腹腔鏡技術在胰腺腫瘤診治中的應用及前景

夏濤，牟一平

胰腺是深藏在人體腹膜后，同時具有重要內、外分泌功能的器官。胰腺腫瘤類型多，診斷困難，特別是胰腺癌惡性程度高，發病率持續上升，預后極差。美國2021年新發胰腺癌病例在所有惡性腫瘤中，男性位列第10位，女性位列第9位，而在惡性腫瘤病死率中均位列第4位。中國國家癌癥中心統計1990—2017年數據顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發病率的第7位，女性第11位，惡性腫瘤相關死亡率第6位。外科手術仍然是胰腺癌最主要的治療方法，早期胰腺癌根治性手術5年生存率可達85%。但胰腺癌早期診斷困難、手術切除率低、手術難度高、術后胰瘺等并發癥死亡率高，極具挑戰性。腹腔鏡手術切口小、視野清，患者出血少、術后恢復快，微創優勢明顯，成為近三十年外科學發展的主旋律。但是，腹腔鏡技術在胰腺癌診治中仍然面臨能否用、如何用等問題。本團隊曾于2001年在全國率先開展腹腔鏡胰腺手術，相繼建立了一系列手術方法和路徑，并連續獲得三項省重大科技專項的支持，創建了全省首批醫學創新學科“微創胰胃外科學”。現根據本團隊經驗，并結合文獻，針對如何更好地將腹腔鏡技術用于胰腺腫瘤的診斷和治療作一綜述。

1 腹腔鏡探查、分期在胰腺腫瘤診治中的應用

傳統胰腺癌手術中，經常發現肝臟或腹膜表面微小轉移，進而使手術被迫中止而成為“開關手術”。對此，如在剖腹前用腹腔鏡探查，以明確是否發生轉移，對患者更為有利，可更早地開始化療等綜合治療；一旦成功“轉化”，則因腹腔內粘連輕，二期手術較容易。早在2006年，腹腔鏡探查已列入胰腺癌NCCN指南推薦的分期手段（Laparoscopic Staging）。

腹腔鏡探查發現胰腺癌腹腔微小轉移灶的陽性率可達11%～56%。荷蘭一項多中心研究表明，91例局部進展期胰腺癌，腹腔鏡探查發現9例腹膜轉移，7例肝臟轉移，還有1例肝臟和腹膜都有轉移。目前，多數學者主張對擬行切除手術而合并有高危因素的胰腺癌患者進行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹或姑息性切除。這些高危因素包括腫瘤直徑＞3 cm，糖抗原（CA）19-9＞100 U/ml。

筆者體會到，腹腔鏡探查、分期具有以下作用：（1）可發現目前影像學未能檢出的肝臟和腹膜轉移，并取得病理診斷，彌補影像學分期的不足，使分期更準確；（2）排除因合并腹水感染等因素導致PET-CT檢查假陽性；（3）對于無法通過B超或者超聲內鏡穿刺者，可直視下或結合術中超聲穿刺活檢，取病理診斷，并降低穿刺出血風險。其技術難度小，可在基層醫院推廣應用。

2 腹腔鏡手術治療胰體尾腫瘤

遠端胰腺切除術（DP）是治療胰體尾腫瘤的標準術式。腹腔鏡遠端胰腺切除術（LDP）不涉及消化道吻合重建，技術難度小，微創優勢明顯，已成為治療良性及低度惡性胰腺腫瘤的首選術式，并逐漸應用于胰腺惡性腫瘤的治療。一項14家中心隨機對照研究表明，相對于開放DP，LDP手術時間長但出血較少，患者術后恢復更快，生活質量更高。研究顯示，相比于開放式遠端胰腺切除術（ODP），微創胰體尾切除術（MIDP）術中平均失血量低，術后住院時間短，R0切除率高，而中位生存時間無顯著性差異。鑒于胰腺腫瘤中，不少為良性或交界性腫瘤，如實性假乳頭狀腫瘤、囊腺瘤、導管內乳頭狀腫瘤。根據現代精準外科理念，對這些腫瘤應首選保留脾臟的胰體尾切除，甚至胰腺中段切除。腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術和胰腺中段切除術，在技術上也安全可行。為了獲得更高的R0切除率及淋巴結清掃率，Strasberg教授于2003年提出根治性順行性模塊化胰脾切除術（RAMPS）。腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術（L-RAMPS）在技術上也完全可行。臨床研究及Meta分析表明，相對于開放RAMPS，LRAMPS出血更少，兩者術后并發癥及生存期無顯著性差異。

筆者的經驗是，LDP治療胰體尾腫瘤，技術難度不高，可優先處理脾動脈和脾靜脈，失血更少，微創優勢明顯，近期和遠期效果確切，可作為常規術式。技術成熟的單位，尚可選擇性開展保留脾臟胰體尾切除術，胰腺中段切除及L-RAMPS。

3 腹腔鏡手術治療胰頭及壺腹周圍腫瘤

胰十二指腸切除術（PD）是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準術式，其切除臟器多，重建復雜，術后并發癥多而兇險，是腹部外科最復雜的手術。腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）曾被認為“珠峰術式”。經過腹腔鏡外科和胰腺外科醫生近三十年的不懈努力，目前LPD在許多中心成為常規術式。其中本團隊建立的“五孔法”腹腔鏡胰頭十二指腸切除術手術流程，提出以門靜脈-腸系膜上靜脈為軸線，從左到右、從前向后、從足端向頭端，順序推進，既安全又適合中國人體型，是LPD得以普及的里程碑式技術基礎。

LPD手術安全性和療效已經在得到充分的肯定。Nickel等分析3項LPD與開放PD隨機對照研究顯示，LPD雖然手術時間長，但出血減少，二者術后并發癥及死亡率并無統計學意義。Katsuki等回顧性分析2016—2018年日本國家數據庫2100例病例資料，LPD與開放PD在術后并發癥及死亡率、住院時間并無明顯差異。一項納入9項達11 242例的Meta分析顯示，LPD與開放PD在淋巴結清掃數目及陽性淋巴結數目無統計學差異，但LPD陰性切緣率更高，無進展生存期更長。Kantor等分析了2010—2013年間828例接受LPD與7385例接受開放PD的I、II期胰腺癌，發現兩者R0切除率、淋巴結數目及總體生存率（20.7個月20.9個月）無統計學意義。本團隊與上海中山醫院的LPD與OPD匹配分析表明，LPD組胃排空障礙率、B/C級胰瘺率等術后并發癥更低（10.9%14%），而中位生存期無統計學差異（20個月18.7個月）。最近的《國際胰腺微創手術指南》已經認可LPD可以達到開放PD相似甚至更好的腫瘤治療效果，特別是在R0切除率和淋巴結清掃數目方面。

不可否認，LPD難度高、風險大、學習曲線長。秦仁義教授對我國16個單位1029例的多中心調查研究表明，LPD學習曲線的平臺期在40～104例。按年手術量10～20例為高流量的國際標準，這是絕大多數醫生很難達到的，因而難以推廣普及。

本團隊的經驗是“手術流程標準化+規范的模擬訓練+階梯式推進”，縮短學習曲線，保證患者安全。因而，要順利開展LPD，必須先接受必要的培訓，掌握腹腔鏡縫合技能；再學習標準化的手術流程，并組建攻關團隊，從壺腹部腫瘤，到膽管下段腫瘤，再到胰頭良性或交界性腫瘤，最后到胰頭惡性腫瘤，有序推進，甚至可以聯合臟器切除。

基于不同病變病理生理改變不同，手術難度差別很大。一般而言，壺腹部腫瘤，遠離關鍵血管，切除容易；膽管和胰管擴張，重建也不是很難，是開展初期的適宜指征。膽管下段腫瘤，切除也不難，但胰管往往不擴張，重建困難；并因合并梗阻黃疸，容易滲血，術前要積極減黃。胰頭良性或交界性腫瘤，切除容易，但膽管和胰管均不擴張，重建困難，胰漏和膽漏風險高；患者預后好，膽腸吻合口狹窄等遠期并發癥也值得關注。對此，筆者主張盡量用微創手段，實施功能保留術式。至于胰頭惡性腫瘤，要按照“Easy First”策略，在保證安全和規范淋巴清掃的近期效果下，發揮微創優勢。

4 新輔助治療與腹腔鏡手術

臨床上，即使I～II期的早期胰腺癌，術后仍有較高復發轉移率。研究發現，早期胰腺癌患者外周血中也存在循環腫瘤細胞（CTC），因而認為胰腺癌是“全身性疾病”。其治療原則由手術優先變為術前即開始化療，即新輔助治療，再選擇性手術，但治愈性切除仍然是其長期生存的唯一手段。美國約翰霍普金斯醫院報道151例為交界可切除胰腺癌，142例先行新輔助治療，96例（63.6%）獲得手術切除，患者生存期達到28.8個月；而未切除患者生存僅有14.5個月。一項國際性多中心隨機對照研究（ESPAC-5）表明，對于臨界可切除的胰腺癌，新輔助治療手術與直接手術相比，切除率無統計學差異，但一年生存率有顯著的優勢（77%42%）。

除了新輔助化療，術前放療、免疫和靶向治療也嶄露頭角，胰腺癌的診治手段日新月異，多學科合作（MDT）成為新治療模式。隨著外科逐漸走向微創、精準，本團隊倡導一種“以微創為核心”的MDT新模式，其特點是強調以同時掌握傳統開放手術和腹腔鏡、機器人微創胰腺手術技能的外科醫生為主導，不僅討論能否手術，更關注能否用微創的手段去診斷、分期和治療。其優勢在于充分發揮腹腔鏡探查分期更精準；患者術后恢復快，可更早開始輔助化療；一旦成功轉化，因腹腔內粘連輕，再次微創手術較容易，出血少，恢復快，進而提高療效。

5 腹腔鏡技術在胰腺腫瘤診治中的應用前景

綜上所述，胰腺腫瘤病理類型眾多，手術切除仍然是最主要的治療手段。良性或低度惡性腫瘤，應盡可能保留功能。而胰腺腺癌等惡性腫瘤，則以治愈性切除為目標。必須認識到它是全身性疾病，需要MDT評估和綜合治療。

腹腔鏡手術微創優勢明顯，目前幾乎所有的手術都可以在腹腔鏡下完成。基于“以微創為核心”MDT模式，以精準評估為前提，綜合治療為本，可充分發揮腹腔鏡手術的微創優勢，使腹腔鏡技術在胰腺腫瘤中發揮更大的作用。

腹腔鏡探查、分期，技術難度小，可發現目前影像學未能檢出的肝臟和腹膜轉移，彌補影像學分期的不足，并可排除PET-CT假陽性，可作為所有擬手術治療者剖腹前常規應用，特別是高危人群。對于胰體尾腫瘤，LDP技術難度不高，并可優先處理脾動脈和脾靜脈，失血更少，微創優勢明顯，近期和遠期效果確切，可作為首選的常規術式。技術成熟的單位，對良性腫瘤，可施行保留脾臟的胰體尾切除術，甚至胰腺中段，保留脾臟及胰腺功能。而對惡性腫瘤，尚可開展L-RAMPS，以提高淋巴結清掃程度。對于胰頭及壺腹周圍腫瘤，LPD技術難度高，風險更大，應按“手術流程標準化+規范的模擬訓練+階梯式推進”，縮短學習曲線，有序穩步推進。總而言之，腹腔鏡技術在胰腺腫瘤的診斷、分期和治療中，有獨特的優勢，應用前景廣闊。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)