胸腔鏡手術中高頻電刀致惡性心律失常2例報告

陳晴歌，盧波，陳駿萍

隨著微創手術觀念的普及，胸腔鏡技術在胸外科手術中的應用日趨廣泛[1]。胸腔鏡手術需使用高頻電刀，用于止血或密閉肺表面[2-4]。其是一種取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械，能通過有效電極尖端來產生高頻高壓電流，因此在與肌體接觸時會對組織進行加熱、分離和凝固，從而起到切割和止血的目的[5]；在使用過程中會產生流動的電流，有可能對心臟正常節律產生干擾，甚至引發心跳驟停等惡性心律失常事件。本文就胸腔鏡手術中2例電刀引起的惡性心律失常病例報道如下。

1 病例

病例1，男，64歲，因“檢查發現右上肺占位1周”入院，既往有高血壓病史，藥物控制在正常范圍。入院查體未見明顯異常，胸部CT高分辨率掃描（HRCT）結果提示：右肺上葉占位，LUNG-RADS分級5級，肺癌可能大。心電圖提示房顫，ST-T改變，左室高電壓。心臟彩超顯示左房增大，心尖肥厚性型心肌病可能。肌鈣蛋白0.03 ng/ml。術前三大常規、大生化、紅細胞沉降率（ESR）、凝血功能、D-二聚體及心房鈉尿肽（BNP）等檢查未見明顯異常。排除手術禁忌后行胸腔鏡下右上肺葉切除術+淋巴結清掃術，入室上肢無創血壓223/125 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心室率72次/min，予右美托咪定泵注鎮靜后血壓下降至170/80 mmHg。常規全身麻醉誘導，支氣管封堵器實施單肺通氣。作右腋中線第7肋間1.0 cm切口，經Trocar插入胸腔鏡，作右第4肋間腋前線切口約3.5 cm，及右肩胛下角線第7肋間0.5 cm切口，經Trocar插入操作器械，改左側單肺通氣后，主刀醫生用電凝鉤分離右上胸腔粘連時，患者突然出現心率和血壓的下降，心電圖顯示ST段抬高，最慢心率28次/min，血壓降至45/30 mmHg。馬上停止手術操作，立即靜脈推注阿托品0.5 mg及腎上腺素10 ug分次給藥后，患者心率及血壓逐漸回升，之后予腎上腺素0.02 g·kg－1·min－1和去甲腎上腺素0.03 g·kg－1·min－1持續泵注維持循環穩定，手術順利，術畢帶氣管導管轉至ICU進一步治療。

病例2，男，69歲，因“檢查發現左上肺腫瘤2周”入院，既往有高血壓病史，控制在正常范圍。入院查體未見明顯異常，胸部增強CT結果提示：左肺上葉占位伴遠端阻塞性改變，肺癌考慮。術前心電圖報告為竇性心律，心臟彩超的報告是左房增大，左室舒張功能減低，N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）199 pg/ml，該檢測未提示心力衰竭，肌鈣蛋白正常。術前三大常規檢查、大生化檢查、ESR、凝血功能及D-二聚體等相關檢查未見明顯異常。排除手術禁忌后行胸腔鏡下左上肺癌根治術備全肺切除術+縱隔淋巴結清掃術，入室血壓、心率均未見明顯異常，予右美托咪定泵注鎮靜后全身麻醉誘導，纖維支氣管鏡輔助下于左側支氣管插入封堵導管。術中取左腋中線稍后第8肋間做1.0 cm切口，經Trocar插入胸腔鏡，作左第5肋間腋前線切口約3.5 cm，改右側單肺通氣，手術開始1 h后，監護儀上突然出現停搏心律，有創動脈血壓波形直線，無血壓數據，考慮心跳驟停，立即要求外科醫生停止手術操作，約2 s后心臟復跳，心電圖出現竇性節律，血壓逐漸升高，并迅速恢復至停跳前血壓。此后生命體征平穩，術畢將患者送入PACU進行復蘇，全身麻醉清醒后順利拔除氣管插管，呼吸循環穩定，轉回心胸外科病房做術后康復治療。

2 討論

病例1術中麻醉深度控制正常，可排除因疼痛等原因致交感神經興奮引起的心律失常，術中使用的是美國Valleylab高頻電刀，該手術為當天5臺手術中的第2臺，前后幾臺手術患者均使用該電刀且無異常，因此排除電刀損壞可能。患者發生心率和血壓驟降時，手術操作并未涉及肺門部位，也無牽拉操作，因此不考慮牽拉造成的迷走神經反射。此例患者術前存在房顫、非梗阻性肥厚型心肌病和肌鈣蛋白輕微升高，提示心臟結構、傳導和心肌舒縮功能均存在一定程度的下降，這可能是電刀誘發顯著緩慢性心律失常的重要原因。病例2術中循環穩定，圍術期無任何異常心電圖表現，麻醉深度控制正常，高頻電刀無損壞。2例患者術中心律失常或心臟驟停均與使用電刀相關，高頻電刀操作部位均貼近心臟，電刀放電影響心臟的正常節律，從而引起心臟驟停，經停止操作等緊急處理后，心臟復跳，綜上判斷2例患者術中心律失常均是由使用高頻電刀所致。

高頻電刀是外科常用的手術器械，距今已有90余年歷史，經歷了火花塞放電、大功率電子管、晶體管及MOS管等不同的設計[6]。與傳統采用機械手術刀相比，高頻電刀因其切割速度快、止血效果好、操作簡單以及安全方便等優點[5]，成為現代外科手術中使用最為廣泛的手術切割器械。從工作原理上分析，高頻電刀是一個變頻變壓器，是通過電磁波干擾射頻，經過變頻變壓和功率放大將輸入的AC 220 V，50 Hz的轉換成300～4 000 V，400～1 000 kHz的高壓高頻電流[7]，高頻電流接觸肌體組織，利用加熱原理蒸發組織水分而實現組織分割和凝血功能[8]。電外科設備從電流路徑的回路上來劃分，可以分成雙極和單極兩個大類，單極的模式電路回路是由電刀主機、電極、人體和中性電極組成，一般輸出功率更大，損傷更大，但操縱性較好，在手術時，電流由電極流經傷口、人體，由中性電極返回主機。而雙極模式則只由主機、兩個手術電極（通常是雙極的兩個尖端）和電極間的組織構成回路。雙極電極因為電流流經的人體區域較少，不容易發生安全問題，不容易造成神經反射、發熱等問題，所以多用于神經外科及眼外科等精細手術[9-10]。

一般情況下，排除高頻電刀本身器械的問題以及負極板粘貼位置錯誤，使用高頻電刀時電流穿過身體表面影響心臟電活動而致惡性心律失常的情況很少發生，文獻鮮有報道。本文2例患者可能就是因為對微小電流極其敏感而發生心臟驟停。再者，針對放有心臟起搏器的患者，最好選擇在患者手術同側來粘貼負極板，使用相對安全的雙極電極，選擇最低的功率，從而來避免引起患者出現心律失常[7]。

綜上所述，高頻電刀的使用可能會誘發惡性心律失常，在完善術前檢查的基礎上，術中要密切監護患者的生命體征，一旦發現問題要及時處理。