小柴胡湯群方在腎臟病中的臨床應用

唐靖怡，張娉娜，姜玉華，董兆珵，耿運玲，劉偉敬，2*，劉玉寧，3*

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007；2.北京中醫藥大學東直門醫院重點實驗室，北京 100007；3.北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科，北京 100007）

小柴胡湯作為“和劑之祖”，因其組方精簡、功效獨特、結構巧妙而被廣泛流傳應用，成為和解少陽經典名方。中醫學認為，腎與少陽無論在生理還是病理方面均密切相關。明代李梴在《醫學入門》中提出：“腎病宜調和三焦。”因此，現代醫家在小柴胡湯以“和”為要的基礎上加減化裁，緊扣病機，衍生出大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴苓湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴平湯、柴胡四物湯和柴胡溫膽湯等諸多方劑應用于臨床腎臟病治療中，療效顯著。鑒于腎臟病從少陽辨治被后代醫家逐漸重視，本文著重從小柴胡湯群方治療腎臟疾病作以介紹，闡述小柴胡湯群方在腎臟病中的臨床應用，以期從少陽辨治疾病提供思路和方法。

1 小柴胡湯

1.1 方劑源流 小柴胡湯始見于東漢醫家張仲景著作《傷寒論》，為治療少陽病之主方，是仲景“和法”集大成之作，原方以柴胡為君，黃芩為臣，半夏、人參、生姜和大棗共為佐藥，炙甘草為使，所治之證為“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……”之少陽樞機不利、正邪分爭之半表半里證。《傷寒論》中多達二十余條原文出現小柴胡湯，涉及六經三焦等多種病癥。現代醫家頻繁應用的經方之中，小柴胡湯位居第二[1]。徐靈胎在《醫學源流論》中曰：“凡可通用之方，必有加減之法。”小柴胡湯加減變化多樣，類方數量眾多，治療病種龐雜，臨床應用廣泛。

1.2 方劑功效主治 小柴胡湯作為《傷寒論》中的經典名方被廣泛運用于各種內科雜病，許宏《金鏡內臺方議》曰 ：“小柴胡湯，上通天庭，下徹地戶，此非智謀之士，其孰能變化而通機乎。”臨床涉及肺脾肝腎、困擾三焦及累及心神等疾病，皆可以小柴胡湯調理氣機，宣暢三焦。方中柴胡辛苦微寒，清透少陽之邪氣，疏泄氣機之郁滯，黃芩苦寒，瀉肝膽之火，清少陽郁熱，君臣相配，共奏和解少陽之功；半夏配伍生姜，健胃以止嘔，下氣而散飲；人參、炙甘草、大棗甘溫，益氣健脾，既能扶正祛邪，又可御邪于外，三者之甘能緩生姜、半夏之辛燥，而人參、炙甘草、大棗得生姜、半夏之辛散，則補而不滯，祛邪出表。縱觀全方諸藥，寒熱并用，升降相因，攻補兼施，共奏疏泄少陽，宣通內外，和暢氣機之功。

1.3 小柴胡湯在腎臟病中的應用 慢性腎臟病起病隱匿，臨床多表現為乏力、水腫、蛋白尿、血尿等，且病程遷延，并發多癥，預后欠佳。基本病機可歸結為本虛標實，以脾腎虛衰、邪實潴留為關鍵，臟腑升降代謝失常，清濁逆亂不分。人體升降代謝正常運行有賴于少陽主樞的功能。少陽以樞為功，《說文解字》云：“樞者，戶樞也，戶所以轉動開閉之樞機也”。基于經絡和藏象理論，少陽分司手足二經，包括膽與三焦兩腑。三焦與膽發揮正常之用，皆依賴于少陽之樞通暢氣機，條達陰陽。少陽樞機利則氣機流暢通達，不郁不結；樞機不利則上下不通，壅滯郁閉，以致臟腑功能失常。劉玉寧認為三焦存在水火兩大系統[2]，提出“斡旋三焦”治療原則以及重視三焦分治法，通過“宣調上焦、疏調中焦和通調下焦”[3]，使機體最終達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態[4]。

1.3.1 腎與少陽三焦之生理病理 三焦為人體水液、元氣運行之道路，正如《素問》和《難經》所言 ：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“三焦者，元氣之別使”。《靈樞·本輸》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”。少陽，三焦也。三焦之正脈上布胸中，下輸膀胱，而腎脈上連于肺，膀胱亦為腎之合，故三焦亦屬腎，腎臟與少陽三焦生理上緊密相連。三焦正常輸布水液，通行元氣依賴少陽樞機之功，樞機利則三焦通，氣化正常，“水精四布，五經并行”。腎者主水，為水臟，可主持和調節水液代謝，少陽樞機不利，三焦氣化失常，腎臟功能失調，水液不行，水濕停聚，泛溢肌膚，發為水腫。腎為先天之本，主藏精，精化氣，元氣根于腎，由腎精化生，借三焦通道以行全身，發揮推動溫煦臟腑氣化之功[5]。腎精充盈，元氣才能充沛，三焦通暢，升降出入條達，元氣得以布散。因此，五臟六腑發揮正常氣化功能，腎精充足與三焦通暢二者不可缺其一。若腎精虧虛，氣化失常，腎封藏失司，開闔無度，則水液泛濫，精微下泄，臨床可見水腫、蛋白尿；元氣化生不足，全身氣機升降出入失調，無以推動臟腑氣化功能，少陽為病，氣機不暢，影響水道，日久甚者，致腎臟虧虛；若三焦不通，阻礙元氣布散，清者不升，濁者不降，導致脾失健運，腎失固攝，遷延日久則水濕泛溢，濁毒內阻，形成本虛標實之證。

1.3.2 腎與少陽膽之生理病理 膽有藏精汁，主疏泄，寄相火，主決斷四大功能。膽主春氣而升發，內寄相火而疏泄。《內經》曰：“凡十一臟皆取決于膽”，膽發揮正常之用，與少陽樞機之功密切相關，正常生理情況下，少陽樞機利，膽氣疏泄，則氣血津液得以輸，精微物質得以正；膽氣升發，布施相火，則諸臟之氣生。腎與膽之病理相互影響，少陽相火根于腎，腎為相火之宅，元陰、元陽之本，若腎陽虛衰，則命門火衰而相火不足，臟腑經絡失于溫煦氣化而為病；少陽相火寄于膽，若邪犯少陽，樞機不利，郁滯不暢，膽氣被遏，郁久化火，膽火擾動腎絡，腎絡損傷，精微外泄為蛋白尿，絡損血溢為血尿。

1.3.3 腎、三焦與膽相互影響 腎與少陽生理相關，病理互系，少陽病為腎臟病成因或誘發因素之一[6]。少陽樞機實為三焦與膽之功，膽主相火，腎主水，膽的疏泄有利于腎的封藏；腎主水又依賴于三焦水液運行的通路；膽升發陽氣，布施相火，又可激發推動三焦之氣化；膽為氣腑，三焦為水腑，相火敷布熏蒸，氣散而水行，三者協同維持人體正常生理功能。若少陽失利，氣化失司，決瀆失職，相火失布，則氣、水、火代謝失常；若腎氣虧虛無以蒸騰氣化水液，少陽壅滯無以運行水濕，導致機體水濕停聚，又因“脾之升乎從肝，胃之降乎由膽”，肝膽不利，脾胃升降失職，水濕蘊結，日久化熱，熱灼津為痰，痰濁內生，痰性黏滯，又阻礙氣機，氣機不暢，瘀血內停，水液代謝障礙加重，如此往復，互為因果，互相影響，形成惡性循環，終成氣機不暢、水濕停聚、郁熱互結、瘀血停聚之象。邪氣日久漸甚，濁毒內生，正氣日益虧虛，最終導致虛實夾雜之證，臨床多見腎臟病患者以脾腎兩虛為本，水濕、痰濁、瘀血、濁毒結聚或者夾雜為標，且病程遷延難愈，病勢纏綿不去。

基于腎與少陽之生理病理相關性，腎臟病多從少陽論治，重在復三焦決瀆，散膽腑郁火以暢少陽氣機。少陽為多氣多火之經，臨床特點易滯易熱[7]，治以小柴胡湯為要，其基本方義為“和解”，一和少陽之樞以行氣機，二和三焦以通水道，三和膽腑以散郁火，少陽疏利，水火相調。全方要義重在柴胡、黃芩兩藥配伍，《醫方考》言：“柴胡、黃芩能和解少陽經之邪”，柴胡味薄氣升，善開郁結，宣暢氣機，故可疏解少陽，黃芩苦寒，降中有升，清少陽相火，降少陽逆氣。因此，腎臟病治以小柴胡湯方為主，調和樞機，疏利三焦，疏肝解熱，開郁調氣，使肝膽得平，脾腎得安。

2 小柴胡湯加減方劑

2.1 大柴胡湯 大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，被稱為“調氣通腑”之劑，縱觀所有涉及大柴胡湯之條文，病機均可見熱邪郁結，陽明里實之證。因此，大柴胡湯在小柴胡湯的基礎上去甘溫之人參、甘草，加枳實、大黃行氣導滯、瀉熱逐瘀，加白芍能通能破、消除郁結，故本方適用腎病患者，熱邪郁結而化火者，多表現為心煩喜嘔，心下痞硬或滿痛，便秘或下利，舌苔黃，脈弦數有力。臨床腎病綜合征患者常以激素聯合免疫抑制劑為常規治療，中醫認為激素性溫偏燥，屬“熱”、屬“陽”，性向上、向外，加之服藥周期較長，此類患者臨床多見熱象，輕者肝火旺而上炎者，出現頭暈脹痛，耳鳴，面紅，目赤腫痛等，可加梔子、龍膽草、郁金等清三焦熱、瀉肝膽火；重者成陽明熱結之證，臨證關鍵在于“心下按之滿痛、舌苔黃燥、脈弦滑數有力”，大柴胡湯可疏肝利膽，內瀉熱結，恰合病機要處。現代藥理學研究表明，大黃含有豐富的化學成分，其中蒽醌類、蒽酮類是大黃的特征性成分，也是其發揮藥效的主要活性成分[8]，蒽醌類、蒽酮類以瀉下作用為主導[9]，游離蒽醌類主要發揮清熱作用[10]，因此，大黃在臨床應用時對于陽明熱結，熱盛里實證頗為適宜。

2.2 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，為治療太陽少陽并病的方劑，清代王子接云：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權衡，隨機應用，無往不宜”，故本方在和解少陽的基礎上，兼有解肌發表、調和營衛之功，主治腎臟病兼有惡寒發熱、自汗出等表證明顯者。

柴胡桂枝湯較小柴胡湯增加了桂枝湯之功效，桂枝湯為張仲景《傷寒論》的開篇首方，柯琴注桂枝湯為“仲景群方之冠”，《金匱要略論注》曰：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽。”分析柴胡桂枝湯證的特點，可從中醫辨證論治理論體系中的六經辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證分別論屬太陽少陽并病，氣血失調、陰陽失和，臟腑辨證可涉及肝膽、三焦及脾胃等[11]。正氣虧虛，衛外不固，邪氣易于從表而入，首犯太陽，逐漸入里，郁于少陽，形成營衛不和，樞機不利之太少并病。臨床可見表證之微惡風寒、發熱、自汗等；里證可見小便不利、水腫、蛋白尿、脘腹痞悶、嘔惡納呆等。因此，小柴胡湯與桂枝湯兩方合用，重在和營衛、調陰陽，又能疏肝膽，利樞機，使得氣機通而津血暢，陰陽和則臟腑安。糖尿病周圍神經病變（DPN）臨床主要表現為肢體末端疼痛、麻木、乏力、發涼、感覺減退等，中醫學認為其屬消渴變證，歸屬“痹病”“痿證”“血痹”范疇。岳仁宋等[12]以三期辨證方法，總結出DNP 病在皮毛，屬營衛不和之證，治以柴胡桂枝湯疏利三焦，調整陰陽，調和營衛氣血，營衛氣血暢則周身肌膚得以濡養，諸癥自除。

2.3 柴苓湯 柴苓湯古籍涉獵廣泛，最早見于東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，為小柴胡湯和五苓散，《仁齋直指方論》中首次提柴苓湯方劑名稱[13]，方劑組成在元代危亦林《世醫得效方》中有明確記載。現柴苓湯用藥多由柴胡、黃芩、法半夏、黨參、甘草、生姜、大棗、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝組成。本方在小柴胡湯的基礎上加強了利水滲濕的功能，構成了解表和里、化氣行水、舒肝健脾之標本兼顧之劑，并且利水之中，又可散表邪、助氣化、健脾胃，使肺衛、膀胱均得以疏利。故柴苓湯用于治療慢性腎臟病少陽樞機不利，膀胱氣化不利之水濕證，尤適用于水腫明顯的患者。腎病綜合征患者臨床表現為大量蛋白尿，伴低白蛋白血癥，常有水腫、高脂血癥。常以利尿劑、激素以及免疫抑制劑等治療，長期使用利尿劑會減少血容量，患者易發生高凝狀態[14]，血液濃縮循環障礙導致血栓形成等一系列問題發生，以上原因皆導致水腫加重，臨床易形成頑固性水腫。五苓散針對病機為太陽傷寒、膀胱氣化不利而致水飲內停諸癥；小柴胡湯則宣展少陽樞機，宣通三焦，流通津液，二方合用，氣機通暢，水濕借三焦之通道，從小便排出。隨證加減變化，若熱盛傷津，津傷陰虛，可出現陰虛水熱互結之虛實夾雜之證，臨床可見小便不利，發熱、口渴欲飲，舌紅苔白或微黃，脈細數等癥，治療可去白術、桂枝，加阿膠滋陰潤燥，滑石利水清熱，組成利水養陰清熱之豬苓湯。

2.4 柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯去半夏、生姜、人參、大棗，加桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣而成，其中桂枝、干姜可溫振中陽、溫化水飲；瓜蔞根善生津止渴；牡蠣味咸軟堅，故本方在和解少陽邪熱的基礎上，增加了溫中散結之功效，主治慢性腎臟病日久，脾腎虧虛，肝膽有熱，中焦虛寒，水飲內結之證。

柴胡桂枝干姜湯基本病機可概括為“膽熱脾寒”[15]，如膜性腎病患者，病變反復，遷延難愈，臨床除水腫、蛋白尿等癥狀之外，多見口苦口干、心煩、胸脅不適、乏力、易疲勞、但頭汗出，大便或干或溏等。具體運用時應依據個人情況加減治療，便干、口干口苦等熱象明顯者，減輕生姜、桂枝用量，突出清解之力；若見脾胃虛寒明顯者，減少黃芩用量，酌加生姜、桂枝用量以暖中運脾。甘草能調和諸藥，可據具體寒熱虛實情況選擇生、炙用法。

2.5 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯之變方，該方為小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成。龍骨、牡蠣重鎮安神定驚；桂枝通達陽郁；大黃泄熱和胃；茯苓淡滲利水，寧心安神。故本方在小柴胡湯和解少陽、宣暢樞機的基礎上加強了重鎮安神的功能，構成了少陽邪熱內盛，心膽不寧之方劑。尤適用于慢性腎臟病后期，臟腑功能衰敗，形成虛、瘀、痰、毒者。濁毒上犯清竅而出現頭暈、頭痛等，擾亂心神出現神昏、譫語。柴胡加龍骨牡蠣湯治療濁毒上犯、心神不安癥狀偏重者，臨床應用時鉛丹多以磁石、代赭石等重鎮安神之品代替。此外，患者常由罹患腎病而情志抑郁，木失條達，肝氣郁結，阻滯氣機，臨床以抑郁寡歡、意志消沉、胸脅苦滿、脘痞納呆、尿少浮腫或尿多濁沫多見，此方兼舉疏肝、化濕、消痰、清熱，切合肝郁、痰濕、郁熱等神志病主要病機。現代臨床及實驗證據顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯可抗抑郁、抗驚厥、鎮靜催眠等[16]。

2.6 柴平湯 柴平湯首見于明代醫家張介賓著《景岳全書》，由小柴胡湯和平胃散合方而成，小柴胡湯為經方，平胃散為時方，經時組方，古今合用，劉渡舟稱之為“古今接軌方”。該方主要用于治療中焦濕熱甚者，臨床多見胸脅脹滿、脘悶納呆、大便黏滯、苔黃膩、脈濡數等。方中蒼術、厚樸可行氣以除濕，燥濕以運脾；陳皮理氣燥濕、和胃降逆。柴平湯以小柴胡湯疏利樞機，并能清熱，平胃散燥濕和胃，二方合用，樞機開闔得暢則氣機出入有序，氣行濕化而脾胃升降復常。若濕熱證較重者，可增加以厚樸、法半夏之量辛以開散外濕，增加黃芩、黃連苦以清降內熱，可分消濕熱。尿毒癥患者，腎功能衰竭，無法及時清除尿毒癥毒素，毒素在體內蓄積，引起腸道功能紊亂，毒素積累破壞胃腸道黏膜引起炎癥反應、氧化應激、損傷血管內皮等導致胃腸道水腫[17]。中醫認為毒素即為“濁毒”，濁毒中亂脾胃，致使脾胃納化失常，升降反作，臨床多表現為乏力、納差、惡心、嘔吐等[18]，胃腸瘀滯重可加大黃通腑泄濁，濕熱偏重同時配以砂仁、草果仁、藿香芳香醒脾、化濕辟穢。

2.7 柴胡四物湯 柴胡四物湯最早出自金代醫家劉完素的《素問病機氣宜保命集》：“治日久虛勞，微有寒熱，脈沉而浮者，宜柴胡四物湯。”是由小柴胡湯加當歸、熟地黃、白芍、川芎變化而來，最初用治婦人諸疾，后世醫家緊扣“虛”“瘀”兩端之病機，組方靈活加減，擴大了其臨證運用范圍[19]。小柴胡湯和暢氣機，四物湯補血調血，臨床可用于治療慢性腎臟病后期腎功能衰竭，腎性貧血患者，使用激素以及免疫抑制劑月經紊亂者，此類患者臨床以血虛和血瘀證多見。濕濁毒瘀等實邪內郁，損耗正氣，腎臟元陰元陽受損，導致肝腎精血虧虛不足；或是濁毒內亂中焦，耗血，動血導致營血虧虛等；或是脾胃功能受損，氣血生化乏源，以上皆能導致慢性貧血的發生。正氣虧虛，臟腑衰竭，濁毒壅滯三焦，氣機不暢等多種因素導致氣不行血而生瘀血。臨床除頭暈目眩、心悸氣短、精神萎靡、面色淡白、口唇色淡等氣血兩虛證外，可兼見面色紫暗或黧黑、肌膚甲錯、舌質紫暗或舌體瘀斑、瘀點等血瘀之證。小柴胡湯治在少陽氣分而不涉及血分，四物湯血虛能補，血燥能潤，血溢能止，血瘀能行。臨床應用時，在遵循古法的基礎上，可結合個體化治療，如陰虧內熱者，可以甘寒涼潤之生地替甘溫滋膩之熟地，增清熱涼血，養陰生精之功；病久入絡而形成瘀血，可以赤芍涼血清熱，活血化瘀。腎臟病患者后期多腎功能喪失，中醫辨證可為腎精虧虛，使精虧無以化血，故補腎填精以生血，也是治療腎性貧血的重要方法，臨床上可以鹿角膠、阿膠等益精填髓之品，可達補腎生精化血之效。

2.8 柴胡溫膽湯 柴胡溫膽湯為小柴胡湯與溫膽湯之合方，溫膽湯出自南宋·陳無擇的《三因極一病證方論》，為“祛痰名方”，由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草組成，其中半夏配竹茹，燥濕化痰，和胃止嘔；陳皮配枳實，理氣行滯，消痰除痞；茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源，全方共奏理氣化痰、清膽和胃之效。溫膽湯補小柴胡湯化痰之力不足，小柴胡湯助溫膽湯調氣之力強，兩方合用，理氣化痰，清膽和胃，暢利三焦，用于治療各種腎臟疾病之肝胃不和，膽郁痰擾證。

3 小結

綜上所述，腎臟病病程遷延，癥狀復雜，病機虛實交互錯雜，常累及多臟為病。腎臟病以“濕、熱、虛、瘀、毒”為主，虛證兼濕、熱、瘀、毒互結為基本病機，后期腎功能衰竭階段，常兼有濁毒之邪。小柴胡湯功善和解少陽，善治腎臟病之水氣失調之證；大柴胡湯疏利少陽，內泄熱結，善治腎臟病之樞機不利，膽郁火擾證；柴胡桂枝湯在和解少陽的基礎上兼調和營衛而解表，用于治療腎臟病兼有表證者；柴苓湯和柴胡桂枝干姜湯皆適用于水腫較重者，前者因少陽樞機不暢，膀胱氣化不利之水濕較重，后者因中焦脾胃虛寒，無以運化水濕而水腫重者；柴胡加龍骨牡蠣湯長于宣暢樞機，重鎮安神，善治腎臟病脾腎虧虛，濁毒上犯證；柴平湯疏利三焦，清熱燥濕和胃，治療腎臟病中焦濕熱偏甚；柴胡四物湯和暢氣機，補血活血，可用于腎臟病后期血虛兼有血瘀者；柴胡溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，治療腎臟病臨床表現為痰熱內甚者。所謂“善學者，但師其法，不泥其方”，臨床應用小柴胡類方時，緊扣病機，精準辨證，恰當用藥，方能收之良效。