導尿管相關尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

趙藝蘋

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

導尿管相關尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染。是使用導尿管患者較為常見的并發癥類型，其臨床發生率較高，可占醫院感染的40%～50%[1]。導尿管相關尿路感染的發生不僅會加重患者身心痛苦，增加患者治療經濟損失，嚴重時還會加重患者病情，威脅患者生命安全[2]。抗感染治療是臨床治療導尿管相關尿路感染的主要方式，但導尿管相關尿路感染病原菌類型較多，不同感染類型患者治療方式存在差異[3]。及早明確患者感染病原菌類型是對患者實施有效治療的基礎。本文對導尿管相關尿路感染的571例患者實施了尿液病原菌培養及耐藥性檢測，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2018年1月至2020年12月收治的571例導尿管相關尿路感染患者，患者年齡20～83歲，平均年齡（52.46±7.28）歲。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：實施臨床綜合檢查確診為尿路感染患者；存在導尿管導尿史者，患者在尿管拔除后48 h內呈現泌尿系統感染癥狀；高倍顯微鏡尿檢顯示白細胞數為女性患者≥10個，男性患者≥5個；并且尿培養革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/mL，或革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/mL。患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：存在原發性全身感染性疾病、尿路感染性疾病者。

1.2 檢測方法 患者尿液標本采集和檢驗方法按照《全國臨床檢驗操作規程》中的臨床微生物檢驗規范進行。無菌操作下采集患者中段尿，置于無菌容器內，30 min內送檢，采集的尿液標本接種于鄭州安圖生物工程股份有限公司生產的哥倫比亞血瓊脂平板，在35 ℃下培養24～48 h，分離出陽性標本，隨后采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 XL全自動微生物鑒定及藥敏分析儀、配套試劑、微生物分析系統對細菌進行鑒定及藥敏分析，嚴格參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）制定的相關標準來判定藥敏結果[4]，標準菌株由國家衛生部臨床檢驗中心提供[5]。

1.3 觀察指標 ①總結患者尿液中病原菌分布狀況。②總結主要病原菌耐藥性狀況。

2 結果

2.1 患者尿液中病原菌分布狀況 571例患者中革蘭陽性菌檢出率為22.60%，革蘭陰性菌檢出率為51.31%，真菌檢出率為26.09%。見表1。

表1 患者尿液中病原菌分布狀況

2.2 革蘭陽性菌耐藥性情況 屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/達福普汀、替加環素耐藥性較低，糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加環素、氨芐西林、青霉素耐藥性較低，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、四環素、左氧氟沙星、替加環素、紅霉素耐藥性較低，表皮葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、四環素、替加環素、紅霉素耐藥性較低。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

2.3 革蘭陰性菌耐藥性情況 大腸埃希菌對亞胺培南、呋喃妥因、哌拉西林、復方新諾明、頭孢呋辛、頭孢替坦、替加環素、米諾環素、美羅培南、阿米卡星耐藥性較低，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、復方新諾明、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素、替加環素、米諾環素、美羅培南、阿米卡星耐藥性較低，銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、環丙沙星、粘菌素、阿米卡星耐藥性較低，鮑曼不動桿菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替加環素、粘菌素、阿米卡星耐藥性較低。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討論

近年來，CAUTI治療難度越來越大，究其原因，與導尿管外層形成生物膜、臨床抗生素濫用等息息相關[6]。該病增加了患者住院時間，加重了患者經濟負擔，增加了患者痛苦，這不得不引起臨床醫務工作者的重視[7]。若非必要情況，盡可能減少導尿管的留置或盡可能留置較短時間[8]。出于上述原因，選取敏感抗生素控制CAUTI顯得尤為重要。本研究回顧分析了2018年1月至2020年12月收治的571例導尿管相關尿路感染患者的尿病原菌藥敏情況，以期對CAUTI治療提供借鑒。

本研究中對導尿管相關尿路感染的病原菌特點進行分析，通過表1結果可知，引起CAUTI的主要致病菌為革蘭陰性菌，占統計數據的51.31%，其中尤以大腸埃希菌為主（占17.86%）；緊隨其后的是革蘭陽性菌（占22.60%），該菌群以腸球菌屬為主。這一結果考慮與以下因素有關：不同地區經濟基礎不同、應用的抗生素存在差異、醫師治療方法不一致，由此可見，CAUTI的治療不能籠統地參照別的地域情況進行，需要結合CAUTI病原菌分布及耐藥情況進行針對性治療[9]。通過數據分析得出，CAUTI病原菌有其特有的特點：革蘭陰性菌占主導，真菌發病率較低，考慮與CAUTI長期留置、尿管堵塞、微創手術有關，故在臨床診治中、藥敏結果回報前，需加強對革蘭陰性菌的治療，同時監測尿培養，防止出現真菌感染[10]。通過表1結果可知，真菌檢出率達26.09%，以白假絲酵母菌為主（11.91%），這與文獻報道存在一定差異，考慮與抗菌藥物濫用導致正常菌群失調、應用糖皮質激素、合并糖尿病、先天性泌尿系統畸形、尿潴留、膀胱功能障礙等有關，應當引起臨床重視。出現CAUTI真菌感染時，重要的是明確誘發因素，從根源上治療，以期達到最好療效，常用藥物有氟康唑、伏立康唑、兩性霉素等[11]。

抗生素是微生物、高等動植物在生活過程產生的具有抗病原體活性的代謝產物，是臨床治療感染性疾病的主要藥物。不同抗生素的作用機制存在差異，抗生素的作用機制主要分為以下幾種：①抑制細胞壁合成，促進致病菌在低滲環境膨脹破裂。②抑制蛋白質合成。③提升細胞膜通透性，致病菌內平衡失調死亡。因此，使用抗生素時需根據實際致病菌類型選用合適類型抗生素，抗生素的濫用不僅難以達到治療效果，影響患者病情控制效果，還會引起病原菌耐藥性增強，進一步影響藥效。藥敏試驗是了解病原菌對抗菌藥物耐藥性狀況的重要方式[12]。由表3結果可知，阿米卡星對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌治療有效，提示碳青霉烯類抗菌藥物仍是腸桿菌科病原菌最有效的抗生素；其次，與肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌不同的是，大腸埃希菌對含酶抑制劑的抗菌藥物比較敏感，該類藥物包括頭孢類酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、青霉素類酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）。表2研究顯示大腸埃希菌對阿米卡星有較好敏感性，僅次于亞胺培南、呋喃妥因、哌拉西林、復方新諾明、頭孢替坦、替加環素、米諾環素、美羅培南，考慮與阿米卡星耳腎毒性較高致使應用人群受限、臨床應用較少有關。此外，需要引起重視的是，大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林的耐藥率極高，因此該類藥不宜作為CAUTI治療一線用藥。肺炎克雷伯菌在本研究中檢出菌株數排名第二，其耐藥機制相當復雜，該菌容易在抗生素使用后產生獲得性耐藥，考慮與肺炎克雷伯菌外膜對藥物的低通透性以及藥物主動外排系統、抗菌藥物靶位改變有關[13]。由表2結果可知，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦等多種藥物高度耐藥，但對替加環素等敏感性仍較高，這與中國細菌耐藥監測研究2020—2021革蘭陰性菌監測報告相符[14]。相較于革蘭陰性菌，革蘭陽性菌耐藥機制更為復雜。其中，腸球菌屬對多種抗菌藥物具有天然抗藥性，再加上臨床抗生素濫用，導致菌群失調，使腸球菌內源性感染逐年升高，成為醫院感染的重要致病菌。由表2結果可知，未見對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素耐藥的糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌，因此，對于上述4種病原菌的治療，萬古霉素、利奈唑胺、替加環素均有效，但替加環素和萬古霉素腎毒性較大，尤其泌尿外科患者多合并腎功能不全，因此使用萬古霉素、替加環素需監測腎功能、保護腎臟。相較于萬古霉素、利奈唑胺、替加環素，氨芐西林對于糞腸球菌的治療也較為有效，臨床可以選用。屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率都超過了50.00%，需要引起臨床醫師的重視，在經驗性抗炎治療效果不滿意時，需要警惕屎腸球菌感染。通過數據比較可見，屎腸球菌耐藥率要高于糞腸球菌，這與郭利民等監測結果一致，因此在行尿培養檢測時，建議培養到具體的菌種，如球菌類需區分糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等，菌種的進一步細分對臨床治療具有重要意義，可以指導臨床更好地治療[15]。屎腸球菌在革蘭陽性菌中占有較高比重，需臨床重視。從表1、2結果可知，屎腸球菌是CAUTI患者主要致病菌，可能與該菌耐高溫、耐高鹽、不易殺滅有關。該菌對多數藥物耐藥性極高，但對利奈唑胺（惡唑烷酮類抗生素）、萬古霉素（糖肽類抗生素）及替加環素（糖肽類抗生素）高度敏感，這一結果提示臨床在針對CAUTI屎腸球菌感染的患者治療時，可以選用萬古霉素、利奈唑胺及替加環素。

綜上所述，導尿管相關尿路感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，發生導尿管相關尿路感染后，需盡可能實施病原菌鑒定及藥敏試驗，及早根據檢測結果選擇敏感性抗生素治療，保證患者用藥效果，并盡可能減少廣譜抗生素的應用，減少耐藥菌株出現。