郭勇辨治輔助期前列腺癌經驗

夏振淇 郭 勇

郭勇教授從事中西醫腫瘤臨床工作近40 年，首創腫瘤治療的四階段理論，即圍手術期、輔助期、隨訪期及姑息治療期[1]。輔助期是指腫瘤患者在西醫局部手術治療后，為防止腫瘤復發轉移而進行，包括化療、放療、靶向、內分泌等治療期間。前列腺癌嚴重威脅男性健康，發病率居全球男性惡性腫瘤的第二位[2]。許多患者在術后接受輔助治療，仍不可避免地會復發轉移。郭教授指出，在輔助期配合使用中藥治療，一方面可增加患者對輔助治療的敏感性，另一方面可減輕輔助治療造成的不良反應。本文就郭教授中醫藥辨治輔助期前列腺癌的經驗總結如下。

1 中醫對前列腺癌的認識

在中醫文獻中，既無前列腺之臟腑，亦無前列腺之病名。根據前列腺癌引起的臨床表現，可將該病歸于中醫“癃閉”“血淋”“尿血”等病癥。郭教授認為，前列腺癌的病機屬于本虛標實。《素問·刺法論》指出：“正氣存內，邪不可干。”強調正氣對疾病發病和防御的重要意義。前列腺癌多見于老年男性，正氣虛弱，外邪得以乘虛而入。《素問·氣厥論》云：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》言：“血淋者，小腹硬，莖中痛欲死。”可見前列腺癌的病位在下焦。下焦多痰濕，濕邪致病黏膩重濁，故以尿液異常改變為主要癥狀。因惡性腫瘤具有生長速度快，易發生局部浸潤及遠處轉移的特點，與熱邪易生風動血的特征相似，故可推斷熱邪亦為前列腺癌形成的重要因素。濕熱阻滯氣機則成瘀，故早期前列腺癌多為痰、濕、熱、瘀相互搏結而成。

2 證機治要

郭教授認為，前列腺癌患者在接受治療之前，以痰、濕、熱、瘀等實邪為主。當接受手術及術后輔助治療后，傷及臟腑氣血津液，使病癥向正虛轉化。如使用化療藥可致患者出現食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，辨屬為脾氣虛證，治療應注重固護脾胃，以健脾益氣為主。而在放療后許多患者出現發熱、便秘、咽干口苦等癥狀，可歸屬于中醫“熱毒”的范疇。內分泌、靶向治療也會導致患者出現皮炎、潮熱等癥狀，亦會加深“熱毒”的程度。熱毒易耗傷陰津，治療應當清熱解毒，益氣養陰。故郭教授治療輔助期前列腺癌常以清熱養陰、健脾扶正為主，并稍佐以祛濕化痰活血。

2.1 清熱養陰 郭教授在治療輔助期前列腺癌時十分重視清熱養陰藥的應用。津液的盛衰，決定了正邪對決的勝負，關系到疾病的預后。前列腺癌輔助期患者，因疾病本身的發展以及治療的介入，常致津液發生不同程度的虧耗。所以郭教授在臨床診治時，即使是舌苔偏厚膩者也多用清熱滋陰藥。研究亦表明，清熱解毒方藥能在體內或體外直接或間接抑殺腫瘤細胞；部分藥物尚能提高機體免疫功能，如激發或增強淋巴細胞的細胞毒作用，增強或調節巨噬細胞的功能，從而對放、化療起到增效作用[3]。但清熱祛邪之藥多易耗傷中氣，故應“衰其大半而止”，否則將易致患者正氣愈加虧損，無力抗邪。臨證上，郭教授常用蛇舌草、半枝蓮、蒲公英清熱解毒散結；夏枯草、白芍清肝平肝；丹皮、赤芍清血熱；黃連、黃柏清熱燥濕；地骨皮、白薇清透虛熱；生脈散、玉竹、蘆根、石斛、女貞子、天花粉清熱生津；青蒿、荷葉、竹葉、知母清熱養陰；六一散清利濕熱。

2.2 健脾扶正 脾胃是后天之本，氣血生化之源。培補正氣應以健脾和胃為要。《脾胃論》中指出：“元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”前列腺癌輔助期患者脾胃健運，才可使生化之源不竭，從而耐受祛邪藥物的攻伐。研究表明，中醫扶正培本藥物與增強或調節機體免疫功能有關，有增強細胞免疫功能和促進淋巴因子分泌作用[4]。扶正培本方藥與放、化療結合應用于臨床，可起到相輔相成的作用，在放、化療大量殺滅腫瘤細胞以后使用扶正補虛藥，可以保護和提高機體免疫功能，減輕放、化療對骨髓、胃腸道等各個系統的毒副作用。郭教授臨床上常用太子參、白術、茯苓、炙甘草、黨參、黃芪、生曬參、炒米仁、炒山藥、炒白扁豆健脾益氣；用川樸花、玳玳花、玫瑰花、扁豆花、綠梅花調脾和胃；善用柴胡、郁金、預知子等藥疏肝健脾。同時，不忘加入消導之品，如炒神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內金等，使補而不滯。

2.3 祛濕化痰活血 脾氣虧虛則脾失健運，水濕內生，凝聚生痰濕。郭教授常于健脾的同時佐以祛濕化痰之品，如陳皮、半夏等。部分前列腺癌輔助期患者因證屬晚期，可伴有排尿困難及四肢浮腫的癥狀，屬于瘀結水留證。郭教授常用五苓散去肉桂加車前子、路路通滲利水濕，用落得打、丹參活血化瘀。因輔助期前列腺癌病性總體屬于虛證，故不宜長期大量應用祛濕化痰活血藥品，于癥狀好轉時即應停用。

2.4 其 他 前列腺癌患者術后大多會出現漏尿的癥狀，郭教授臨證時多選用金櫻子、芡實等收斂固澀中藥緩解癥狀。術后使用抗雄激素內分泌治療的患者，可能會出現男性乳房發育，常伴有脹痛，郭教授常用路路通、漏蘆、佛手等藥通乳行氣。郭教授特別指出前列腺癌應慎用補腎陽藥物，如淫羊藿、巴戟天、仙茅、鎖陽、鹿茸等藥。因此類中藥均具有雄激素樣或促雄激素樣作用，使用后可明顯提高患者的睪酮水平。而前列腺癌屬于雄激素依賴性病癥，外源性雄激素的補充可能會加快疾病的進展[5]。所以郭教授于臨床上通常不用補腎陽藥物，而是用補脾來代替補腎。

3 驗案舉例

孫某，男，65 歲。2021 年12 月7 日初診。主訴：右髖疼痛3 個月余，前列腺癌術后1 個月余。患者3個月余前無明顯誘因出現右髖疼痛，就診于邵逸夫醫院，檢查發現總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，t-PSA）上升至15.44 ng/mL（正常值0～4 ng/mL），進一步檢查發現前列腺占位，細針穿刺證實為惡性腫瘤。2021 年10 月20 日復查t-PSA：20 ng/mL。2021 年10 月24 日于邵逸夫醫院行達芬奇機器人手術治療，術后病理檢查：（前列腺）腺泡腺癌，腫塊大小2.5 cm×1.5 cm，G=5+5，腫瘤累犯神經，前列腺局部燒灼邊緣見腫瘤組織。患者于2021 年11月28 日起行輔助放療。輔助檢查：2021 年10 月26日（邵逸夫醫院）t-PSA：0。刻下見：面色潮紅，術后有少量漏尿，口咽干燥，有烘熱汗出，稍感乏力，舌質偏紅苔少，脈滑數。中醫診斷為熱盛傷陰證。治以清熱解毒，養陰生津。方用生脈散加味，擬方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子6 g，白芍10 g，玉竹12 g，蘆根、天花粉、蛇舌草、半枝蓮各15 g，地骨皮12 g，白薇6 g，金櫻子12 g，雞內金6 g，14 劑。水煎服，每天1 劑，早晚分服。2021 年12 月23 日復診：患者訴服用中藥后大便次數較前增多，每日2～3 次，乏力明顯，漏尿、口咽干燥、烘熱汗出較前改善，舌質偏紅，苔薄白中根厚，脈滑。熱盛傷陰之象漸輕，脾虛濕之證漸顯。治以清熱解毒，健脾化濕。方用六君子湯加減，擬方：陳皮、半夏各9 g，太子參15 g，白術12 g，茯苓、蒲公英各15 g，白芍12 g，炒黃連5 g，炒米仁、炒山藥各15 g，炒棗仁30 g，丹皮、金櫻子、雞內金各12 g，14 劑。水煎服，每天1 劑，早晚分服。此后放療期間同時加用中藥辨證施治，患者目前無明顯烘熱汗出、口咽干燥、乏力等癥狀。二便無殊。2022 年1 月25 日我院復查t-PSA 為0，血、尿、糞常規、肝腎功能未見明顯異常。

按：患者初診時為前列腺癌術后輔助放療階段，放療作為“熱毒”易耗損陰津。津液虧虛，則無以濡養形體官竅，故出現口咽干燥等一系列干燥的癥狀，乏力則為熱邪耗氣之象。陰虛生內熱，烘熱汗出、面色潮紅為內熱透發于肌表，熏蒸陰津外出的表現。舌質偏紅苔薄少，脈滑數均為熱盛傷陰之象。故先治以清熱解毒，養陰生津。患者服用中藥后復診，口咽干燥、烘熱汗出較前好轉，說明患者熱象漸輕，且津虧之證較前改善。而使氣傷之證較前顯露，故乏力明顯。脾氣虧虛致濕邪下注引起大便次數增多。舌脈均提示脾虛濕盛之證漸顯。故治以清熱解毒，健脾化濕。治療后患者臨床癥狀均有較明顯改善。

4 小 結

郭勇教授在腫瘤分階段論治基礎上辨證求因，形成了一套辨治輔助期前列腺癌的經驗，發揮中醫藥治療前列腺癌輔助期重要的“減毒增效”作用。其治療核心是以清熱養陰、健脾扶正為主，佐以祛濕化痰活血，并強調用補脾來代替補腎。