基于“陽化氣，陰成形”理論辨治子宮內膜異位性疾病痛經經驗

鮑美如，張永嘉，孫文杰，侯睿捷，趙瑞華*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）及子宮腺肌病（adenomyosis，AM），指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆內膜以外的部位而引起的激素依賴性疾病，其中異位內膜生長在子宮以外的部位為EMT，向子宮肌層浸潤生長者為AM[1]。進行性加重的痛經是最常見的臨床表現，發生率高達64.8%～80%，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。子宮內膜異位性疾病相關疼痛是由免疫炎癥反應、激素、盆腔黏連、神經血管等多方面共同介導的復雜網絡過程[4-5]。中醫以整體觀念為指導，從本而治，具有獨特優勢。

趙瑞華，中國中醫科學院首席研究員，岐黃學者，首都名中醫。從事中醫藥治療子宮內膜異位性疾病的臨床和基礎研究30余年。現將治療本病經驗介紹如下。

1 “陽化氣，陰成形”理論闡釋

“陽化氣，陰成形”理論基于陰陽互根互用的基本屬性，為機體能量與物質轉化的內在規律。陽，動而散，化生清氣，溫煦臟腑，推動物質化生輸布。陰，靜而凝，滋養五藏六腑，構成有形之體。陽化氣依賴于陰之滋養；陰藏瀉有度，代謝有常，構成有形之體，亦不離陽化氣之功。在“陽化氣，陰成形”的調控下，人體陰陽相互轉化，生生不息，始終處于動態平衡中。一旦該動態平衡被打破，“陽化氣不足”，則以“陰成形太過”為病理基礎的疾病隨之而生。

2 “陽化氣，陰成形”理論在子宮內膜異位性疾病痛經病機中的認識

子宮內膜異位性疾病痛經歸屬于中醫學“癥瘕”“痛經”范疇。趙瑞華認為瘀血阻滯沖任、胞宮，成癥致痛為本病的基本病機，“陽化氣”不行，導致“陰成形”太過為病機核心。陽氣宣散，推動氣血運行、物質化生及疏泄，調控臟腑器官生理活動。“陽化氣”功能不足，臟腑氣化失司，氣血瘀滯，物質代謝失常，痰、濕、瘀等內聚，持續存在并愈加頑固，日久成癥，又損傷人體之陽，加重陰陽失衡[6]。發病與肝脾腎三臟關系最為密切。趙瑞華認為脾腎兩虛所致陽虛化氣不足為發病之根，肝氣郁滯所致陽郁不伸為疾病發生發展的重要環節，瘀血為疾病發生發展的中心環節。

2.1 脾腎兩虛所致陽虛化氣不足為發病之根 腎為先天之本，內寓真陽，腎氣虛則無力推動氣血運行，氣虛血瘀，阻滯沖任、胞宮；腎陽虛則陰寒內盛，胞脈失溫，寒凝血瘀，阻滯沖任、胞宮；經血不循常道，離經為瘀，成癥致痛，發為此病。脾為后天之本，氣血生化之源，主統血，且沖脈隸屬于陽明。脾胃虛則衛氣弱，腠理疏松，邪易外侵。適逢經期、產后，血室正開，外受寒邪，或過食生冷，寒邪內侵，客于沖任，與血相搏，寒凝血瘀，收引作痛，阻滯沖任、胞宮而發病。或因過食生冷或寒涼藥物太過致脾陽虛衰，可使脾氣虛衰進一步發展，運化失權，水濕停運，下注沖任二脈，溫化無權，痰瘀膠結不解。

2.2 肝氣郁滯所致陽郁不伸為疾病發生發展的重要環節 婦人經、孕、產、乳的特殊生理，陰血虛則肝體失濡，肝用失司。加之女性敏感多思的心理特點，肝氣易郁易滯，氣滯則血滯，瘀血阻滯沖任、胞宮則發為此病。若肝氣橫逆犯脾，中氣失運，“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”，氣血俱病，消散、清除瘀血能力下降，腎精、心神俱衰，生殖軸功能下降，終至虛實夾雜、膠著難解[7]。

2.3 瘀血為疾病發生發展的中心環節 瘀血一旦形成，則又成為新的致病因素，導致疾病纏綿難愈。瘀血留滯，血不循經，而成離經之血，致使“新陳干忤，隨經敗濁。”瘀血既成，阻滯氣機，氣滯血瘀，互為因果。瘀血不去，新血不生，遷延難愈，日久則可耗傷氣血，導致氣虛，氣虛血瘀，循環往復。瘀血內積，阻滯氣機，使陽氣不能通達于外，寒邪易于外侵，寒凝血瘀，惡性循環。陰邪凝結，耗損陽氣，陽虛不能溫化，陽虛陰結互為因果，如環無端。同時津血同源，氣血同病，血賴氣行，津賴氣布，氣血瘀滯，則津聚濕阻，結而為痰，痰瘀二邪互為因果，則漸成積，反復難消。“虛”“寒”“郁”“瘀”互為因果，如環無端，膠結難解。

3 治法方藥

3.1 溫經活血，行氣消癥為法貫穿治療始終 趙教授認為瘀血為本病發生發展的中心環節，瘀血凝結，耗損陽氣，阻滯氣機，郁遏陽氣，終致“虛”“寒”“郁”“瘀”膠著難解。“血實宜決之”，消散沖任、胞宮之瘀積，以恢復陽化氣之功。根據“溫則通散，寒則凝泣”及“氣行則血行”的氣血關系，治以溫經活血，行氣消癥為法，溫行氣血，瘀血得化，陰寒得散，陽氣得通，創制丹桂消癥飲，藥物組成為丹參、桂枝、三七粉、姜黃、制香附、雞內金、生薏苡仁、白芍等。方中丹桂為君藥，相伍奏溫經活血之功。丹參功善活血化瘀，祛瘀生新，調經止痛。《本草綱目》謂其能“破宿血，補新血。”桂枝辛甘性溫，甘溫能補，味辛能散，可補陽氣，散陰寒，通血脈，有助陽化氣之功。與丹參相伍，可增強活血逐瘀之力。三七、姜黃、香附三藥為臣，助君藥活血之效。現代研究表明丹參、三七相伍，可在一定程度上能夠增加丹參主要有效成分的提取率及穩定性[8]。三藥伍用，皆入血分，助君藥活血化瘀。香附偏入氣，氣行則血行，瘀化經暢，而痛自止。瘀血為有形之邪實，易聚而為癥，需兼用散結之品[9]。本方以雞內金、生薏苡仁為佐助，健脾散結消積，為趙瑞華治療婦人癥瘕的常用藥對[10]。雞內金不僅可化胞宮之瘀積，又可入脾胃，消食導滯，助其運化。”血不利則為水”，痰瘀凝結，膠著相依，結而為癥。薏苡仁利水祛痰，痰瘀同治，相得益彰，使痰化瘀消，瘀去痰散，以除已成之異位病灶[11]。白芍和營止痛，酸甘斂陰，可防活血化瘀之品溫燥傷陰之弊，為佐制。

3.2 溫補脾腎培陽氣 溫補脾腎陽氣須層層遞進。本病瘀血不去，新血不生，日久則可耗傷氣血，導致氣血兩虛。加之AM 患者常伴有月經量多，陰血本虧，驟然溫補陽氣，猶如烈火燒干柴，更損氣血[12]。如喻嘉言所云：“土太燥則草木枯槁。”當先投甘溫平和之品，如四君子湯，待脾胃功能恢復，氣血生化有源，酌加辛溫性燥之小茴香、葫蘆巴、巴戟天。沉寒痼冷，見四肢厥逆，畏寒倦怠，大便完谷不化，痛經劇烈，舌淡，苔白滑，脈沉細者，酌加制附子、干姜補火助陽。若脾虛濕勝，見納呆，食后胃脹，大便不成形，常用六合定中丸加減健脾祛濕。方中黨參、白術、茯苓補氣充脾；陳皮、砂仁理氣轉脾；藿香、木瓜、半夏化濕運脾[13]。若患者痰濕較盛，見肥胖，嘔惡痰多，舌苔厚膩，脈滑，常加用法半夏、澤瀉、豬苓、桂枝等溫化痰濕，健脾利水。

3.3 疏肝理氣解陽郁 趙瑞華常用四逆散調暢氣機。柴胡主升，疏達肝氣，枳實苦降，理氣行滯，兩藥一升一降，達到疏理氣機之效。白芍柔肝，甘草緩急，兩藥配合緩急止痛。女子常體弱，用藥宜輕，趙瑞華易枳實為枳殼。氣郁日久化火，兼見心煩急躁、口苦、口瘡、納呆腹脹，大便溏結不調等寒熱錯雜之象，當以“和”為法，方用柴胡桂枝湯，方中柴胡、人參主升，黃芩、半夏主降，使升降有序；桂枝、白芍調和營衛肌表，使出入有常，同時少陽為氣機升降出入之樞紐，中焦為氣機斡旋之地，柴胡配黃芩和解少陽，通利樞機，桂枝湯為健脾和胃之方[14]，調和中焦，柴胡桂枝湯升降相佐，暢達三焦，安中和土，成既濟之功。

4 病案舉例

苗某，女，39 歲，2019 年6 月4 日初診。主訴：痛經進行性加重9 月，發現左側卵巢巧克力囊腫復發1 月。現病史：2016 年9 月因“痛經劇烈，藥物治療無效”于齊魯醫院行腹腔鏡下左側卵巢巧克力囊腫剝除術，術后6 針GnRH-a 治療，術后痛經緩解。術后1年再次出現痛經，月經8-12/27-31 天，量2 片衛生巾/D2，色常，夾小血塊，小腹正中、左少腹、左側大腿掣痛，伴肛門墜脹，腰酸，畏寒，大便不成形，經前乳脹，煩躁，痛經VAS 評分：9 分，服16 片元胡止痛片/周期。LMP：2019 年5 月18 日，7 日凈，量少，少量血塊，PBAC：21 分。VAS：8 分。2019 年5 月9 日B超提示：子宮肌層回聲不均，不除外子宮腺肌癥，左側卵巢巧克力囊腫可能，約3.7 cm×2.7 cm。婚育史：G1 P1。刻下：經凈后會陰部跳痛，左少腹隱痛，持續約4 d。腰痛，乏力，畏寒，臍周掣痛，遇涼腹瀉。納眠可，大便每日1 次，不成形，質黏。舌淡暗，苔白厚，脈弦細。中醫診斷：痛經；癥瘕。辨證為：氣虛血瘀兼寒凝。治以益氣健脾，溫陽活血，止痛消癥。方用丹桂消癥飲加減，處方為：生黃芪25 g，茯苓15 g，炒白術15 g，生甘草10 g，丹參20 g，桂枝15 g，三七粉3 g，姜黃9 g，制香附10 g，白芍15 g，生薏苡仁20 g，雞內金20 g，葫蘆巴15 g，高良姜10 g，制吳茱萸6 g。囑其忌食寒涼。

二診（2019 年6 月18 日）14 劑后，LMP：6 月15 日，痛經緩解，諸癥減輕，惟因近日壓力較大，經前乳脹加重，入睡難，眠淺易醒。舌淡暗，苔薄白，脈弦細。效不更方，上方加川芎10 g，月季花10 g。

三診（2019 年7 月1 日）14 劑后，末次月經6 月15日。刻下：偶有胃脘部隱痛發涼，入睡難，眠淺易醒，大便每日1～2次，不成形，質黏，余諸癥減輕。舌淡暗，苔薄白，脈弦細。上方改茯苓20 g，炒白術20 g。

四 診（2019 年7 月22 日）21 劑 后，LMP：7 月15 日，7 日凈，量較前增多，3 片衛生巾/D2，無血塊，PBAC：41 分。痛經較前減輕，VAS：5 分。經期伴隨癥狀均好轉。乳房脹痛，偶有胃部隱痛，腹脹，腹涼，大便1～3 次/分，不成形，質黏減輕，余諸癥均減。舌淡暗，苔白略厚，脈弦細。癥狀較前已大有改善，氣虛寒凝之證已基本好轉，現以氣滯血瘀為主。處方：柴胡15 g，茯苓20 g，炒白術15 g，丹參20 g，桂枝15 g，三七粉3 g，姜黃9 g，雞內金20 g，生薏苡仁20 g，白芍15 g，砂仁6 g，高良姜10 g，月季花10 g，桔葉10 g。

五診（2019 年10 月8 日）28 劑后，9 月9 日月經來潮，3 日凈，量3 片/D2，月經PBAC：39 分，痛經較前減輕，痛經VAS 評分4 分。經期諸癥均消失，惟腰部發涼。經期第3 天受寒后，小腹脹痛，跳痛、隱痛，會陰部跳痛，隱痛，余諸癥消失，惟眠差同前，現白帶分泌物增多，色淡黃，無異味，陰部瘙癢。大便每日1 次，成形。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。上方減姜黃，改柴胡10 g，砂仁9 g，三七粉3 g，加黨參25 g，生黃芪15 g，炙甘草10 g，28 劑。2019 年11 月11 日復查B 超示子宮肌層回聲均勻，左側卵巢巧克力囊腫可能，大小約3.0 cm×2.2 cm。

后因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，于本院網上復診抄方，于原方基礎上據癥加減服用5 月。2020 年5月22日復查B超示子宮肌層回聲欠均，左卵巢2.8 cm×1.9 cm，1.5 cm×1.1 cm 囊性回聲，提示左卵巢囊腫。后因工作原因無法復診，自行艾灸每周1～3 次，堅持1 年余，2021 年6 月4 日復查B 超示子宮及雙附件未見明顯異常。2021 年9 月隨訪患者痛經未再發作，對療效滿意。

按：患者卵巢巧克力囊腫剝除術后復發，伴輕度腺肌癥，痛經進行性加重。手術僅可治其標，其本未變，加之患者體虛之質，正不敵邪，故術后復發。沖任胞宮瘀阻，寒邪凝滯，故見小腹正中，左少腹、左側大腿掣痛，畏寒。氣虛陷下，帶脈不固，故見經期肛門墜脹。脾胃虛弱，氣血無以化源，故見月經量少。患者脾胃虛寒，火不煦土，運化失職，故見經期大便不成形，遇涼腹瀉。患者本虛，經后氣血更虧，沖任胞宮失濡，故見經凈后會陰部跳痛，左少腹隱痛。舌淡暗，苔白厚，脈弦細亦為氣虛血瘀、寒凝之佐證。辨證為氣虛血瘀兼寒凝，治以溫經活血，行氣消癥，健脾益氣，以丹桂消癥飲為基礎，加以生黃芪、茯苓、炒白術，生甘草健脾益氣，高良姜，制吳茱萸暖胃散寒，鹽蘆巴子溫經止痛。二診、三診癥狀較前減輕，效不更方，繼予上方，據癥加減。四診患者月經量少，經期肛門墜脹，大便不成形，經后腹痛，乏力等癥均較前減輕，現以乳脹、腹脹為主要癥狀，考慮患者氣虛之證已大減，氣滯之象顯露。繼續健脾益氣，恐助陽生火，“壯火食氣”，改以柴胡，月季花，桔葉疏肝理氣。土虛木侮，肝郁乘脾，腐熟不能，故見胃部隱痛，大便不成形，繼予白術、砂仁健脾燥濕，高良姜溫胃止痛。五診患者受涼后，癥狀加重，帶下增多。考慮患者氣虛之質尚存，衛外無力，溫煦無能，受涼后寒濕之邪易客于帶脈。唐容川《血證論》言：“帶脈下系胞宮，中束人身，居身之中央，屬于脾土。”故加黨參、生黃芪、炙甘草益氣健脾，稍減行氣散瘀之品顧護脾胃。后患者守方加減服用5月，緩圖其功，漸養脾胃，消磨癥瘕，后以艾灸自我管理，溫通血脈，瘀化積消，故異位病灶漸消，痛經未作。

5 小結

陰陽為辨治疾病的總綱，陰陽失衡，疾病隨之而生。趙瑞華運用此理論審視病機，認為本病病機核心在于“陽化氣不足，陰成形太過”。陰陽失衡，肝脾腎三臟失和，氣血運行失調，以致“虛”“寒”“郁”“瘀”等病理因素相互膠結，癥狀反復發作，進行性加重，疾病纏綿難愈。以化瘀通陽為核心治療理念，創制丹桂消癥飲溫經活血，行氣消癥。根據“陽虛”“陽郁”偏重，酌情加入溫補脾腎、疏肝理氣之品。立法求本，執簡馭繁，瘀祛陽通，病趨向愈。