陳穎異治療子宮內膜異位癥性不孕經驗淺析

林 懌 錢海墨 陳穎異

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。EMT 患者中約有40%～50%伴發不孕[1]。EMT 影響生殖的多個環節，可激發炎癥通路、影響卵泡的功能，甚至導致盆腔及臟器的解剖學破壞、改變自身免疫因素，從而影響受孕、改變妊娠結局。EMT 與生育能力減退之間的關系已被廣泛接受。目前一般通過藥物對癥治療和激素抑制療法控制EMT 病程進展，手術及輔助生殖技術的開展也為此類患者提供了一定的解決方案。中醫藥治療EMT 有一定的經驗，通過中醫藥內服外用等方法，可以達到縮小病灶、緩解疼痛、提高受孕概率的效果[2]。陳穎異主任醫師為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事臨床工作40 余年，對子宮內膜異位癥性不孕（內異癥不孕，endometriosis infertility）診治有獨到的見解，茲將其臨床經驗舉要，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 痰瘀搏結 氣滯血瘀 EMT 異位內膜組織周期性出血，中醫稱之為“離經之血”。離經之血，積而成瘀，故血瘀是貫穿內異癥不孕發展過程的中心環節，也是內異癥不孕最基本的病理基礎[3]。據報道，氣滯血瘀型病例數最多，占45.49%，提示“血瘀”在EMT 中的本質地位[4]。此病中醫未有單獨論述，但其隨著病程的發展，括納于中醫“痛經”“癥瘕”“月經不調”“不孕”等病中[4]。陳老師認為，內異癥不孕歸屬中醫“癥瘕”“不孕”范疇，雖治療上各有側重，但其病因不外乎氣滯、血瘀、痰凝。氣機不暢，痰濕內停，則胞脈瘀阻，月經不調，不易受孕。

1.2 正氣不足 胞脈失養“邪之所湊，其氣必虛。”陳老師認為，內異癥不孕的核心雖然為瘀血，但與人體正氣不足直接相關。由于癥積盤踞胞宮，奪血耗氣，易傷人正氣；而且患者往往久經攻伐，正氣匱乏，脾腎虛損，影響生育功能；且本病大多病程遷延，正氣漸傷，“久病及腎”，致腎氣虧耗。“經本于腎”，腎虛則精血虧耗，氣虛則沖任不調，天癸耗傷，胞脈失養，故無子也。故內異癥不孕的根本在正氣不足。累及臟腑，則脾虛不運、肝郁不暢；累及經脈，則血水不調、胞脈不通；耗傷先天，則不能鼓舞腎陽，腎虛難以攝精；或子宮虛冷，下焦寒凝，不得氤氳。

總之，內異癥不孕為本虛標實或虛實夾雜的頑固病癥。

2 治則治法

《金匱要略》曰“血寒積結胞門，寒傷經絡”，瘀滯不通，則成癥瘕。陳老師提出三步法治療EMT：活血理氣治痛經；消癥散結治癥瘕；補腎祛瘀治不孕[5]。這是治療EMT 的通則。對內異癥不孕，陳老師取象比類，認為人之孕育如同播種，健脾補腎如同施肥澆水，補充養分，為受孕提供合適的“土壤”；祛瘀消癥如同翻地松土，幫助“養料”通行，“天寒地凍，寸草不生”，想要“種子發芽”，則需要溫煦胞宮，改變原先“凍土層”的環境。故臨證提出內異癥不孕三大治療原則。

2.1 健脾補腎益其氣 祛瘀消癥不傷正 癥瘕停留于內，氣血不得通行，臟腑藏泄失司，先后天不得滋養；且有些內異癥患者曾經手術操作、GnRH 降調等疊加治療對卵巢功能、盆腔內環境造成影響，從而影響了生育功能。中醫認為“腎主生殖”，腎精、天癸的充盈，有賴先后天的滋養。《景岳全書·婦人規》謂：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，故治療以固脾腎、益正氣為主，佐以祛瘀消癥。健脾益氣常用黃芪、紅景天、黨參等；補腎常用鹿角、九香蟲、續斷、石楠葉等；活血化瘀常用丹參、莪術、赤芍、丹皮等；化痰消癥常用姜半夏、瓦楞子、浙貝、皂角刺等。意在健脾補腎益其氣，祛瘀消癥不傷正。

2.2 溫煦胞宮助其孕 調達氣機是關鍵 EMT 患者，往往伴有其他兼癥，如盆腔炎、盆腔粘連、輸卵管梗阻等，臨床上常用清熱活血的藥物治療EMT。長期使用清熱解毒、涼血活血，耗傷陽氣，導致胞宮虛寒；胞宮寒冷，“種子”無法發芽，而“溫暖的陽光”則能讓冰雪消融，孕育生命；故陳老師常在內異癥不孕治療中添用溫熱之藥。血“得熱則行”，溫熱之品可補火助陽，活血通絡。內異癥不孕伴有輸卵管梗阻，陳老師提出“暖宮助孕、行瘀通歧”為治療原則[5]，使氣血流通無礙，在辨證的基礎上加鹿角、桂枝、葫蘆巴，意在微微之火，溫煦胞宮土壤；有排卵障礙，甚或有合并未破裂卵泡黃素化綜合征者，陳老師以溫通胞脈，活血促排，常用巴戟天、穿破石、續斷、烏藥、王不留行，意在溫煦胞宮助其孕，調達氣機。

2.3 循月經周期巧用藥 擇時補瀉最重要 “種子必先調經”，對內異癥不孕患者的治療，按月經期、卵泡期、黃體期、排卵期，在辨證的基礎上結合周期臟腑氣血陰陽變化，循周期用藥：經行期（月經第1～5天）著重活血祛瘀，引瘀血下行，常用當歸、芍藥、香附、花蕊石、九香蟲、三七、益母草等，往往收到事半功倍效果；卵泡期（月經第6～13 天）養中兼疏，補血活血，常用當歸補血湯、四物湯加紅景天、菟絲子、鹿角、石楠葉等；排卵期（月經第14～18 天）因勢利導，加牛膝、皂角刺、路路通，使管道通暢，促使卵泡排出；黃體期（排卵后～黃體中期）補腎活血。如果精卵結合點燃了生命之花，而“火種”（胚胎的植入）必須在特定的時間、特定的部位、特定的條件完成，常用鹿角片、丹參、香附、蓮房、菟絲子，既要維持黃體，又要把受精卵送到宮腔[6]。排卵后有毒藥物慎用，如附子、蜈蚣、水蛭等藥物，以防影響胚胎質量。

3 特色用藥精明理 因人制宜究配伍

內異癥不孕的患者，往往“正虛”與“邪實”同時存在，臨證陳老師權衡邪正，以“助孕重于治病”[5]為目的。因為患者的最終目的是妊娠，在三大治療原則的基礎上，根據患者體質不同、病程不同，因人制宜，特色用藥。若脾虛不運，加木香、砂仁、陳皮等理氣和胃；若郁郁寡歡，常用柴胡、郁金、綠梅花疏理肝氣；若形體豐腴、肉盛痰滿者，常加用山楂、白芥子、半夏、浙貝、海藻、昆布等化痰軟堅；若體瘦血枯者，加用當歸、白芍、雞血藤、丹皮、枸杞等養血消癥，不用紅花、血竭等耗血動血之品。對于邪實者，EMT 囊腫較大，盆腔粘連下腹疼痛，耐攻伐者，先避孕治療，常用消癥祛瘀之品，如莪術、制鱉甲、鬼箭羽、炮山甲、石見穿、紅藤，并加用中藥灌腸，使藥物從直腸粘膜吸收，控制病灶生長；但必須掌握“衰其大半而止”原則，一旦囊腫縮小、腹痛消失，活血攻破之品中病而止。及時減少消癥散結、化痰軟堅類藥物的使用，防止耗傷正氣、不利種子。對于內異病灶直徑＞5cm、發展較快的重癥患者，則建議手術治療；術后在允許妊娠的條件下，馬上制定個體化治療方案，使其盡早妊娠。

4 驗案舉例

患者毛某，女，28 歲，職員。初診（2021 年1 月3日）：主訴發現子宮肌瘤、卵巢囊腫5 年，已婚2 年，未避孕未孕1 年。平素月經6～7 天凈，28～32 天1行，經量中等，色暗紅夾有血塊，經潮第一天腹疼，經血塊下疼痛減輕。末次月經2020 年12 月28 日，肛門墜脹，小腹隱痛。胃脘不適，時有泛酸。平素大便稀溏，飲食不慎大便即泄，情志欠暢，腰背酸痛。2020 年12 月15 日外院B 超提示：子宮肌瘤，直徑約2.2cm×2.0cm；左卵巢囊腫，直徑約3.7cm×3.5cm，內液稠。子宮輸卵管造影提示兩側輸卵管基本通暢。生殖激素常規未見明顯異常。西醫曾經給予周期治療、促排卵治療等，未效。建議腹腔鏡囊腫剝離術，然后進行生殖輔助治療。患者要求先中醫調理，力求自然妊娠。刻診：舌淡紅苔薄邊有齒痕，脈沉澀。西醫診斷：子宮腺肌癥；卵巢巧克力囊腫。中醫診斷：癥瘕；不孕（脾腎陽虛，瘀滯胞宮）。治法：補腎溫脾，活血化瘀，調經種子。擬方：鹿角片10g，續斷15g，石楠葉10g，菟絲子15g，枸杞子10g，當歸6g，炒白術15g，炒白芍12g，砂仁5g，柴胡10g，莪術6g，香附、鬼箭羽各10g，7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚飯后溫服。二診（2021年1 月13 日）：復查B 超提示：左卵巢囊性塊直徑約3.2cm×2.5cm×2.0cm；子宮肌瘤直徑約1.0cm×1.1cm×0.8cm，正值月經第11 天，擬方：炙鱉甲15g，石楠葉12g，菟絲子30g，枸杞子15g，麥冬10g，丹參15g，牛膝12g，香附10g，穿破石12g，卷柏、皂角刺各10g，甘草6g，7 劑，服法同前。尿LH 監測；房事指導。三診（2021 年1 月20 日）：刻下夜寐多夢，口干欲飲，大便偏軟，情志欠暢。處方：菟絲子30g，醋鱉甲15g，鹽杜仲20g，太子參15g，麥冬10g，炒麥芽15g，焦六神曲10g，砂仁5g，當歸6g，丹參12g，蓮房、醋香附各10g，柴胡6g，炒白芍12g，合歡皮10g，炙甘草5g，7 劑，服法同前。四診（2021 年1 月27日）：夜寐多夢、口干好轉。擬方：炒九香蟲6g，當歸10g，丹參15g，桂枝6g，川芎10g，紅藤20g，赤芍、牛膝各15g，牡丹皮、益母草、香附各10g，醋延胡索15g，合歡皮、皂角刺各10g，浙貝15g，煅瓦楞子20g，6 劑，囑月經期服。五診（2021 年2 月7 日）：末次月經2021 年1 月29 日，6 日凈，量中，色紅，有血塊，經來小腹隱痛較前好轉，大便正常，夜寐多夢。擬方：太子參、山藥各15g，砂仁5g，菟絲子10g，石楠葉12g，鹿角片10g，麥冬、浙貝各12g，皂角刺10g，合歡皮12g，郁金、柴胡各10g，甘草5g，12劑，服法同前。后續根據以上治療大法，健脾補腎，活血調經助孕圍繞月經周期隨癥加減，繼續治療3 個多月。2021 年5 月25 日復診：末次月經2021 年4 月29 日，5 月24 日查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）81.06mIU/mL，雌二醇（E2）120.3pg/mL，孕酮（P）19.98ng/mL。即健脾補腎安其胎，目前隨訪，一切正常。

按：患者正值壯年，患病5 年，且可見腰背酸痛、小腹隱痛等癥狀，可見其腎氣已虧；平素大便稀溏，經行尤甚，飲食不慎大便即泄，屬脾虛失運；經來腹痛，血暗有塊，肛門墜脹，脈沉澀，此為瘀血結于小腹，瘀滯沖任而成。正氣已虛，邪氣成實，病屬虛中夾實。治療擬補腎健脾為主，理氣化瘀助孕；二診月經第12 天，正從卵泡期到排卵期，在補腎的基礎上，加穿破石、卷柏、皂角刺、補腎破瘀，以防不破裂卵泡黃素化綜合征；三診黃體期中末期，在補腎健脾基礎上佐用疏肝藥，加當歸、丹參、蓮房、醋香附、柴胡以疏養氣血，維持黃體扶正固本助孕。四診經行之時溫通經脈，予化痰消癥之重劑，借經行之時瘀血順時而下。如此在辨證的基礎上，根據月經周期，進行個體化治療，通過4 個多月治療，成功受孕。