黃平“衷中參西”辨治高尿酸血癥

朱啟航 張 燕 黃 平

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病[1]。長期血清尿酸升高可引起關節及周圍軟組織尿酸鹽沉積，進而出現反復發作的急性關節和軟組織炎癥、痛風石沉積、慢性關節炎和關節損壞，甚至可累及腎臟[2]。早期積極降尿酸治療可延緩或阻止疾病的發展。由于多數HUA 患者終身不出現痛風性關節炎、尿酸性腎病等疾病，因此無癥狀HUA 臨床上常被忽視。HUA 不僅是痛風的早期階段，也是冠心病、高血壓病、糖尿病和慢性腎臟病的獨立危險因素。黃平教授系國醫大師葛琳儀學術經驗繼承人，浙江省名中醫，在多年臨床診療中，以“衷中參西”為原則，確立了以治療脾腎為核心，佐以藏象聯系并融合“伏邪”理論的治療體系。筆者有幸隨診于側，現將黃老師防治HUA 思路及經驗總結如下，以饗讀者。

1 激發脾腎藏象功能，從“源”“流”角度共治HUA

尿酸為嘌呤代謝的最終產物，由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶分解而產生，主要通過腎臟經尿液排泄[2]。正常人體每天產生和排泄的尿酸處于平衡，若產生增加和（或）排泄減少，則可導致HUA 的發生。西醫降血尿酸藥物主要從降低尿酸生成以及增加尿酸排泄兩方面入手。中醫雖無具體概念與尿酸對應，但可基于其生成、排泄過程，從“源”“流”兩方面入手。

“源”即起源、發源。《靈樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨行于經隧，命曰營氣。”這體現了中焦脾胃對于氣血生化的重要作用。明代醫家李中梓基于此提出了“脾胃為氣血生化之源”的觀點。脾為孤臟，中央土以灌四旁（《素問·玉機真臟論》），“四旁”泛指全身，若脾胃不足，則可波及形體百竅，故有“百病皆由脾胃衰而生”之說，可理解為脾胃衰乃百病之源。“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），飲食不節，可影響脾胃本身。臨床發現，HUA 患者多為形態豐腴之體，并有嗜食酒啖肉食之好，高嘌呤食物也多屬此。飲食不節，加之脾胃不足，清濁不分則易生成痰、濕、瘀、熱等病理產物，又可稱脾胃為病理生化之源。黃老師認為，“高血清尿酸”這一生化基礎雖無法與中醫學某一病邪直接對應，但從病理產物這一角度卻有契合之處。因此，中醫論治HUA可從脾胃，即病理產物之“源”這一角度入手，以益氣健脾為大法，調攝飲食，正本而清源。再者，鑒于多數患者痛風首發于跖趾關節（尤其是第一跖趾關節），以及足背、踝等部位，同《靈樞·經脈》所言“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循指內側白肉際，過核骨后，上內踝前廉……”，痛風發病部位與足太陰脾經循行所重合，進一步佐證從脾論治對于該病治療的重要意義。

“流”取順而下之意，合于水流動的本義。腎為水臟，“腎者主水”（《素問·上古天真論》），是指腎有主持和調節水液代謝的功能。機體水液代謝是一個復雜的生理過程，由多個臟腑共同參與完成，其中腎主水這一生理功能起到關鍵作用。腎主水主要通過氣化這一作用實現，具體表現為人體津液通過肺的宣發肅降運輸至腎，再通過腎陽的氣化作用，清者升騰，濁者下輸膀胱，化為尿液排出體外。“膀胱者，州都之官，津液藏焉”（《素問·靈蘭秘典論》），膀胱為貯尿之器，尿液的排泄有賴于腎陽的蒸騰氣化以及腎氣的固攝作用。HUA 是尿酸鹽生成過量和（或）腎臟尿酸排泄減少所引起的，而人體內的尿酸平均每天排出的尿酸中約2/3 以游離單鈉尿酸鹽形成由腎臟經尿液排泄[2]。中、西醫對于腎的認識差異較大，中醫腎藏象以氣化論生理，而西醫腎臟器則以解剖論生理[3]。但兩者在腎臟對尿液排泄這一功能中所起到的關鍵作用上，具有統一的認知。綜上所述，鼓舞腎陽、化氣利水，是增加尿液排泄之“流”的正治之法。

2 基于脾腎藏象聯系，淺析合方選用

脾與腎最基本的藏象關系是后天與先天的關系。《景岳全書·論脾胃》有云：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養……是以水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。”這體現了先天后天互資互助，相互依賴。此外，脾與腎的關系還表現在水液代謝方面上。中焦如樞，脾運化生成水液，通過升清降濁的作用向四周輸布。其中向下運輸至腎的水液，經過腎陽的蒸騰氣化作用，清者上升，濁者下輸成為尿液。

黃老師基于脾腎的藏象聯系，以脾腎雙補為大法，譴用四君子湯+腎氣丸作為治療HUA 的基礎合方。四君子湯是治療脾胃虛弱的代表方，后世醫家健脾補氣之法大多遵從此方之意，故為健脾方中首選。腎氣丸由六味地黃丸納桂枝、附子而成。觀六味地黃丸，治脾與治腎之味相當，且補中有瀉，非左歸丸、右歸丸等純補無泄之方，無影響脾胃運化之弊。而桂枝、附子，藥少量輕，意在以辛熱之桂、附化陰精以益腎氣，有“少火生氣”之妙。腎陽腎氣充足，則津液得化。《雜病源流犀燭》有言：“腎之蟄藏，必藉土封之力，《內經》所以謂腎合精，其主脾，不曰克，而反曰主也”，兩方合用脾腎互補之妙即體現于此。

3 肺主行水、肝主疏泄佐治HUA

肺調通水道之說來源于《素問·經脈別論》，肺臟通過肅降功能使水液下行于腎，這一生理功能被稱之為“肺主行水”。因肺為華蓋，其位最高，又可協同脾、腎主持人體的水液代謝，故又稱肺為水上之源。肺主行水失司，水液代謝不利，勢必影響腎與膀胱對于尿液排泄的調節。若肺氣不降，水液不下，滯停于上，則上可見顏面浮腫，下可見小便不利。因此，黃老師臨證時常佐用桔梗、杏仁等降肺之品。

肝主疏泄的生理作用，其中一方面表現為促進脾胃的運化功能，如唐容川所云：“木之性主于疏泄，食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，郁而乘脾，則飲入于胃的食物難以運化，反而影響脾胃樞機，痰濕乃生。因此，柴胡、郁金、枳殼等疏肝之品常為黃老師所用。

4 “伏邪理論”佐治HUA

“伏邪”是指感而不發，伏藏于體內待時而發的病邪，也指這一類發病類型[4]。“伏邪”理論最早見于《黃帝內經》，雖無具體病名，但根據《素問·生氣通天論篇》中所描述的“冬傷于寒，春必病溫”以及《靈樞·賊風》中所描述的“邪留而未發”可知，《內經》中早有對于外感伏邪發病特點的記載。隨著伏邪理論的發展，“伏邪”的范疇不再局限于外感六淫。《王氏醫存》有云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”至此，一切伏藏于體內，因正氣不足或外邪誘發而發病的病邪，均可稱為“伏邪”。高血清尿酸是導致痛風發作的生化基礎和直接病因，臨床上多數患者處于無癥狀期，若尿酸水平長期控制不佳，單鈉尿酸鹽結晶持續沉積，則易導致痛風的發作，這與伏邪“漸而伏具，遇因而發”的特點十分契合。因此可將高血清尿酸歸類為“伏邪”[5]。黃老師學習國醫大師朱良春經驗，將單純高尿酸血癥歸類于中醫“血濁病”范疇，認為“高血清尿酸”是生化指標中一項血液成分的改變，這一“伏邪”的病位當在血分[6]。病邪在體內伏藏時間的長短，取決于人體內正邪盛衰，該病之伏邪源于正虛，故應標本同治。關于扶正，當從“源”“流”角度出發，基于脾腎論治，相關論述已于前文陳列，故此處不再贅述。至于祛邪，根據脾腎兩虛的病理表現、患者常見的飲食結構、血濁的病機以及伏邪發作后的癥狀推斷，濕熱藏于血分、血濁滯而不行可對應“高血清尿酸”這一生化基礎。膏粱酒醴屬濕熱之品，長期以往可影響脾胃運化，濕從內生，加之腎氣不化，小便不利，濕無外泄之機，遂郁而化熱。濕熱藏于血分，血液失其清純之性，則滯而不行。若外邪引動，使伏邪從血分而出，攻于手足，手足焮熱赤腫疼痛，則發為痛風。

臨證時，黃老師在四君子湯+腎氣丸合方作為扶正的基礎上，根據這一伏邪的病機特點，結合患者情況，辨證論治，酌情選用土茯苓、蠶砂、綿萆薢、威靈仙、車前草、玉米須等除濕之品；土貝母、山慈菇、六月雪等清熱解毒之品；懷牛膝、鬼箭羽、制大黃等活血化瘀之品，療效可觀。

5 驗案舉隅

患者，男，27 歲，2021 年3 月25 日初診。主訴“發現血清尿酸升高1 周”。患者1 周前檢查時發現尿酸升高，西醫建議服用非布司他，患者擔心西藥不良反應，表示拒絕，尋求中醫治療。自訴喜食果汁飲料。刻診：形體偏瘦，神疲乏力，胃納一般，食后腹脹，無口干口苦，夜寐安，大便偏稀，日行2 次，舌淡紅，苔薄膩邊有齒痕，脈細緩。實驗室檢查：尿酸527μmol/L，余無殊。西醫診斷：高尿酸血癥，中醫診斷：血濁病（脾虛濕蘊證）。予以健脾利濕瀉濁、溫陽化氣，擬方：黨參、炒白術各12g，炙甘草5g，茯苓15g，熟地、山茱萸各10g，淮山藥15g，丹皮、澤瀉各12g，桂枝10g，制附子（先煎）、砂仁（后下）、木香各6g，土茯苓、蠶砂、土貝母各15g，桔梗9g，綿萆薢、懷牛膝各15g。14 劑，1 日1 劑，水煎服。囑患者低嘌呤飲食，加強飲水及運動。2021 年5 月6 日二診：患者訴服藥后諸癥均有好轉，因工作原因未來復診，遂于當地轉原方繼服1 個月，前日復查尿酸431μmol/L。刻診：精神尚可，納寐可，食用生冷油膩后易腹瀉，舌淡紅苔薄白，脈緩。初診方去制附子、土貝母、綿萆薢加干姜6g、芡實15g。14 劑，1 日1 劑，水煎服。1 個月后復診，患者訴諸癥已除，復查尿酸357μmol/L，未見痛風發作，停服中藥，囑調攝飲食，建議長期服用香砂六君子丸。

按：治病必求于本。血清尿酸升高為生化表現，當屬“標”。脾胃虛弱，運化不及，則為“本”。患者脾胃素虛，加之常年飲用果汁飲料等生冷甘膩之品，釀成脾虛濕蘊之體。故初診予香砂六君子湯益氣健脾、行氣化濕，健脾虛之本以澄生化之“源”，再合腎氣丸生發少火，化氣利水以增水液之“流”。患者目前雖未發痛風等病證，但長期高血清尿酸恐致伏邪漸具，遇因而發。遂加用土茯苓、蠶砂、綿萆薢利濕袪濁，土貝母清熱解毒散結，懷牛膝活血利水，令伏邪無所循跡。二診患者諸癥緩解，復查尿酸降低明顯，唯脾胃不足，故去附子、土貝母、綿萆薢，加干姜溫補中焦，芡實健脾祛濕止瀉。三診諸癥已愈，囑香砂六君子丸調和脾胃，調攝飲食。

總之，HUA 是一種由于嘌呤代謝障礙引起的疾病。長期尿酸升高可引起一系列組織臟器病變，嚴重危害人體健康。臨床表明，早期控制血清酸水平對于HUA 的預后有積極意義。黃老師以“衷中參西”為指導原則，引入中醫學“伏邪”理論并結合現代醫學概念，認為“高血清尿酸”這一伏邪的病位在于血分，并學習名家經驗，將單純HUA 歸為血濁病這一獨立病名進行辨證辨病論治：病證的核心在脾腎兩臟，倡導從“源”、流”兩個角度合治，益氣健脾、溫腎化氣利水，重視藏象學說，倡導多臟并調。并應用“伏邪”理論，從濕、熱、瘀澄澈血分穢濁。臨證時以四君子湯加腎氣丸為基礎方，根據患者具體情況進行辨證論治，加以飲食運動調攝，收效頗豐。