孫西慶教授治療慢性緊張型頭痛的臨床經驗

馬寶鋒，孫西慶

慢性緊張型頭痛(chronic tension-type headache，CTTH)是臨床最常見的頭痛類型，歸屬于中醫學“頭風”“首風”“頭痛”等范疇，以雙側壓迫樣或緊束樣疼痛為主要臨床表現，全球患病率為38%[1]，嚴重影響病人的生活質量。因其發病機制未明，目前西醫主要以對癥治療為主，雖然能在短時間內控制疼痛，但不良反應較多。中醫學對本病的認識豐富，臨床療效顯著，較好地彌補了西醫在本病治療方面的不足。

孫西慶教授熟諳經典，結合臨床經驗提出濕熱是導致慢性緊張型頭痛的重要因素，自擬柴梔定痛湯，驗之于臨床，療效顯著。

1 病因病機

濕熱是慢性緊張型頭痛的重要病因。濕熱之邪的來源有二：一為飲食所傷，《醫宗金鑒》曰：“味厚過度生濕熱”，嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾胃運化失職，水谷失于運化，則濕熱內生；二為外感濕熱之邪，六淫致病，濕熱居多，《格致余論》中記載：“六氣之中，濕熱為病，十居八九。”且尤以夏季為著，如《醫門法律》中說“濕在夏為濕熱”。外感濕熱之邪既可單獨為病，又能內外相引而發病，如薛生白曰：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”早在《內經》中便有對濕熱頭痛病機的論述，《素問·通評虛實論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”皇甫中在《訂補明醫指掌》中記載：“腸胃之所生，濕熱頭痛者，心煩重痛”，腸胃是濕熱生成之源，嗜食肥甘厚膩或情志不暢損傷脾土，脾胃運化不及，聚而生濕、化熱，濕熱交蒸，上蒙清竅，不通則痛；濕困清陽，清陽不升則頭昏、頭重、九竅不利。《素問·生氣天論》又云：“因于濕，首如裏，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，指出濕濁上蒙，清竅不利則頭首困重、疼痛如裹；濕性黏滯，久則化熱，不急攘除，熱氣內爍，耗傷津液，筋脈失養而或拘或痿，發為本病。孫西慶教授認為濕與熱合，交蒸互郁，借火熱炎上之勢，蒸郁而蒙蔽于上，與清陽之氣相搏則頭痛如裹；濕熱困遏清陽，清陽不升則頭昏、頭沉；濕熱之邪，劫爍津液，阻滯氣血，筋脈失于濡養而拘急不舒，正合緊張型頭痛拘緊疼痛的特點；“濕熱相合，如油入面，難解難分”，濕與熱可互化互生，膠結為患，纏綿難解，故臨床可見慢性緊張型頭痛往往病程綿長，反復發作，遷延不愈；濕熱為半陰半陽之邪，病癥特點不典型，往往存在矛盾性，臨床辨證困難，故溫病大家吳鞠通曰：“至人之受病也，亦有外感，亦有內傷，使學者心揺目眩，無從捉摸……茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者”，此亦臨床上慢性緊張型頭痛往往失治、誤治的重要原因。

2 治法方藥

《溫病條辨》記載“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，指出濕熱病治療的兩重性。孫西慶教授基于“濕淫于內，治以苦熱，以苦燥之，以淡瀉之”“治熱以寒”的治療大法，結合臨床經驗自擬柴梔定痛湯(柴胡10 g，梔子10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，石菖蒲20 g，白術15 g，茯神30 g，黨參15 g，淡豆豉20 g，葛根30 g，天麻20 g，川芎20 g，羌活15 g，炙甘草5 g)治療本病，清熱與燥濕同用，祛邪與扶正兼顧，驗之于臨床，收效甚佳。

方中以柴胡、梔子為君藥。其中柴胡可推陳致新，除痰熱結實，止痛；《本經》中記載：“味苦平，可治心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，胃腸中結氣、飲食、積聚去則濕熱無由生也；《神農本草經疏》中更是謂柴胡可除“諸痰熱結實……大腸停積水脹及濕痹拘攣”。研究表明，柴胡有明顯的止痛作用，可以明顯減少小鼠的扭體次數，以及提高小鼠的痛閾值[2]。梔子苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，善清三焦濕熱。現代藥理研究表明，梔子苷能有效阻斷BV2小膠質細胞中Aβ誘導的晚期糖基化產物受體(RAGE)依賴性信號傳導通路，抑制神經炎癥，梔子苷、京尼平、西紅花苷和西紅花酸均可抑制脂多糖(LPS)誘導的大鼠膠質細胞一氧化氮(NO)釋放，減弱腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素、細胞內活性氧和核因子-κB(NF-κB)的活化及釋放，從而起到緩解慢性緊張型頭痛的作用[3-4]。二者合用既能清熱祛濕以療其本，又能止痛以解其標。

黃芩、半夏、陳皮、石菖蒲為臣藥。黃芩苦寒，善清上中二焦濕熱，與柴胡相伍，共奏疏肝泄膽、清解濕熱之功，為治療少陽濕熱的經典藥對。半夏味辛性溫，善燥除濕濁而化痰飲，為燥濕化痰之要藥；陳皮既可以燥濕化痰以治痰濕之標，又可以理氣健脾以杜生痰之源，與半夏兩藥參合，相互促進則脾可健、濕可去、痰自化、氣機得以通暢[5]。石菖蒲辛開苦燥溫通，善治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅之證，《神農本草經》記載：“味辛溫，治風寒濕痹……補五臟，通九竅，明耳目”。研究表明，石菖蒲揮發油及其主要成分α-細辛醚和β-細辛醚有良好的神經保護作用[6]，其中β-細辛醚還有較好的抗抑郁作用[7]，故石菖蒲在伴有輕度抑郁的慢性緊張型頭痛的治療中有重要作用。

白術、茯神、黨參、淡豆豉、葛根、川芎、天麻、羌活為佐藥。白術甘溫補虛，苦溫燥濕，既能補氣以健脾，又能燥濕、利尿；茯神甘淡性平，既能寧心安神而止痛，又能淡滲而利濕邪；黨參健脾益氣，配伍白術、茯神增強其健脾祛濕之效；淡豆豉辛散輕浮宣散郁熱，從“火郁發之”之意；葛根甘辛性涼，于清熱之中，又能鼓舞脾胃清陽之氣上升，同時兼有生津止渴、通經活絡之功。現代醫學研究表明，葛根中的主要活性成分有改善腦循環、抑制神經元凋亡的作用[8]；川芎善行頭目，有活血行氣、祛風止痛之效，為治頭痛之要藥，如張元素在《醫學啟源》中提出：“頭痛須用川芎”；天麻甘平，有祛風通絡止痛之功，現代藥理研究表明，天麻素具有鎮靜催眠、鎮痛、擴張腦血管改善腦血流量、保護神經細胞的作用[9]；羌活辛散祛風，苦溫燥濕，善于止痛，尤善除上半身之風濕痹痛，現代藥理研究發現，羌活中的有效成分具有顯著抑制NO分泌，從而表現出良好的抗炎作用[10]，能明顯減少醋酸誘導的小鼠產生的扭體次數，止痛效果顯著[11]；炙甘草調和諸藥，為使。該方寒熱并用，邪正兼顧，使濕熱之邪得解，則頭痛自愈。臨床還可隨證加減，靈活變通。如伴失眠者，可加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、酸棗仁30 g、柏子仁30 g安神；伴腑氣不通，便秘者，加枳實15 g、厚樸15 g、杏仁10 g通降腑氣；伴納呆腹脹者，加炒麥芽20 g、砂仁10 g行氣開胃；伴輕度焦慮者，加合歡皮15 g、香附15 g。

3 驗案舉隅

病人，女，68歲，2019年12月16日初診。主訴：頭痛10年余，加重5月。

病人10年前無明顯誘因出現巔頂及雙側顳部疼痛，呈持續性緊痛，陰雨天及睡眠不好時加重，自服腦清片治療，可緩解。近5個月病人無明顯誘因頭痛加重，每次發作持續4～5 h，每月發作15 d以上，服腦清片效不佳，顱腦磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)未見明顯異常。病人為求進一步診療，就診于孫西慶主任門診，癥見：巔頂及雙顳側呈持續性緊痛，頭重如裹，頸、肩背部酸痛，陰雨天及眠差時加重，嚴重時可連及雙耳后疼痛。平素寒熱可，活動后易汗出，心煩，晨起口干口苦，口中黏膩，納可，眠差，多夢，大便日1行，質黏，不成型，排便不暢，小便調。舌質暗，苔黃厚膩，脈沉滑數。西醫診斷：慢性緊張型頭痛，中醫診斷：頭痛病，濕熱壅滯證，治法：以清熱燥濕為主，佐以通絡止痛，處方：柴梔定痛湯加減。組方：柴胡10 g，梔子10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，石菖蒲20 g，白術15 g，茯神30 g，黨參15 g，淡豆豉20 g，葛根30 g，天麻20 g，川芎20 g，羌活15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎400 mL，日1劑，分早晚兩次溫服。

二診：病人頭痛及頸肩背部疼痛較前好轉，近2周頭痛發作5次，疼痛程度較前減輕。仍頭重，雙耳后壓痛，心煩，納可，近1周睡眠差明顯，入睡困難，多夢，大便日1行，質稀，排便通暢，小便調，舌暗，苔膩略黃，脈沉滑。上方加用生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炒僵蠶20 g。4劑，水煎400 mL，日1劑，分早晚兩次溫服。

三診：病人頭痛未再發作，納眠可，大便日一行，質軟，小便調。舌暗紅，苔薄黃，脈沉。原方繼服7劑。隨訪至今，頭痛未再發作。

按：濕熱相合，如油入面，膠固難解，故頭痛纏綿十余年而不愈。時值長夏，暑濕盛行，暑濕引動內在的濕熱，濕熱壅滯腦竅則頭緊痛、頭重如裹，濕熱之邪壅遏氣血，阻滯經絡，經脈不通則頸肩背部酸痛，陰雨天濕氣更盛，故上述癥狀加重。濕熱之邪易于阻滯氣機，膽氣不降，則上逆作苦，胃中津氣不能上乘則口干，腸腑氣機失調則排便不暢。濕熱上蒸則口黏、苔黃厚膩，濕熱下迫腸腑則大便不成形、質黏。濕熱壅滯，心火郁而不宣則心煩，夜間陽不入陰則不寐。治療以清熱燥濕為主，佐以通絡止痛，處方以柴梔定痛湯加減，方中柴胡、梔子、黃芩、清半夏、陳皮、淡豆豉既能清透郁熱，又能燥濕行氣，菖蒲豁痰開竅，化濕和胃，黨參、白術、茯神健脾祛濕，以杜生濕之源，葛根通經活絡、生津止渴，川芎活血通絡止痛，又可載藥上行頭目，天麻通絡止痛，羌活祛風勝濕止痛，炙甘草調和諸藥，又可協同黨參、白術、茯神培補中焦。病人二診時頭痛較前好轉，大便雖稀，不可輕易固澀，恐閉門留寇，如葉天士《溫熱論》中云：“濕溫病大便溏為邪未盡”，又因病人眠差，故加生龍牡以潛陽入陰，鎮驚安神，久病久痛可入絡，故加蟲類藥僵蠶以化痰通絡止痛，收效甚佳。三診大便質軟，尚未完全成型，提示濕熱尚未完全祛除，故原方繼服7劑以清除余邪，鞏固療效。

4 小 結

慢性緊張型頭痛的發病率高，容易反復發作，纏綿難愈，且常伴有失眠、焦慮等癥狀，嚴重影響病人的生活質量。目前，對緊張型頭痛的研究多從肝陽、肝火、氣郁、痰阻、血瘀、寒凝、血虛等方面論治，孫西慶教授提出濕熱在緊張型頭痛的發病中占據越來越重要的地位，臨床以清熱燥濕為原則，自擬柴梔定痛湯加減治療慢性緊張型頭痛濕熱壅滯證療效顯著，無明顯副作用，值得在臨床實踐中推廣應用。