預見性護理在老年髖關節(jié)置換患者中的應用

張萍 吳浙建

（廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床矯正髖關節(jié)畸形、功能障礙的常用術式，可通過人工關節(jié)假體替換病損關節(jié)，幫助骨關節(jié)重建，最終達到疼痛緩解、關節(jié)功能恢復的目的[1-2]。但該手術具有一定創(chuàng)傷性，可產生多種并發(fā)癥，如假體脫位、感染等，影響患者預后。常規(guī)護理措施較為注重遵醫(yī)囑工作，常忽視臨床風險評估與處理的重要性，無法完全滿足患者需求。預見性護理以人為本，重視患者風險管控，能預先預測相關并發(fā)癥，并針對性予以相應護理措施，可滿足患者生理、心理需求，減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于促進疾病康復[3]。該護理方式在多種疾病中的應用效果已得到認可，基于此，本研究選取我院160例行THA術的患者，觀察預見性護理對其術后疼痛及遵醫(yī)行為的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究設計經我院倫理委員會審核批準，研究對象為2020年1月至2021年3月在我院行髖關節(jié)置換術的患者。納入標準：符合THA手術指征；均自愿接受THA手術治療；精神正常；臨床資料完整；能與醫(yī)師正常溝通；患者及家屬對本研究風險、收益均知情，簽訂同意書。排除標準：合并免疫系統(tǒng)障礙性疾?。缓喜⒛δ苷系K；合并肝腎等重要臟器功能不全；肢體殘疾；合并惡性腫瘤者；嚴重性骨質疏松患者；合并肌力不張者；既往存在下肢靜脈曲張或下肢深靜脈血栓（DVT）史。最終納入160例，在SPSS統(tǒng)計軟件中預先設置1～160個編號，將其導入數字表中，以1∶1比例隨機生成兩組，分別為對照組（n=80）、試驗組（n=80），并予以相應護理方案。兩組性別、年齡、患病部位、疾病類型等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 患者入院后，完善實驗室檢查，如血液檢查、胸片、髖關節(jié)平片、CT等，聯(lián)合內科、麻醉科進行術前評估，設計具體手術方案，行THA手術。

1.2.1 對照組 術后予以傳統(tǒng)護理，內容如下。

1.2.1.1 體征監(jiān)護 嚴密監(jiān)測、記錄患者生命體征，做好病房巡視工作。

1.2.1.2 健康宣教 待患者生命體征穩(wěn)定后，采用床邊宣教方式，向患者講解疾病相關知識、術后注意事項、常見并發(fā)癥等；指導患者合理用藥、健康飲食等。

1.2.1.3 心理干預 與患者交流時多采用鼓勵性語言，介紹既往手術成功案例，緩解患者恐懼、擔憂等消極情緒，增強患者康復自信。

1.2.1.4 康復指導 指導家屬協(xié)助患者翻身、安放便盆等；指導患者學會有效咳嗽、腹式呼吸及床上大小便，待其進入恢復期，指導患者進行肌力、關節(jié)活動及步態(tài)訓練。

1.2.1.5 出院指導 為患者講解功能康復訓練的重要性，鼓勵患者循序漸進進行功能訓練，叮囑患者避免劇烈運動及體力勞動。

1.2.2 試驗組 在上述基礎上聯(lián)合預見性護理，內容如下。

1.2.2.1 成立預見性護理小組 由護理主管1名、主治醫(yī)師1名、?？谱o士8名組成預見性護理小組，共同學習預見性護理概念、模式、意義、特點及應用方式等，通過查閱文獻、咨詢、學習先進醫(yī)院等方式分析THA護理風險，并擬定預見性護理方案。

1.2.2.2 風險因素分析 ①關節(jié)脫位：切口入路位置、假體安放位置、軟組織失衡、搬運或翻身姿勢不正確、患肢擺放位置不當等。②感染：患者抵抗力弱、營養(yǎng)不良、傷口敷料脫落或包扎不嚴、糖尿病患者血糖控制不佳、排泄物污染等。③DVT：活動受限，血液流速減緩、手術創(chuàng)傷性損傷激活凝血機制等。④壓瘡：長期制動，血液循環(huán)障礙、環(huán)境潮濕、營養(yǎng)不良、摩擦力等。⑤墜積性肺炎：長期保持相同體位、創(chuàng)傷性應激抵抗力下降、老年患者呼吸系統(tǒng)功能衰退等。⑥疼痛：心理因素、耐受度、感染等。⑦遵醫(yī)行為：年齡、病期、疾病認知等。

1.2.2.3 風險評估 小組成員綜合分析患者臨床資料，結合患者既往病史，針對患者現有及潛在護理風險進行客觀評估，劃分風險等級，擬定相應護理措施及緊急預案，定期重復評估，并針對存在問題提出解決方案。

1.2.2.4 預見性護理方案

第一，加強患者疾病認知：術前反復多次向患者及家屬進行健康教育，使其認識到自身存在的風險，提高患者自我護理意識，鼓勵患者及家屬積極參與到護理工作中；多次強調用藥方案，并在口服藥物外包裝注明用法用量。

第二，并發(fā)癥預防措施：①關節(jié)脫位：耐心向患者解釋保持正確體位對預防假體脫位的重要意義；術前即開展適應性床上大小便訓練，避免患者術后便秘、尿潴留等，注意放置便盆時患肢的內收與外旋；手術結束后采用“3人搬運法”將患者平穩(wěn)送至病房，期間注意使患肢保持中立外展位；指導患者采取半臥位或平臥位，髖關節(jié)屈曲＜45°，避免側臥位，患側肢體保持中立，外展30°，兩腿以軟枕隔開，避免髖關節(jié)內旋、內收引起關節(jié)脫位；必要時采用丁字鞋（矯正鞋）使患肢處于外展中立狀態(tài)；床上排便時，指導患者健側下肢屈曲，患側盡量保持不動，手拉吊環(huán)抬起臀部；術后6 h指導患者進行股四頭肌訓練，屈髖＜90°，主動行踝、膝、髖關節(jié)屈伸運動；術后7 d行直高抬腿訓練，高度≤30°，以增加肌張力；住院期間，密切觀察患者雙下肢是否等長、創(chuàng)傷部位有無異常突出等，若出現異常情況，立即向醫(yī)師報備給予復位處理。②感染：術前及術中遵醫(yī)囑應用抗生素；術后確保引流管通暢；保持創(chuàng)口清潔干燥；嚴格按照無菌操作執(zhí)行；密切監(jiān)測患者體溫變化，術后3 d吸收熱消失后，傷口再次疼痛或體溫升高，則懷疑發(fā)生感染；針對糖尿病患者，控制血糖，使其保持正常水平；加強患者飲食干預，指導患者多食用富含膳食纖維的水果蔬菜，多喝水，禁食高膽固醇、高鹽、油膩、生冷食物，可輔以茄子、冬瓜、木耳等抗凝食物。③DVT：術前給予患者床上足背伸、跖屈，股四頭肌等長收縮等訓練指導，如繃緊腿部肌肉10 s再放松10 s，以此循環(huán)，小范圍屈髖、屈膝，懸空踢腿等，以加速靜脈回流，預防DVT，術后6 h即可開展上述訓練；術后2 d，拔除引流管后，輔以下肢功能鍛煉器進行上述訓練，2次/d，60 min/次；指導家屬為患者進行按摩，3～4次/d，10 min/次。④壓瘡：觀察患者皮膚顏色，預防局部長期受壓，保持床鋪干凈整潔；囑患者勤換內衣、盡早進行康復鍛煉，以增強機體抵抗力，預防壓瘡。⑤墜積性肺炎：術前指導患者呼吸功能訓練及吹氣球訓練，使其掌握正確咳嗽方式，增強肺活量；囑患者注意保暖，餐后漱口；痰液黏稠者指導家屬以杯狀手為患者扣背，必要時予以霧化吸入，以保持呼吸道通暢；囑有吸煙史的患者嚴格戒煙。⑥疼痛：關注患者心理狀態(tài)，耐心傾聽患者訴說，為患者排憂解難，指導患者通過看電視、聽音樂、冥想等方式轉移患者對疾病本身的關注，使其保持身心愉悅；采用物理鎮(zhèn)痛方式，如熱敷、冰敷等減輕痛感；預防性予以患者鎮(zhèn)痛藥物，若術后3 d仍以疼痛為主訴，則考慮是否發(fā)生感染。

第三，出院指導：出院前，進行1次集中性健康宣教，交代患者出院后2個月內“六不要”，即不蹺二郎腿、不坐軟沙發(fā)或矮凳、不盤坐、不過度彎腰或側腰、不屈膝而坐、不交叉雙腿；下樓梯時，拐杖先下，患肢、健肢依次跟進，上樓梯時，健側肢先上，拐杖、患肢跟進，注意屈髖＜90°；術后3個月，逐漸恢復負重；添加患者微信，通過微信指導患者進階段性康復訓練，囑患者3個月后復診，期間若有不適，立即回院就診。

兩組采用電話隨訪形式，持續(xù)隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組遵醫(yī)行為，采用我院自制遵醫(yī)行為評價量表評價，其中包含遵醫(yī)用藥、生活方式、接受隨訪、健康飲食、功能康復等方面，共24個評價因子，滿分24～120分，由我院?？谱o士進行調查打分，評價標準：優(yōu)秀≥105分；良好90～104分；一般75～89分；差≤74分。②比較兩組干預前、干預后（出院時）疼痛程度，以疼痛數字評分法（NRS）評估，滿分0～10分，分數與疼痛程度成正比。③比較兩組干預前、干預后1個月髖關節(jié)功能及生活能力，分別采用Harris髖關節(jié)功能評分（HSS）及Barthel指數（BI）評價，HSS從活動度、步態(tài)、畸形、疼痛度等方面進行評價，滿分100分，分數越高，表明患者髖關節(jié)功能越好；BI總分0～100分，涉及如廁、穿衣、上下樓梯等，100分表示生活可完全自理；61～99分表示輕微功能障礙；41～60分表示中度功能障礙；≤40分表示重度功能障礙。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包含感染、假體脫位、壓瘡、DVT。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，行U檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 遵醫(yī)行為 試驗組遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為比較[n（%）]

2.2 疼痛程度 組內比較：出院時兩組NRS評分低于干預前（P＜0.05）；組間比較：干預前兩組NRS評分比較，無顯著差異（P＞0.05），出院時試驗組NRS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分，）

表3 兩組疼痛程度比較（分，）

2.3 髖關節(jié)功能、生活能力 組內比較：干預后1個月兩組HSS、BI評分高于干預前（P＜0.05）；組間比較：干預前兩組HSS、BI評分比較，無顯著差異（P＞0.05），干預后1個月試驗組HSS、BI評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組髖關節(jié)功能、生活能力比較（分，）

表4 兩組髖關節(jié)功能、生活能力比較（分，）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，對照組為11.25%，組間比較，試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

遵醫(yī)行為是患者就醫(yī)行為中的重要組成部分，影響患者的治療效果及康復進度。因此，采取有效護理措施確?；颊咦襻t(yī)行為是改善患者預后的關鍵。既往研究表明，影響患者遵醫(yī)行為的因素頗多，其中包含患者對疾病的認知程度、年齡、醫(yī)患關系、患者在治療中的位置等[4]。本研究針對性予以THA術患者預見性護理干預，結果顯示，試驗組遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組，其可能的原因為，預見性護理通過風險因素分析，明確患者遵醫(yī)率低下的原因，針對性實施護理措施，如老年患者大多記憶力衰退，記憶不清或混亂，導致其漏藥、錯藥事件常有發(fā)生，而預見性護理通過反復多次強調及標注用藥方案，避免上述事件發(fā)生，增強患者用藥依從性；以往患者多為被動接受護理，使其處于迷茫狀態(tài)，而預見性護理使患者化被動為主動，擺正患者在治療中的位置，使之清楚自我護理的重要性，增強其疾病認知，鼓勵患者主動參與護理工作，有助于增強患者遵醫(yī)行為；此外，院內護理期間，醫(yī)護人員注重患者心理呵護，有助于構建良好護患關系，增強患者對醫(yī)護人員的信任，一定程度上能提高患者遵醫(yī)率[5]。

THA術是治療終末期髖關節(jié)疾病的有效方法，但該手術較為復雜，患者需長期制動，極易引發(fā)多種并發(fā)癥。魏時靖等[6]研究證實，預見性護理能有效預防肺葉切除患者術后不良事件發(fā)生，效果確切。本研究結果發(fā)現，與對照組比較，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，表明預見性護理能降低不良事件發(fā)生風險，與上述研究結論一致。分析認為，在護理工作中，護理風險雖無法完全避免，但預見性護理能通過提高護理人員的風險意識，將不良事件發(fā)生后的慌亂處理轉變?yōu)樘崆胺e極預防，主動辨別護理工作中的危險因素及薄弱環(huán)節(jié)，加強風險管控，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險；術前耐心向患者解釋正確體位管理等對術后康復的影響，有助于增強患者疾病認知，使其發(fā)揮主觀能動性，聽從醫(yī)護人員指導工作，可預防不必要的并發(fā)癥發(fā)生；此外術前給予患者床上大小便訓練、呼吸訓練等，可有效避免肺部感染、體位不當引起關節(jié)脫位等不良事件，指導患者早期功能康復訓練、肢體按摩等，有助于患者肢體血液循環(huán)，增強患者機體免疫力，減少壓瘡、DVT等并發(fā)癥發(fā)生；同時，針對患者心理狀態(tài)，予以冥想、聽音樂等方式，能轉移患者對疾病本身的關注，聯(lián)合冰敷等物理鎮(zhèn)痛法，可有效降低患者疼痛感，促進患者康復[7]。

朱倩蘭等[8]研究表明，骨折患者術后功能恢復與術后開始功能鍛煉時間具有密切關系，早期開展康復訓練有助于關節(jié)功能恢復。但老年患者自身體質較為特殊，護理難度較大，本研究采用預見性護理，重視個體之間的差異，針對性予以風險評估，找出影響個體的危險因素，從而有計劃地加強術后護理，使患者獲得更為優(yōu)質、安全的個性化護理服務，加強患者疾病認知與康復訓練認同感，有利于患者早期功能康復訓練順利開展，既能減少術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，又可培養(yǎng)護理人員超前護理意識，避免其工作盲從，提升護理質量，進而促進患者關節(jié)功能恢復，提高患者生活能力[9]。

綜上所述，預見性護理能確保老年THA術患者遵醫(yī)行為，預防并發(fā)癥發(fā)生，緩解術后疼痛，有助于患者恢復髖關節(jié)功能，提高其生活能力。