王萬林從“痰”“郁”論治重度乳腺增生病經驗

徐留燕，程旭鋒，施 媛，王蓓蓓，孟冰心，劉瑞東

（1.河南中醫藥大學 研究生院，鄭州 450008；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院乳腺病科，鄭州 450000；3.上海市楊浦區中醫醫院脾胃肝膽病科，上海 20009）

王萬林教授為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫外科臨床50 余載，尤擅乳腺疾病及其疑難雜癥的治療，特別是重度乳腺增生病的診治，經驗豐富，療效顯著。

重度乳腺增生病是一種由于機體內分泌失調導致的乳腺上皮細胞及結締組織異常活躍性增生，可歸屬于中醫學“乳癖”范疇。目前對重度乳腺增生病，現代醫學以內分泌治療或手術切除為主要治療方法，但不良反應較多，復發率高，患者經濟及心理負擔較重[1]，治療效果不理想。王萬林認為重度乳腺增生病有如下臨床特征：1）腺體局部質韌明顯，有時呈不規則腫塊表現，或伴壓痛；2）彩超下多見導管擴張，鉬靶下多見局部腺體不對稱性稍致密影，多支乳腺導管增生擴張、增粗形成串珠狀密度增高影[2]；3）病理檢測常提示腺上皮細胞增生活躍。此為肝郁、痰凝交錯而成，故從“痰”“郁”論治重度乳腺增生病，創制乳癖湯。內外同治，附以調暢情志，臨床收效甚佳，現將其經驗介紹如下。

1 病機概要

1.1 “郁”阻氣機：肝郁痰凝，日久成癖 《丹溪心法·六郁》云：“郁者，結聚而不得發越也”[3]，《醫碥》云：“百病皆生于郁”，《四圣心源》曰：“風木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”[4]，均強調“郁”在疾病形成過程中的重要性，且其病位首責之于肝。王萬林認為因女子“有余于氣，不足于血”的生理特點，易為七情所累，致肝氣郁滯，從而漸生他病，而乳癖之證，“郁”為根本，多由情志不舒，肝失疏泄，氣機郁滯所致。陳實功在《外科正宗》中描述：“乳癖多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結而成也”，故王萬林認為乳房疾病應首責之于肝郁，肝主疏泄，其脈布于兩脅，肝失疏泄，故氣機郁滯，上逆積聚于胸脅則表現為胸脅躥痛、雙乳脹痛，每隨情緒波動而有所增減；氣機失調則精血津液疏布失常，久之煉津成痰；另則，肝木抑郁，木郁乘脾，脾虛水液不能正常布散，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。痰氣凝結，則漸生結核，局部不痛，質較韌實。氣郁痰凝阻于乳絡，由此形成單純性乳腺增生。故乳癖病應以“郁”為源，以“痰”為因。

1.2 “痰”阻氣血：氣郁痰凝互結，病情漸重“痰”作為具有黏膩性和穢濁性，隨氣流行結于局部的一種物質，既是一種病理產物，同時又是一種致病邪氣[5]，易與郁滯之氣交結于乳房形成乳癖[6]。痰乃津液異化而成，故痰可滲入脈內與血同行流動，阻滯氣機、滯血運行、黏膩脈絡，加重“郁”的程度并導致瘀血的產生。相關研究表明[7]，溫化痰濕的“三子養親湯”可提高乳腺增生組織的血流參數、降低阻力指數，從反面證明了痰可影響乳房氣血的運行，從而導致氣郁血瘀的形成。王萬林認為，乳癖之病，自氣成積，自積成痰，痰氣夾瘀，遂成之。重度乳腺增生多有乳房腺體局限性增厚質韌的表現，此為在氣郁所致的單純性乳腺增生基礎上，痰凝再次致郁，痰郁互結以致瘀，出現氣郁痰凝、痰瘀不解的復雜局面，氣郁、痰凝惡性循環，乳絡壅滯不通，無形之氣郁與痰化為有形之結塊，腺體組織異于正常，量變逐漸積累，終成重度乳腺增生。故不治痰郁，則氣血無以調和，乳絡難以通暢，而調理氣血又往往是為了更好地治療痰郁。故王萬林認為：重度乳腺增生因痰郁交錯，痰瘀互結，頑固難消，故成此病；故乳癖之重者，應從“痰”“郁”論治。

1.3 痰郁互結，經乳同病 乳房與胞宮同調于沖任，痰郁互結，易致經乳同病。《圣濟總錄》曰：“沖任上為乳汁，下為月水，婦人以沖任為本。”沖任非但十二經之湖澤，秉受十二經之余氣，而且有調和諸經之氣的功能，并上養乳房，下盈胞宮[8]。痰郁阻滯乳絡，氣血瘀滯于乳房，不通則痛，故出現乳房經前乳房脹痛、結塊，且呈周期性的發作；另一方面，痰郁阻滯氣血壅于乳房，沖任上下通調失常，導致上實下虛，胞宮氣血失養，則致月經病，出現閉經、痛經、經少之癥，恰與“經乳氣血同軸”理論中“乳病及經”理法相契合[9]。

王萬林認為沖任同西醫學中下丘腦-垂體-卵巢軸對女性激素的調節作用相似，且現代研究也證實沖任主婦人經、帶、胎、產的生理病理功能與卵巢主生殖和內分泌雙重功能在調節婦人生理病理機能上是非常相近的[10]，乳房與子宮作為性腺軸及沖任的靶器官，受“痰”“郁”影響功能失常，即會引起性腺軸的功能紊亂，從而導致乳腺增生程度不斷加重，月經疾病遷延不愈。故應從本論治，解郁化痰，祛除壅滯，以調暢沖任，安乳調經。

2 治法方藥

2.1 內治之法：疏肝解郁，化痰散結，善用藥對 基于以上對重度乳腺增生病病機的認識，王萬林常用自擬乳癖湯治療本病。方由柴胡30 g，白芍15 g，郁金10 g，延胡索12 g，香附12 g，山慈菇6 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，女貞子20 g，桃仁6 g，紅花6 g，牛膝20 g 等組成。方以疏肝解郁化痰之品為重，同時佐以調暢沖任之藥，意在針對乳癖“肝郁痰凝”的病機，以治療“郁”“痰”為重點，效法朱丹溪“順氣為先，分導次之”的治痰大法，及《素問》“木郁達之”的治則，重用疏肝化痰之品。然王萬林臨證處方用藥，唯以病機為要，隨證加減。伴有乳房刺痛、月經血塊、痛經者酌加小劑量破氣破瘀峻品如赤芍、三棱、莪術、丹參、地龍等；伴有神疲困乏、痞滿納差、便溏、舌淡胖而暗者，加用姜厚樸、砂仁、陳皮、太子參、薏苡仁、黃芪、黨參等益氣健脾，行氣除滿；伴有情緒抑郁寡歡、失眠多夢、心神不寧者，加用百合、知母、合歡皮、酸棗仁、遠志、茯神、夜交藤等解郁安神；伴有情緒急躁、焦慮心煩、舌紅面赤者，給予蒲公英、丹皮、梔子、淡豆豉、青皮、川楝子等清肝瀉火。

王萬林善用藥對，藥簡力宏、直中痰郁病機。方中柴胡、白芍兩藥相配，出自《傷寒論》中“四逆散”一方，方以柴胡入肝膽經，升發陽氣、疏肝解郁為君藥，又以白芍斂陰養血柔肝為臣，二者以一散一收，一升一降，共奏疏肝理氣解郁之效。現代研究表明柴胡、白芍主要藥效成分柴胡皂苷和芍藥苷均具有顯著的疏肝解郁作用，尤其是兩藥配伍后效果更為明顯[11]。浙貝母、夏枯草配伍具有化痰軟堅散結之效，源于文琢之先生的加味消瘰丸，二藥相用，苦寒瀉火，散結化痰，主治瘰疬結核，癭瘤，腫塊等，療效顯著。研究表明傳統祛痰中藥及其有效成分通過誘導細胞凋亡、抗增殖、防止腫瘤侵襲轉移、降低化療耐藥等作用機制，可有效地減低癌癥的發生率[12]。

2.2 外治之法：痰郁為本，順氣解郁化痰 王萬林治療乳腺增生疾病時喜局部應用乳癖散結中藥硬膏，且硬膏處方用藥仍以“痰”“郁”為核心，內含有延胡索、川楝子、山慈菇、浙貝母、三棱、莪術等行氣止痛、化痰散結之品。乳腺作為體表器官，局部皮膚外用膏藥能直達病所，乳房通過乳絡將藥物吸收，達到疏散局部氣機、郁解痰化等作用，正如徐大椿指出：“湯藥不足盡病……若其病既有定所，在皮膚筋肉之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經貫絡”，由此，乳房局部氣機調暢，“痰”和“郁”隨氣行漸消，疼痛和腫塊隨之而消，腺體亦逐漸恢復正常。

2.3 精神調攝，病安從來 王萬林認為乳房疾病之病因應多從情志因素考慮。婦人之病，多起于郁；而情志過度首先會導致臟腑氣機的紊亂。氣機紊亂，肝主疏泄的生理功能失常，氣滯痰凝血瘀壅于乳房，導致乳房諸證。現代醫學有研究表明[13]：肝郁可引起不同程度的性激素失調。故王萬林在臨證中格外重視調攝情志，常和言悅色，語氣親切，主動詢及所苦，準確把握心理，循循善誘，宣傳其疾病基本知識，使患者對其疾病有正確的認識，淺談數語間，緩解其精神壓力，改善不良情緒，解除其顧慮，以達到郁解氣行痰消以治其病的目的；對于未排除癌變的患者，采取多種診斷方法詳細檢查并進行多次短期隨訪，同時對患者作適當的治療和耐心的解釋工作，既解除患者痛苦和思想負擔，又不致漏診；當偶有患者經內外治療仍腫塊難消，患者心理負擔較重，焦慮不安恐有癌變風險時，并不反對手術切除，以解除患者身心隱患。

3 病案舉例

患者，女，45 歲，2019 年3 月11 日初診。主訴：雙乳疼痛1 年余。現病史：患者1 年余前因情緒抑郁出現雙乳脹痛，伴右側脅下脹痛，食欲不振，自覺雙乳局部有腫塊，至當地醫院查雙乳彩超提示：雙側乳腺增生，給予“乳癖消片”治療，癥狀未見明顯改善；因終日郁郁寡歡，自覺癥狀較前明顯加重，并失眠健忘，至某省級西醫院就診，查雙側乳腺彩超提示：雙側乳腺增生（BI-RADS分級3級），左乳囊實性結節（BI-RADS分級3 級），左乳多發導管擴張；雙乳DR 結果提示：雙側乳腺增生性改變（BI-RADS 3 類），左乳非對稱性不規則致密影（請結合臨床），未見明顯鈣化灶。乳房腫物穿刺活檢結果提示：雙乳局灶性呈硬化性腺病改變，左乳導管擴張伴腺上皮細胞增生活躍。建議手術切除局部腺體，患者拒絕手術治療。憂慮不堪，日漸消瘦，后輾轉多院，中西醫遍診，未見明顯好轉，經人介紹遂來診。癥見：面色萎黃，雙目無神，郁郁寡歡，乏力，失眠健忘，食欲不振，小便尚可，大便干，舌質淡黯，苔白膩，脈弦細。既往史：輕度抑郁癥史2 年，間斷服用“氟哌噻噸美利曲辛片”。末次月經：2018 年9 月17 日。查體：雙乳外上象限可觸及片狀局限性增厚腺體，左乳外上腺體質韌明顯且有壓痛，雙側乳頭無溢液。輔助檢查：如上。診斷為：雙側乳腺增生病，左乳重度乳腺增生病，辨證為：肝郁痰凝。治以疏肝化痰為主，兼以解郁安神益智。方藥如下：柴胡30 g，白芍15 g，香附15 g，郁金12 g，延胡索12 g，山慈菇6 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，白術15 g，茯苓15 g，太子參9 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，牛膝20 g，合歡皮30 g，遠志20 g，益智仁20 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。給予中藥硬膏外敷雙乳增厚腺體處，每日睡前貼敷，晨起揭掉，每日每側1 貼。處方后詢及所慮，細心開導，囑其家屬安撫患者情緒，囑患者多與人交流溝通，多參加社會活動。

2019 年3 月27 日二診：患者雙乳疼痛明顯減輕，精神狀態、睡眠較前好轉，食欲稍有改善，但食后易脹滿，余癥同前。前方基礎上去郁金，加生山楂12 g，厚樸9 g，再予14 劑，服法同上，并繼續給予上述膏藥貼敷，囑其注意情緒疏導。

2019 年4 月18 日三診：患者自覺雙乳疼痛明顯減輕，右脅下脹痛減輕，精神較前明朗，食欲漸增，食后脹滿明顯減輕，心中時有煩悶，月經未行，舌質淡黯，舌尖紅，苔白，脈弦細，大便干。查體：雙乳外上象限局限性增厚腺體范圍明顯縮小，質軟，輕壓痛。前方去淫羊藿、巴戟天，加女貞子20 g，紅花6 g，桃仁12 g，續服14 劑，服法同上，繼續膏藥貼敷。囑調暢情志。

2019 年5 月6 日四診：雙乳偶有隱痛，心中煩悶消失，精神、飲食、睡眠、記憶力已較前明顯改善，查體：雙乳外上象限局限性增厚腺體已消失，雙乳無壓痛。復查雙側乳腺彩超結果提示：右側乳腺增生（BI-RADS分級2 級）；左側乳腺增生（BI-RADS 分級3 級）；左乳導管輕度擴張；囊實性結節已消失。雙乳DR 結果提示：雙側乳腺增生性改變（BI-RADS 2 類），左乳非對稱性不規則致密影已消失，守前方再予14 劑，鞏固療效。

2019 年5 月24 日五診：雙乳偶有隱痛，月經已行，精神偶有低落，諸癥明顯改善，予以逍遙丸鞏固調理，囑患者調暢情志，多與人交流溝通，多參加社會活動。

患者于9 月及12 月復查彩超提示雙側乳腺增生（BI-RADS分級2級），未訴明顯不適，腺體質軟無壓痛，不再予以藥物治療。囑其精神調攝，定期復查。

按：本案患者因情志抑郁導致肝氣郁結，氣滯津停痰凝，交錯互結，病情漸重。痰氣阻滯氣血、清竅，橫克脾胃，影響沖任胞宮，結合癥狀、體格檢查及輔助檢查，診斷為雙側乳腺增生病，左乳重度乳腺增生病，證屬肝郁痰凝。針對病機，以疏肝化痰為本，佐以補氣健脾、解郁安神益智，予以乳癖湯基礎上加太子參，與白術、茯苓共行補氣健脾之功；合歡皮、遠志、益智仁解郁安神益智；患者郁郁寡歡，因痰濁蒙蔽清竅心陽，致陽氣不能外發鼓舞精神，故加淫羊藿、巴戟天，既補肝腎，又可壯元陽，改善患者精神狀態；二診時，患者癥狀較前明顯好轉，但此時脾胃已為“肝郁”“痰凝”所累，機能尚未恢復，故食后易脹，故去郁金以防寒涼傷中，加用生山楂、厚樸，既消食開胃除脹，又可利用山楂抑制腫瘤細胞增殖、誘導細胞凋亡的作用[14]，防止細胞惡變；三診患者上述諸癥好轉，但煩悶、舌尖紅，為郁火之像，故去淫羊藿、巴戟天壯陽之品，改用女貞子補益腎精；肝腎已補，而月經未行，考慮痰郁致瘀，氣血壅滯胸中不下所致，故效法王清任之血府逐瘀湯，加紅花、桃仁與柴胡、牛膝共用，去瘀生新，引血下行，既化胸中之瘀滯，引血歸經，又可通行大便；四診諸癥明顯好轉，藥已對證，守方續進，鞏固療效；五診時，已基本痊愈，經乳俱安，給予逍遙丸疏肝健脾、養血調經，鞏固調理，囑其調攝精神，以收全功。2 次復查未見復發。整個過程以疏肝化痰為基本原則，根據患者病情變化，選方用藥，隨證加減，足見王老處方用藥之平穩靈活。