。

3 驗案舉隅

病人，女，64歲。 2019年11月9日就診。主述：胸悶、胸痛伴頭暈5 h。 心電圖：竇性心律，Ⅰ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.05 mV，呈qR型。肌鈣蛋白：陽性。初步診斷：非ST段抬高型心肌梗死。2019年11月9日急行冠狀動脈造影提示：左主干正常，左前降支中段心肌橋，收縮期狹窄約50%；回旋支近段內膜不光整；右冠狀中段輕度狹窄30%～40%。更正診斷為：MINOCA，考慮發病機制可能為冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕，繼發血栓形成、自發纖溶、微血栓栓塞而導致MINOCA的發生。術后予抗血小板聚集、調脂穩斑、改善冠狀動脈痙攣、降壓、營養心肌、活血化瘀等治療，病情穩定后出院。出院后長期規律口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90 mg/d，培哚普利叔丁胺片4 mg/d。

出院3個月后病人出現陣發性靜息下胸悶癥狀，故2020年3月2日至本院門診就診，癥見偶有陣發性靜息下胸悶，持續數分鐘后可自行緩解，平素喜飲冷水，大便干，情緒易煩躁，舌質暗，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。診斷為胸痹，證型為痰瘀互結，挾熱外發。治以活血化痰、清熱祛邪之法。組方：丹參15 g，川芎12 g，當歸12 g，郁金12 g，延胡索12 g，柴胡6 g，黃連9 g，赤芍12 g，黑山梔9 g，蒼術9 g，姜半夏9 g，瓜蔞子18 g，薤白10 g，大黃6 g，甘草12 g。水煎服，14劑，每日1劑。二診時，病人胸悶發作情況較前好轉，且煩躁、便干均有改善，舌脈同上。故守前法，去大黃。三診時病人胸悶的發作情況明顯好轉，煩躁、便干均已除，舌質暗，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。遂去柴胡、黃連、黑山梔，加紅花9 g、三七粉3 g(沖服)。水煎服，每日 1 劑。前后治療3月余，病人病情趨于穩定，胸悶鮮有發作，目前以上方化裁調治，門診隨診。

按語：《癥因脈治》記載“心痹之因……痰凝血滯”，病人為老年女性，正氣漸虧，邪伏心脈，暗耗心之氣血陰陽，轉釀為痰瘀之毒，蓄積心脈，頑惡難解，病勢纏綿，郁久化熱，遇感即發為胸痹，故見胸悶之證，結合舌脈，辨為痰瘀互結、挾熱外發之證，故治以活血化痰、清熱祛邪之法，所謂“痰凝則血難行，血瘀則痰難化”，該方藥以活血化痰為主，少佐清熱之藥，痰瘀得祛則郁熱自除。三診時，病人病情明顯好轉，郁熱邪毒已透，故去柴胡、黃連、黑山梔，加紅花、三七粉。

4 結 語

從中醫角度而言，MINOCA的發病與伏毒密切相關，其病理基礎為正氣虧虛(心之氣血陰陽失調)，病理因素以痰、瘀、火(熱)之毒為主導，緩解期多以痰瘀之陰毒內伏以待時而發為主要病理表現，發作期多以痰瘀挾火(熱)之陽毒而外發導致心脈痹阻為主要病理表現，故MINOCA發病具有隱伏與發作的交替性，病勢兇猛，復雜難治。MINOCA發病機制復雜，在臨床上屬急難病癥，伴隨現代醫療技術的進步，目前對該病的認識逐漸加深，發現臨床上經冠狀動脈造影證實為MINOCA的病人呈增長趨勢，但現代醫學對于MINOCA的診療方案尚無統一的指南，對該病的中醫病機研究亦較少，故本研究從周仲瑛教授的“伏毒”學說出發，探討MINOCA可能的中醫病機，以期更好地應用于臨床實踐，隨著未來對該病研究的不斷深入，使MINOCA病人更大限度地獲益。